動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Atherosclerosis &Coronary atherosclerotic heart disease葛均波葛均波復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科上海市心血管病研究所上海市心血管病研究所l 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化l 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 l 不穩(wěn)定型心絞痛及非不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死l ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死內(nèi)內(nèi) 容容動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈管壁增厚變硬，動(dòng)脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。失去彈性和管腔縮小。 病變從內(nèi)膜開

2、始，先后有多種病變合病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在（脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，纖維并存在（脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的逐漸退化，的逐漸退化，繼發(fā)性病變（斑塊內(nèi)出血、破裂、血繼發(fā)性病變（斑塊內(nèi)出血、破裂、血栓形成）。栓形成）。 動(dòng)脈粥樣硬化l 多種細(xì)胞聚集：平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞（泡沫細(xì)胞）、多種細(xì)胞聚集：平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞（泡沫細(xì)胞）、T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞l 結(jié)締組織基質(zhì)增生：膠原、彈力纖維、蛋白多糖等；結(jié)締組織基質(zhì)增生：膠原、彈力纖維、蛋白多糖等；l 脂質(zhì)聚集：細(xì)胞內(nèi)外，膽固醇結(jié)晶脂質(zhì)聚集：細(xì)胞內(nèi)外，膽固醇結(jié)晶斑塊中脂質(zhì)及結(jié)締組織

3、含量決定斑塊的穩(wěn)定性斑塊中脂質(zhì)及結(jié)締組織含量決定斑塊的穩(wěn)定性小動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈中層硬化（鈣化）小動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈中層硬化（鈣化）動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因素（risk factors）年齡：多見于年齡：多見于40歲以上中老年人歲以上中老年人，致死性致死性MI中中4/5發(fā)生在發(fā)生在65歲以上歲以上性別：男：女性別：男：女2：1，血脂：血脂：血壓：高血壓患者冠心病事件發(fā)生率高血壓：高血壓患者冠心病事件發(fā)生率高3-4倍倍吸煙：吸煙：26倍，協(xié)同其他危險(xiǎn)因素的作用倍，協(xié)同其他危險(xiǎn)因素的作用升高升高：TC，TG，LDL-C，VLDL-C，Apo(B)，Lp(a)降低：降低：HDL-c，ApoA

4、HMG-CoA還原酶抑制劑（還原酶抑制劑（他汀類藥物他汀類藥物）能使各種心血）能使各種心血管意外降低管意外降低30%，MI危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低62%危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素糖尿病和糖耐量異常：糖尿病和糖耐量異常：男性相對危險(xiǎn)男性相對危險(xiǎn)1.9，女性，女性3.3，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生早、，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生早、病變彌漫。病變彌漫。 冠心病等危癥：成年冠心病等危癥：成年DM患者患者75-80%死亡原因?yàn)檠劳鲈驗(yàn)檠芗膊」芗膊?，包括冠心病、腦血管疾病以及周圍血管疾病，包括冠心病、腦血管疾病以及周圍血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化 7年期間致死性年期間致死性/非致死性心梗發(fā)生率（非致死性心梗發(fā)生率（East West S

5、tudy）Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.051015202530354045507 7年期間發(fā)生心梗事件數(shù)年期間發(fā)生心梗事件數(shù) 無心梗病史無心梗病史 心心 梗梗 無心梗病史無心梗病史 心心 梗梗 非糖尿病患者非糖尿病患者 糖尿病患者糖尿病患者 n=1373n=1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素 代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征）：）：腹型肥胖、高血壓、糖尿病腹型肥胖、高血壓、糖尿病和糖耐量減退、高甘油三酯血癥、和糖耐量減退、高甘油三酯血癥、HD

6、L-C降低降低。 家族史：直系親屬家族史：直系親屬各血管狹窄程度各血管狹窄程度 多普勒超聲：血流情況多普勒超聲：血流情況 放射性核素：放射性核素： 冠心病冠心病 超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖： 冠心病冠心病 心電圖及負(fù)荷試驗(yàn)：冠心病心電圖及負(fù)荷試驗(yàn)：冠心病 新技術(shù)：血管內(nèi)超聲，血管鏡新技術(shù)：血管內(nèi)超聲，血管鏡 CTA，MRA動(dòng)脈粥樣硬化：實(shí)驗(yàn)室檢查l 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，輔助檢查臨床表現(xiàn)，輔助檢查l 預(yù)后預(yù)后：根據(jù)部位，程度，血管狹窄發(fā)展速度，根據(jù)部位，程度，血管狹窄發(fā)展速度，受累器官受損情況而異。受累器官受損情況而異。動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化l一般防治：一般防治：病人！病人！體

7、育鍛煉，控制危險(xiǎn)因素（飲食，戒煙限酒，體重）體育鍛煉，控制危險(xiǎn)因素（飲食，戒煙限酒，體重）l藥物治療：藥物治療： 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管調(diào)整血脂：（氯貝丁酯，調(diào)整血脂：（氯貝丁酯，HMG-CoA還原酶抑制劑，其他）還原酶抑制劑，其他）抗血小板抗血小板溶血栓藥物溶血栓藥物l手術(shù)治療：手術(shù)治療：血運(yùn)重建（介入治療，旁路手術(shù)）血運(yùn)重建（介入治療，旁路手術(shù)）動(dòng)脈粥樣硬化：防治動(dòng)脈粥樣硬化：防治常用的調(diào)血脂藥物：常用的調(diào)血脂藥物：1.膽汁酸結(jié)合劑：消膽胺，消膽樹脂，膽汁酸結(jié)合劑：消膽胺，消膽樹脂，2.HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）：氟伐他汀，洛伐還原酶抑制劑（他汀類）：氟伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，辛伐

8、他汀，阿托伐他汀，西力伐他汀他汀，普伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，西力伐他汀，瑞蘇伐他?。?，瑞蘇伐他?。?肝損（轉(zhuǎn)氨酶升高），橫紋肌損傷（肌病，肌溶解）肝損（轉(zhuǎn)氨酶升高），橫紋肌損傷（肌病，肌溶解）3.煙酸煙酸4.膽固醇吸收抑制劑：依哲麥布膽固醇吸收抑制劑：依哲麥布5.丙丁酚丙丁酚6.纖維酸衍生物（貝特類）：吉非羅齊，安妥明纖維酸衍生物（貝特類）：吉非羅齊，安妥明動(dòng)脈粥樣硬化：防治動(dòng)脈粥樣硬化：防治藥物分類和藥名藥物分類和藥名作用機(jī)制作用機(jī)制 降脂效果降脂效果生化不良反應(yīng)生化不良反應(yīng)全身性不良反應(yīng)全身性不良反應(yīng)膽汁酸結(jié)合劑膽汁酸結(jié)合劑消膽胺消膽胺消膽樹脂消膽樹脂煙酸煙酸增加膽汁酸排出，降低增加

9、膽汁酸排出，降低LDL，輕度升高輕度升高HDL，TG可能增高可能增高減少脂溶性減少脂溶性Vit吸收吸收肝功能，升高肝功能，升高Ua，糖耐糖耐量減退量減退消化道不適，便秘消化道不適，便秘皮膚潮紅，胃腸道反應(yīng)皮膚潮紅，胃腸道反應(yīng)HMG-CoA還原酶抑制劑還原酶抑制劑（他汀類）：氟伐他?。ㄋ☆悾悍ニ　⒙宸ニ?、普伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、西力伐他、辛伐他汀、西力伐他汀、阿托伐他汀汀、阿托伐他汀,瑞舒伐瑞舒伐他汀）他?。p少減少Tc合成，提高合成，提高LDL受體活性，降低受體活性，降低LDL，升高升高HDL轉(zhuǎn)氨酶升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，CK升高（升高（CK-MM）輕度胃腸道反映，橫紋輕度

10、胃腸道反映，橫紋肌溶解肌溶解纖維酸衍生物纖維酸衍生物吉非羅齊、安妥明吉非羅齊、安妥明減少減少VLDL合成，降低合成，降低TG，增高增高HDL轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高膽石癥增加，皮疹，肌膽石癥增加，皮疹，肌炎炎丙丁酚丙丁酚增加增加LDL清除，清除，LDL降降低，低，HDL降低，抗氧化降低，抗氧化QT延長，嚴(yán)重室性心律延長，嚴(yán)重室性心律失常失常胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化A: aspirin, ACEIB: blood pressure control, -blocker, C: cigarette smoking, Cholesterol loweringD: diet, diabetesE:

11、exercise, education動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Coronary atherosclerotic heart disease冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定義：定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙化使血管狹窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），），簡稱冠心病，

12、簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。ㄒ喾Q缺血性心臟病（ischemic heart disease）。）。發(fā)病情況：近年來，隨著西方飲食方式的引進(jìn)，發(fā)病率急發(fā)病情況：近年來，隨著西方飲食方式的引進(jìn)，發(fā)病率急劇上升。劇上升。概概 述述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧冠心?。ü谛牟。–HD）缺血性心臟?。┤毖孕呐K病心肌供氧量和需氧量影響因素心肌供氧量和需氧量影響因素供氧量供氧量需氧量需氧量心率心率心肌收縮力心肌收縮力收縮期室壁張力收縮期室壁張力血液攜氧能力血液攜氧能力冠狀動(dòng)脈血流冠狀動(dòng)脈血流

13、血管阻力血管阻力血管外壓力血管外壓力自我調(diào)節(jié)自我調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)體液因子體液因子神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)舒張時(shí)限舒張時(shí)限壓力梯度壓力梯度內(nèi)皮調(diào)節(jié)內(nèi)皮調(diào)節(jié)CHDCHD發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈供氧和需氧的不平衡發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈供氧和需氧的不平衡分型分型（1）：1979年年WHO無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。o癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?心絞痛型心絞痛型：（穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型）：（穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型）心肌梗死型：冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所心肌梗死型：冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致致缺血性心肌?。ㄐ牧λソ吆托穆墒СＰ停喝毖孕募〔。ㄐ牧λソ吆托穆墒СＰ停?表現(xiàn)為心表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和

14、心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起肌纖維化引起猝死型冠心?。衡佬凸谛牟。?心臟驟停而猝然死亡心臟驟停而猝然死亡(sudden death)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分型分型（2）：慢性穩(wěn)定型冠心?。郝苑€(wěn)定型冠心病：穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛；心絞痛；X綜合征；綜合征；無癥狀性心肌缺血；無癥狀性心肌缺血；缺血性心肌病缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征：急性冠狀動(dòng)脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛；非非ST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；猝死猝死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥

15、樣硬化性心臟病l 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 l 不穩(wěn)定型心絞痛及非不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死l ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 定義：在冠狀動(dòng)脈定義：在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。特點(diǎn)特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨主要位于胸骨體體后部，后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，可放射至心前區(qū)和左上

16、肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。穩(wěn)定型心絞痛需氧量增加超過供氧量需氧量增加超過供氧量供氧量供氧量需氧量需氧量心率心率心肌收縮力心肌收縮力收縮期室壁張力收縮期室壁張力血液攜氧能力血液攜氧能力冠狀動(dòng)脈血流冠狀動(dòng)脈血流血管阻力血管阻力血管外壓力血管外壓力自我調(diào)節(jié)自我調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)體液因子體液因子神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)舒張時(shí)限舒張時(shí)限壓力梯度壓力梯度內(nèi)皮調(diào)節(jié)內(nèi)皮調(diào)節(jié)穩(wěn)定型心

17、絞痛穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄（其他：主動(dòng)脈瓣疾病，（其他：主動(dòng)脈瓣疾病，HOCM，MB）+心肌氧需求增加心肌氧需求增加 心肌缺氧心肌缺氧代謝產(chǎn)物蓄積，刺激代謝產(chǎn)物蓄積，刺激C1-5引起胸痛感覺引起胸痛感覺穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)病機(jī)制造影表現(xiàn)造影表現(xiàn)l 約約75%患者存在明顯的冠狀動(dòng)脈病變患者存在明顯的冠狀動(dòng)脈病變（狹窄（狹窄70%）l 大約大約5-10%患者不存在明顯的冠狀動(dòng)脈患者不存在明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄；心肌缺血可能與冠狀動(dòng)脈痙攣或狹窄；心肌缺血可能與冠狀動(dòng)脈痙攣或微循環(huán)障礙有關(guān)微循環(huán)障礙有關(guān)穩(wěn)定型心絞痛：病理癥狀：胸痛或心前區(qū)壓迫感癥狀：胸痛或心前區(qū)壓迫感部位：部

18、位：主要在胸骨體后；主要在胸骨體后；可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚；至橫貫前胸，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。小指，或至頸、咽或下頜部。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)l 性質(zhì)：性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但少有銳性痛，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但少有銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。偶伴瀕死的恐懼感覺。l 誘因：誘因：常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過度興奮

19、等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。l 持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3 35 5分鐘，很少超過半小時(shí)。分鐘，很少超過半小時(shí)。l 緩解方式：緩解方式：一般停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解；一般停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。舌下含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)體征體征l心率增快、血壓升高心率增快、血壓升高l表情焦慮表情焦慮l皮膚冷或出汗皮膚冷或出汗l有時(shí)出現(xiàn)第四或第

20、三心音奔馬律有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律l可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音：乳頭肌缺血以致功能失調(diào)乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致引起二尖瓣關(guān)閉不全所致穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查l靜息心電圖靜息心電圖（ECGECG）：）：約半數(shù)患者在正常范圍約半數(shù)患者在正常范圍；也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性STST段和段和T T波異波異常常；有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。心律失常。l心絞痛發(fā)作時(shí)心絞痛發(fā)作時(shí)E EC

21、GCG：STST段壓低（段壓低（0.1mV0.1mV），發(fā)作緩解后恢復(fù)），發(fā)作緩解后恢復(fù)；T T波倒置波倒置，平時(shí)平時(shí)T T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷⒉ǔ掷m(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；傩哉；保?。）。lECG負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn)：陽性標(biāo)準(zhǔn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低段水平型或下斜型壓低0.1mV（J點(diǎn)點(diǎn)后后6080ms）持續(xù)）持續(xù)2分鐘分鐘lECG連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測（Holter）：）：胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變改變；評價(jià)癥狀與評價(jià)癥狀與ECG變化之間的關(guān)系變化之間的關(guān)系穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查EC

22、GECG運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)靜息時(shí)靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后l 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖l 放射性核素檢查放射性核素檢查核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影正電子發(fā)射斷層心肌顯像正電子發(fā)射斷層心肌顯像穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛: :其他其他輔助檢查輔助檢查l 多層螺旋多層螺旋CTCT冠脈成像冠脈成像穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛: :其他其他輔助檢查輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛: :其他其他輔助檢查輔助檢查l 其他：包括血管內(nèi)超聲，冠脈多普勒血流檢測，冠脈壓力檢測其他：包括血管內(nèi)超聲，冠脈多普勒血流檢測，冠脈壓力檢測穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛: :其他

23、其他輔助檢查輔助檢查診斷診斷依據(jù)：依據(jù)：臨床表現(xiàn)：典臨床表現(xiàn)：典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)（性質(zhì)、部位、持（性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、放射、誘因、緩解方式）續(xù)時(shí)間、放射、誘因、緩解方式），結(jié)合年齡和冠心病，結(jié)合年齡和冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛輔助檢查：輔助檢查：發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)ECG，ECG負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn)，影像學(xué)（心，影像學(xué)（心超，核素，超，核素，冠脈冠脈CTA，冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛: :診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷：急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征其他疾病引起的心絞痛其他疾病引起的心絞痛：包

24、括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、全、風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病、X綜合征等綜合征等胸壁疾?。盒乇诩膊。豪唛g神經(jīng)痛和肋軟骨炎肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎，帶狀皰疹，帶狀皰疹呼吸系統(tǒng)疾?。悍巍⑿啬ず粑到y(tǒng)疾?。悍巍⑿啬は到y(tǒng)疾?。合到y(tǒng)疾病：反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病瘍、腸道疾病其他：其他：頸椎病等頸椎病等心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛: :診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷加拿大心血管病學(xué)會(huì)（加拿大心血

25、管病學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重度）心絞痛嚴(yán)重度分級：分級：I級：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快級：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛；II級：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、級：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限；以上或登樓一層以上受限；III級：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行級：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；

26、內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；IV級：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。級：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛: :分級分級l 休息、避免促發(fā)因素、控制危險(xiǎn)因素休息、避免促發(fā)因素、控制危險(xiǎn)因素l 藥物治療藥物治療： 預(yù)防心肌梗死預(yù)防心肌梗死和心源性猝死和心源性猝死 緩解癥狀、改善生活質(zhì)量緩解癥狀、改善生活質(zhì)量l 血管重建治療血管重建治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （PCI） 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （CABG）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：防治：防治抗心絞痛及抗缺血治療抗心絞痛及抗缺血治療穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療：藥物治療供氧量供氧量需氧量需

27、氧量a. 硝酸酯類硝酸酯類藥物藥物b. 受體阻滯劑受體阻滯劑c. 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑d. 改善代謝藥物改善代謝藥物a. 硝酸酯類硝酸酯類藥物：藥物： 減少心肌需氧和改善心肌灌注減少心肌需氧和改善心肌灌注 硝酸甘油硝酸甘油（三硝酸）：緩解發(fā)作（三硝酸）：緩解發(fā)作 二硝酸異山梨酯二硝酸異山梨酯：緩解和預(yù)防發(fā)作：緩解和預(yù)防發(fā)作 單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯：預(yù)防發(fā)作：預(yù)防發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療：藥物治療b. 受體阻滯劑受體阻滯劑抑制心臟抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，降低心肌耗氧量力、降低血壓，降低心肌耗氧量 絕

28、對禁忌：嚴(yán)重心動(dòng)過緩（高度房室傳導(dǎo)阻滯，絕對禁忌：嚴(yán)重心動(dòng)過緩（高度房室傳導(dǎo)阻滯，SSS），嚴(yán)重），嚴(yán)重心力衰竭心力衰竭 相對禁忌：哮喘，氣管痙攣性疾病，外周血管疾病相對禁忌：哮喘，氣管痙攣性疾病，外周血管疾病1選擇性制劑選擇性制劑：美托洛爾，比索洛爾，阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾，阿替洛爾，穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療：藥物治療c. 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；

29、降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)d. 改善心肌細(xì)胞代謝藥物改善心肌細(xì)胞代謝藥物：曲美他嗪曲美他嗪穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療：藥物治療預(yù)防心肌梗死及心源性死亡預(yù)防心肌梗死及心源性死亡a. 抗血小板抗血小板藥物藥物：阿司匹林阿司匹林，75-325mg/d ADP受體拮抗劑受體拮抗劑：噻氯吡啶和氯吡格雷噻氯吡啶和氯吡格雷；新一代新一代ADP受體拮抗劑受體拮抗劑（普拉格雷和替格瑞洛）普拉格雷和替格瑞洛）；磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑50-100mg bidb. 降脂藥物：降脂藥物：他汀類藥物他汀類藥物c. ACEI或或

30、ARB穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療：藥物治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：血運(yùn)重建：血運(yùn)重建急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征Acute Coronary Syndrome(ACS)靜息心絞痛靜息心絞痛無無ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛非非Q波心肌梗死波心肌梗死Q波心肌梗死波心肌梗死*血清心臟標(biāo)志物陽性；血清心臟標(biāo)志物陽性；#部分為變異型心絞痛部分為變異型心絞痛 *#非ST段抬高型急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛以及非ST段抬高型心肌梗死）慢性冠心病轉(zhuǎn)變成急性冠脈綜合征的可能機(jī)制

31、慢性冠心病轉(zhuǎn)變成急性冠脈綜合征的可能機(jī)制1.斑塊的破裂和糜爛（斑塊的破裂和糜爛（Plaque rupture and erosion）2.炎癥（炎癥（Inflammation）3.血栓形成（血栓形成（Thrombogenesis）4.血管收縮血管收縮 （Vasoconstruction）CK-MBCK-MB或肌鈣蛋白升高或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或不升高肌鈣蛋白升高或不升高Adapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies急性冠脈綜合征:病理生理心肌供氧量和需氧量影響因素心肌供氧量和需氧量影響因素供氧量供氧量需氧量需氧量心率心率心肌收縮

32、力心肌收縮力收縮期室壁張力收縮期室壁張力血液攜氧能力血液攜氧能力冠狀動(dòng)脈血流冠狀動(dòng)脈血流血管阻力血管阻力血管外壓力血管外壓力自我調(diào)節(jié)自我調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)體液因子體液因子神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)舒張時(shí)限舒張時(shí)限壓力梯度壓力梯度內(nèi)皮調(diào)節(jié)內(nèi)皮調(diào)節(jié)急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征: :病理生理學(xué)比較病理生理學(xué)比較 穩(wěn)定型心絞痛 UAP&NSTEAMI STEAMI血管造影顯示血栓0-1%75% 90%FPA/TAT增加0-5%60-80% 80-90%血小板激活0-5%70-80% 80-90%急性冠脈閉塞0-1%10-25% 90%死亡率1-2%3-8% 6-15%FPA：纖維蛋白肽ATAT

33、：凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物非非ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：ECG:ST 段壓低持續(xù)段壓低持續(xù) 12 hr心肌損傷的血清標(biāo)志物升高心肌損傷的血清標(biāo)志物升高: cTnT，cTnI，CK-MB急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征: :輔助檢查輔助檢查Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度分級分級：lClass I：初發(fā)的或惡化的嚴(yán)重心絞痛初發(fā)的或惡化的嚴(yán)重心絞痛2個(gè)月內(nèi)無靜息性心絞痛個(gè)月內(nèi)無靜息性心絞痛lClass II：有靜息痛，亞急性（有靜息痛，亞急性（48小時(shí)內(nèi)無靜息痛發(fā)生）小時(shí)內(nèi)無靜息痛發(fā)生）lClass III：靜息痛靜息痛, 急性急性 (48小時(shí)內(nèi)有靜

34、息痛發(fā)作）小時(shí)內(nèi)有靜息痛發(fā)作） 非ST段抬高型急性冠脈綜合征：分級Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床情況臨床情況分級分級：lClass A：繼發(fā)性：繼發(fā)性 UAP 有明確的心外因素增加心肌缺血的發(fā)生，如有明確的心外因素增加心肌缺血的發(fā)生，如貧血，低血壓，快速性心律失常貧血，低血壓，快速性心律失常lClass B：原發(fā)性：原發(fā)性UAPlClass C：心肌梗死后心肌梗死后UAP （心梗后（心梗后 2 周內(nèi)）周內(nèi)）非ST段抬高型急性冠脈綜合征：分級UAP按危險(xiǎn)性分層：按危險(xiǎn)性分層：低危：低危： 新發(fā)或惡化勞力型心絞痛，新發(fā)或惡化勞力型心絞痛，CCSIII或或IV級級持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)

35、間20minECG可見可見T波倒置波倒置0.2mV ，或病理性，或病理性Q波波高危：高危：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛伴一過性靜息心絞痛伴一過性ST段改變（段改變（0.05mV ）持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間20min新出現(xiàn)新出現(xiàn)CLBBB或持續(xù)性或持續(xù)性VT非非STST段抬高型急性冠脈綜合征段抬高型急性冠脈綜合征：危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性分層住院期間和出院住院期間和出院6個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評估個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評估年齡充血性心力衰竭史心肌梗死史靜息時(shí)心率收縮壓血清肌酐ST段偏移心肌壞死標(biāo)志物升高非非STST段抬高型急性冠脈綜合征段抬高型急性冠脈綜合征：危險(xiǎn)性分層：危險(xiǎn)性分層：GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型風(fēng)險(xiǎn)模型1.

36、 一般處理：休息，吸氧，一般處理：休息，吸氧，CCU2. 藥物治療藥物治療a. 抗心肌缺血藥物：靜脈應(yīng)用，口服抗心肌缺血藥物：靜脈應(yīng)用，口服硝酸酯類硝酸酯類 -blocker：適合于所有無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛適合于所有無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛calcium antagnoist：變異型心絞痛首選：變異型心絞痛首選非ST段抬高型急性冠脈綜合征：治療2. 藥物治療藥物治療 b. 抗栓治療抗栓治療 （1）抗血小板藥物）抗血小板藥物阿司匹林：早期阿司匹林：早期300mg負(fù)荷劑量嚼服負(fù)荷劑量嚼服 ADP受體拮抗劑：氯吡格雷受體拮抗劑：氯吡格雷300mg-600mg 負(fù)荷劑量，以后負(fù)荷劑量，以后75 m

37、g/dGP IIb/IIIa 受體阻斷劑：用于計(jì)劃行受體阻斷劑：用于計(jì)劃行PCI術(shù)的病人術(shù)的病人（2） 抗凝治療抗凝治療肝素（肝素（Heparin）低分子肝素低分子肝素(LMWH)直接抗凝血酶直接抗凝血酶: hirudin, 比伐盧定比伐盧定Xa因子拮抗劑：璜達(dá)肝葵鈉因子拮抗劑：璜達(dá)肝葵鈉非ST段抬高型急性冠脈綜合征：治療抗栓治療的靶點(diǎn)組織因子組織因子血漿凝血瀑布血漿凝血瀑布凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受體的構(gòu)象激活受體的構(gòu)象激活膠膠 原原血栓素血栓素A2A2ADPADPATATATAT阿司匹林阿司匹林

38、氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑比伐盧定比伐盧定HirudinHirudinDabigatranDabigatranXaXa因子因子磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉低分子肝素低分子肝素肝素肝素直接直接 Xa Xa抑制劑抑制劑抗凝治療抗凝治療抗血小板治療抗血小板治療2. 藥物治療藥物治療 c. 降脂治療：他汀類藥物（穩(wěn)定內(nèi)皮、抗炎，降脂治療：他汀類藥物（穩(wěn)定內(nèi)皮、抗炎，調(diào)脂），早期應(yīng)用，調(diào)脂），早期應(yīng)用， 目標(biāo)：目標(biāo)：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL) d. ACEI：預(yù)防心室重構(gòu)，保護(hù)心功能，：預(yù)防心室重構(gòu)，保護(hù)心

39、功能， 非ST段抬高型急性冠脈綜合征：治療3. 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建l PCI早期介入治療策略：緊急（早期介入治療策略：緊急（2小時(shí)），早期小時(shí)），早期48-72小小時(shí)，適用于高危病人；時(shí)，適用于高危病人；早期保守策略：藥物治療，有缺血事件發(fā)生者進(jìn)行早期保守策略：藥物治療，有缺血事件發(fā)生者進(jìn)行介入治療介入治療 l CABG非ST段抬高型急性冠脈綜合征:治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治流程2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）非）非ST段抬高型段抬高型急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征指南處理流程指南處理流程STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ST-elevated

40、myocardial infarction心肌梗死心肌梗死心肌的缺血性壞死心肌的缺血性壞死在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少和中斷，使相應(yīng)的心在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少和中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：胸痛：持久的胸骨后劇烈疼痛；胸痛：持久的胸骨后劇烈疼痛；血清心肌壞死標(biāo)志物增高；血清心肌壞死標(biāo)志物增高；ECG進(jìn)行性改變；進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：定義定義一

41、、發(fā)病率：美國，一、發(fā)病率：美國，35-84歲男性歲男性7.1%，女性，女性2.2%，大約，大約20秒發(fā)生秒發(fā)生1例例二、死亡率：近二、死亡率：近10年下降年下降30%，但仍有，但仍有1/3死亡，死亡，50%的死的死亡發(fā)生在發(fā)病后亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)，原因?yàn)樾穆墒С＃酁樾氖翌潉?dòng)。內(nèi)，原因?yàn)樾穆墒С?，多為心室顫?dòng)。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：流行病學(xué)流行病學(xué)心梗死亡率降低的原因：心梗死亡率降低的原因：1.60年代中期起的年代中期起的CCU：床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，心力衰竭和心源性休床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，心力衰竭和心源性休克的處理克的處理2.再灌注治療：冠脈

42、內(nèi)溶栓再灌注治療：冠脈內(nèi)溶栓 靜脈內(nèi)溶栓；短期死亡率：無再灌注靜脈內(nèi)溶栓；短期死亡率：無再灌注vs.再灌注再灌注=13%vs.6.5%3.現(xiàn)代再灌注時(shí)代：阿司匹林現(xiàn)代再灌注時(shí)代：阿司匹林+PCI4.藥物治療的進(jìn)展：藥物治療的進(jìn)展：-受體阻滯劑的應(yīng)用、抗血栓治療系列方案、硝受體阻滯劑的應(yīng)用、抗血栓治療系列方案、硝酸酯制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（酸酯制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）概念的變遷：概念的變遷：透壁，非透壁（心內(nèi)膜下），透壁，非透壁（心內(nèi)膜下），Q波波MI，無無Q波波MISTEMI，non STEMI透壁透壁MI

43、 = Q波波MI非透壁非透壁 = 無無Q波波MISTST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：1.不穩(wěn)定性粥樣斑塊潰破，斑塊內(nèi)出血和管腔內(nèi)血栓形成、不穩(wěn)定性粥樣斑塊潰破，斑塊內(nèi)出血和管腔內(nèi)血栓形成、和和/或血管持續(xù)性痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞?；蜓艹掷m(xù)性痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。2.少數(shù)病因：冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣、冠狀少數(shù)病因：冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣、冠狀動(dòng)脈口堵塞。動(dòng)脈口堵塞。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：促使斑

44、塊破裂出血及血栓形成的誘因：1. 交感活性增加（交感活性增加（6am-12am），兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量），兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足猛增，冠脈供血明顯不足2. 飽餐后，血脂升高，血粘度升高飽餐后，血脂升高，血粘度升高3. 重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)或血壓驟升，致左室負(fù)荷明顯加重重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)或血壓驟升，致左室負(fù)荷明顯加重4. 休克、脫水、出血休克、脫水、出血 、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 ，致心排量驟降，冠，致心排量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減狀動(dòng)脈灌流量銳減STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）1.冠

45、狀動(dòng)脈病變：發(fā)生梗死前狹窄程度往往冠狀動(dòng)脈病變：發(fā)生梗死前狹窄程度往往心肌壞死心肌壞死心肌凝固性壞死（間質(zhì)心肌凝固性壞死（間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤）充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤）肌溶灶肌溶灶肉芽組織形成肉芽組織形成壞死組織壞死組織12周后開始吸收并逐漸纖維化周后開始吸收并逐漸纖維化68周瘢痕愈周瘢痕愈合（合（OMI）。）。20-30min1-2hr病理機(jī)制STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：病理病理心室重構(gòu)心室重構(gòu) （Ventricular remodeling）：）：概念：概念：MI后，包括梗死和非梗死節(jié)段的左室大小、形態(tài)和厚度發(fā)生后，包括梗死和非梗死節(jié)段

46、的左室大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱為心室重構(gòu)，重構(gòu)過程反過來影響心室功能和預(yù)改變，這些改變總稱為心室重構(gòu)，重構(gòu)過程反過來影響心室功能和預(yù)后。是左室擴(kuò)張和殘余的非梗死心肌肥厚的綜合結(jié)果后。是左室擴(kuò)張和殘余的非梗死心肌肥厚的綜合結(jié)果左室擴(kuò)張的影響因素：梗死范圍、心室負(fù)荷狀態(tài)和梗死相關(guān)動(dòng)脈的左室擴(kuò)張的影響因素：梗死范圍、心室負(fù)荷狀態(tài)和梗死相關(guān)動(dòng)脈的通暢程度通暢程度梗死擴(kuò)展：心尖部容易發(fā)生，病死率增加梗死擴(kuò)展：心尖部容易發(fā)生，病死率增加心室擴(kuò)大：壓力容積曲線右移，一定的舒張壓下左室容積更大；心心室擴(kuò)大：壓力容積曲線右移，一定的舒張壓下左室容積更大；心肌除極不一致，易患致命性心律失常肌除極不一

47、致，易患致命性心律失常治療效應(yīng)：急性再灌注、減少心肌壞死程度，治療效應(yīng)：急性再灌注、減少心肌壞死程度，ACEI；影響疤痕形成；影響疤痕形成的藥物（糖皮質(zhì)激素、非甾體類消炎藥）的藥物（糖皮質(zhì)激素、非甾體類消炎藥）STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：病理病理病理生理病理生理左室舒張和收縮功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)變化左室舒張和收縮功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)變化依次發(fā)生四種異常收縮：依次發(fā)生四種異常收縮：1.運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)；運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)；2.收縮減弱；收縮減弱；3.無收縮；無收縮；4.反常收縮，即矛盾運(yùn)動(dòng)。反常收縮，即矛盾運(yùn)動(dòng)。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STE

48、MISTEMI）：）：病理生理病理生理病理生理病理生理心肌梗死引起的心力衰竭稱泵衰竭心肌梗死引起的心力衰竭稱泵衰竭AMI病人按病人按Killip法進(jìn)行心功能分級，可分為四級：法進(jìn)行心功能分級，可分為四級：I級：尚無明顯心力衰竭，肺部無濕性啰音和第三心音級：尚無明顯心力衰竭，肺部無濕性啰音和第三心音；II級：輕度左心衰竭，肺部有啰音，不到肺野級：輕度左心衰竭，肺部有啰音，不到肺野50%，有或無第三心音；，有或無第三心音；III級：急性肺水腫，每側(cè)肺野布滿啰音（干、濕）；級：急性肺水腫，每側(cè)肺野布滿啰音（干、濕）；IV級：心源性休克。級：心源性休克。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST

49、EMISTEMI）：）：病理生理病理生理臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：誘因：誘因： 劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張：心肌耗氧量增加，觸發(fā)斑塊破裂劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張：心肌耗氧量增加，觸發(fā)斑塊破裂 急性失血的外科手術(shù)，出血性或感染性休克急性失血的外科手術(shù)，出血性或感染性休克 發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸道感染、低氧血癥、低血糖等發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸道感染、低氧血癥、低血糖等 創(chuàng)傷：心肌挫傷或出血，或損傷冠脈創(chuàng)傷：心肌挫傷或出血，或損傷冠脈 腦血管意外腦血管意外惡化型心絞痛、靜息型心絞痛惡化型心絞痛、靜息型心絞痛冠脈痙攣：變異性心絞痛冠脈痙攣：變異性心絞痛 晝夜周期性：高峰時(shí)間：上午晝夜周期性：高峰時(shí)間：上午6-12點(diǎn)點(diǎn)STST

50、段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)）臨床表現(xiàn)（取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)）1.先兆：乏力、胸部不適、煩躁、心絞痛等，多見初發(fā)型和惡化型心先兆：乏力、胸部不適、煩躁、心絞痛等，多見初發(fā)型和惡化型心絞痛絞痛 2.癥狀：癥狀：（1）疼痛：誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長，藥物效果差，常伴）疼痛：誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感。出汗、恐懼和瀕死感。少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無胸痛。少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無胸痛。警惕上腹部痛警惕上腹部痛STST段抬高型心肌梗死（段抬高型

51、心肌梗死（STEMISTEMI）：）：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.癥狀：癥狀：（2）全身癥狀：發(fā)熱、）全身癥狀：發(fā)熱、HR增加、增加、WBC增加，增加，ESR增快增快（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆（4）心律失常：室早、傳導(dǎo)阻滯，房性心律失常多見于心衰者）心律失常：室早、傳導(dǎo)阻滯，房性心律失常多見于心衰者（5）低血壓和休克：疼痛緩解但）低血壓和休克：疼痛緩解但SBP80mmHg，右室梗死右室梗死（6）心力衰竭：主要為急性左心衰，可發(fā)展為右心衰，右室梗死者可）心力衰竭：主要為急性左心衰，可發(fā)展為右心衰，右室梗死者可一開始即右心衰，伴低血壓。

52、一開始即右心衰，伴低血壓。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)泵衰竭：泵衰竭：Killip分級分級級級 尚無明顯心力衰竭；尚無明顯心力衰竭；級級 有左心衰竭，肺部啰音有左心衰竭，肺部啰音50肺野；肺野；級級 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；級級 有心原性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。有心原性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢測分級（有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢測分級（Forrester分級）：分級）：I類類 無肺淤血和周圍灌注不足；肺毛細(xì)血管壓力（無肺淤血和周圍灌注不足；肺毛細(xì)血

53、管壓力（PCWP）和心排血指數(shù)（）和心排血指數(shù)（CI）正常）正常II類類 單有肺淤血；單有肺淤血；PCWP增高（增高（18mmHg），），CI正常（正常（2.2L/（minm2）III類類 單有周圍灌注不足；單有周圍灌注不足；PCWP正常（正常（18mmHg），），CI降低（降低（2.2L/（minm2）,主要與血容量不足或心動(dòng)過緩有關(guān)。主要與血容量不足或心動(dòng)過緩有關(guān)。IV類類 合并有肺淤血和周圍灌注不足；合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高（增高（18mmHg），），CI降低（降低（2.2L/（minm2）。）。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：心功

54、能分級心功能分級臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.體征：體征：（1）心臟體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包）心臟體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包摩擦音，血壓降低摩擦音，血壓降低（2）其他）其他STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. 心電圖：心電圖： 特征性改變：特征性改變： ST段弓背向上抬高、病理性段弓背向上抬高、病理性Q波、波、T波對稱波對稱性倒置性倒置 動(dòng)態(tài)性改變：超急期；急性期；亞急性期動(dòng)態(tài)性改變：超急期；急性期；亞急性期 ；慢性期；慢性期 定位：定位：STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTE

55、MI）：）：輔助檢查輔助檢查急性前壁心肌梗死STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：輔助檢查輔助檢查急性下壁急性下壁心肌梗死心肌梗死STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：輔助檢查輔助檢查急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：輔助檢查輔助檢查犯罪血管定位于左前降支（LAD）STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：輔助檢查輔助檢查犯罪血管定位于左回旋支（LCX）STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：輔助

56、檢查輔助檢查犯罪血管定位于右冠狀動(dòng)脈（RCA）STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.放射性核素：放射性核素：急性期急性期“熱點(diǎn)熱點(diǎn)”掃描，慢性期掃描，慢性期“冷點(diǎn)掃描冷點(diǎn)掃描”3.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：室壁收縮活動(dòng)，心功能，并發(fā)癥室壁收縮活動(dòng)，心功能，并發(fā)癥4.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化，血清心肌壞死標(biāo)志物檢查血常規(guī)、生化，血清心肌壞死標(biāo)志物檢查STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：輔助檢查輔助檢查標(biāo)志物標(biāo)志物開始升高時(shí)間范圍（開始升高時(shí)間范圍（h）達(dá)到峰值平均時(shí)

57、間達(dá)到峰值平均時(shí)間（非溶栓病例）（非溶栓病例）恢復(fù)至正常范恢復(fù)至正常范圍所需時(shí)間圍所需時(shí)間肌紅蛋白肌紅蛋白1-46-7h2448h肌鈣蛋白肌鈣蛋白I3-1224h7-10d肌鈣蛋白肌鈣蛋白T3-1212h-2d10-14dCK-MB3-1224h3-4dCK-MM1-612h38hLDH1024-48h10-14d心肌壞死標(biāo)志物的改變心肌壞死標(biāo)志物的改變STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：輔助檢查輔助檢查診斷：診斷：1.心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀2.ECG變化：變化：ST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)LBBB，病理性，病理性Q波波3.心肌壞死標(biāo)志物升高心肌壞死標(biāo)志物

58、升高4.心肌壞死影像學(xué)證據(jù)（心超、心肌壞死影像學(xué)證據(jù)（心超、MRI）STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷1. 心絞痛：胸痛的不同，并發(fā)癥心絞痛：胸痛的不同，并發(fā)癥(心功能，心包心功能，心包)，全身癥狀，心肌標(biāo)志，全身癥狀，心肌標(biāo)志物改變，物改變，ECG特征性及動(dòng)態(tài)性改變特征性及動(dòng)態(tài)性改變2. 急性心包炎：胸痛性質(zhì)，胸痛與發(fā)熱的時(shí)間關(guān)系，急性心包炎：胸痛性質(zhì)，胸痛與發(fā)熱的時(shí)間關(guān)系，ECG改變改變3. 急性肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難和休克，右心負(fù)荷增加，急性肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難和休克，右心負(fù)荷增加，E

59、CG：SIQIII4. 急腹癥：急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等急腹癥：急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等5. 主動(dòng)脈夾層分離：胸痛撕裂樣，劇烈，向腰背部放射，可出現(xiàn)主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層分離：胸痛撕裂樣，劇烈，向腰背部放射，可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，瓣關(guān)閉不全，CT、UCG、MRI、胸片胸片STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷1. 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，肺水腫乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，肺水腫2. 心臟破裂：常在心臟破裂：常在1周內(nèi)出現(xiàn)，多為游離壁破裂，心包填塞，猝死，周內(nèi)出現(xiàn)，多為游離壁破裂，心包填

60、塞，猝死，室間隔穿孔者可引起心力衰竭和休克室間隔穿孔者可引起心力衰竭和休克3. 栓塞：左室附壁血栓脫落引起動(dòng)脈栓塞，下肢靜脈血栓形成引起肺栓塞：左室附壁血栓脫落引起動(dòng)脈栓塞，下肢靜脈血栓形成引起肺栓塞。栓塞。4. 心室壁瘤：主要見于前壁心梗后，心室壁瘤：主要見于前壁心梗后，ST段持續(xù)抬高，可引起附壁血段持續(xù)抬高，可引起附壁血栓，心力衰竭，心律失常栓，心力衰竭，心律失常5. 心肌梗死后綜合征：發(fā)熱，胸痛，反復(fù)發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死后綜合征：發(fā)熱，胸痛，反復(fù)發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎并發(fā)癥并發(fā)癥STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：并發(fā)癥并發(fā)癥一、監(jiān)護(hù)和一般治療一、監(jiān)護(hù)和