兒童食物敏新進展

1、食物過敏診治新進展食物過敏診治新進展田軍田軍案例回顧：案例回顧： 倪倪*，女，女，2月齡，本院化驗室同事女兒。月齡，本院化驗室同事女兒。 體重體重 4 kg，身長，身長52cm 主訴：因主訴：因“反復粘液血便反復粘液血便1 個月個月”就診就診 現(xiàn)病史：母乳喂養(yǎng)。多次就診，診斷現(xiàn)病史：母乳喂養(yǎng)。多次就診，診斷“腹瀉病，腹瀉病，給予給予“抗生素抗生素”、“思密達思密達”，“微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑”治療，時夾雜血絲、粘液，大便平均治療，時夾雜血絲、粘液，大便平均5-9次次/天。天。最后一次就診，拉出大量血液。最后一次就診，拉出大量血液。體格檢查：體格檢查：生命體征正常，營養(yǎng)良好生命體征正常，營養(yǎng)良好四

2、肢伸側可見輕度濕疹四肢伸側可見輕度濕疹腹部平軟腹部平軟頭顱、四肢、脊柱無畸形頭顱、四肢、脊柱無畸形肛門未見肛裂肛門未見肛裂實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：wbc 11.4109/l，hb 90g/l，eo 4.21012/l（0.05-0.51012/l）eo 比率比率15%（0.5-5%）大便：大便： 紅細胞紅細胞5-10/hp，輪狀病毒（，輪狀病毒（-）糞便細菌培養(yǎng)：未分離出致病菌糞便細菌培養(yǎng)：未分離出致病菌凝血常規(guī)正常凝血常規(guī)正常治療：治療：游離氨基酸配方粉游離氨基酸配方粉診斷：診斷：結腸直腸炎結腸直腸炎提問：提問：如何診斷？如何診斷？ 母乳喂養(yǎng)為什么出現(xiàn)過敏？母乳喂養(yǎng)為什么出現(xiàn)

3、過敏？ 為什么選用氨基酸配方？為什么選用氨基酸配方？ 深度水解奶粉可不可行？深度水解奶粉可不可行？ 低敏奶粉具體療程？低敏奶粉具體療程？ 為什么需要積極治療？為什么需要積極治療？ 過敏性疾病研究的發(fā)展史過敏性疾病研究的發(fā)展史1819年年 john bostock首先描述了枯草熱首先描述了枯草熱1873年年 charles blokley認識到花粉是枯草熱的致認識到花粉是枯草熱的致 病因子病因子1921年年 prausnitz和和kustner發(fā)現(xiàn)在過敏性疾病患發(fā)現(xiàn)在過敏性疾病患 者血清中存在著一種可轉移至正常人組織者血清中存在著一種可轉移至正常人組織 使之過敏的致敏因子使之過敏的致敏因子196

4、7年年 johansson和和ishizaka證實了此種致敏因證實了此種致敏因 子是子是ige，從而為提出肥大細胞，從而為提出肥大細胞-ige軸的軸的i型型 變態(tài)反應是此病的發(fā)病機理奠定了基礎變態(tài)反應是此病的發(fā)病機理奠定了基礎食物過敏定義食物過敏定義 食物過敏為暴露于某種特定食物食物過敏為暴露于某種特定食物可重復出可重復出現(xiàn)現(xiàn)的由特異性的由特異性免疫反應免疫反應引起的引起的不良反應。不良反應。 food allergy is an adverse health effect arising from a specific immune response that occurs reproduc

5、ibly on exposure to a given foodguidelines of the niaid in the us,2011食物不耐受食物不耐受（foodintolerancefoodintolerance，fifi） 非免疫介導非免疫介導的食物不良反應，包括機體本的食物不良反應，包括機體本身代謝異常（如乳糖缺乏）或是機體對某身代謝異常（如乳糖缺乏）或是機體對某些食物內含的藥物成分的易感性增高等。些食物內含的藥物成分的易感性增高等。全球食物過敏概況全球食物過敏概況 臨床表現(xiàn)：輕微的腹部不適或者危及生命的過敏性休克臨床表現(xiàn)：輕微的腹部不適或者危及生命的過敏性休克患病率：成年人5%

6、, 兒童8%發(fā)病率：逐年上升1997-2007主要食物過敏原及特性主要食物過敏原及特性7種最常見的過敏種最常見的過敏*(95%) 牛奶牛奶 雞蛋雞蛋 大豆大豆 花生花生 堅果堅果 魚魚 小麥小麥*sampson ha: update on food allergy. j allergy clin immunol2004; 113:805-819hill dj, hosking cs, heine rg: clinical spectrum of food allergy in children in australia and south_east asia: identification a

7、nd targetsof treatment. ann med 1999;31:272-281其他其他 牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原 大多數(shù)普通配方由牛乳改進而來大多數(shù)普通配方由牛乳改進而來 食物過敏原的類型食物過敏原的類型i 型食物過敏原型食物過敏原牛奶牛奶 酪蛋白酪蛋白 (a, b, k)、a-乳清蛋白、乳清蛋白、b-乳球蛋白、乳球蛋白、白蛋白白蛋白特點：特點：1.是主要致敏劑是主要致敏劑2.分子量為分子量為10-70kd的水溶性糖的水溶性糖蛋白蛋白3.對高溫、酸和蛋對高溫、酸和蛋白酶穩(wěn)定白酶穩(wěn)定4.通過胃腸道發(fā)揮通過胃腸道發(fā)揮致敏作用致敏作用雞蛋雞蛋 卵類

8、粘蛋白、卵清蛋白、卵轉鐵蛋白卵類粘蛋白、卵清蛋白、卵轉鐵蛋白花生花生 vicillin, 藍豆蛋白、大豆球蛋白藍豆蛋白、大豆球蛋白大豆大豆大豆球蛋白、肌動蛋白、胰蛋白酶抑制劑大豆球蛋白、肌動蛋白、胰蛋白酶抑制劑蝦蝦 原肌球蛋白原肌球蛋白魚魚 小清蛋白小清蛋白水果蔬菜水果蔬菜 脂轉運蛋白脂轉運蛋白 型食物過敏原型食物過敏原病原體相關蛋白病原體相關蛋白2 (葡聚糖葡聚糖酶）酶）乳膠、牛油果、香蕉、乳膠、牛油果、香蕉、栗子、無花果栗子、無花果特點：特點：1.與植物源性蛋白存在與植物源性蛋白存在交叉反應交叉反應2.表現(xiàn)為口腔變態(tài)反應表現(xiàn)為口腔變態(tài)反應綜合征或者乳膠、水果綜合征或者乳膠、水果交叉過敏綜合

9、征交叉過敏綜合征3.對高溫不穩(wěn)定并且很對高溫不穩(wěn)定并且很難分離難分離病原體相關蛋白病原體相關蛋白3 (幾丁質幾丁質酶酶)乳膠、牛油果乳膠、牛油果病原體相關蛋白病原體相關蛋白5 (索嗎甜索嗎甜樣物質樣物質)櫻桃、蘋果、獼猴桃櫻桃、蘋果、獼猴桃食物過敏原的交叉反應及概率食物過敏原的交叉反應及概率75%50%花生花生常見的食物過敏常見的食物過敏1.ige1.ige介導的介導的i i型食物過敏反應型食物過敏反應2.2.較為常見，伴隨終身，并可較為常見，伴隨終身，并可引起嚴重的過敏反應引起嚴重的過敏反應3.3.主要表現(xiàn)為胃腸道和呼吸系主要表現(xiàn)為胃腸道和呼吸系統(tǒng)的損害統(tǒng)的損害4.4.與遺傳、免疫和環(huán)境等多

10、種與遺傳、免疫和環(huán)境等多種因素有關因素有關5.5.致敏源為分子量為致敏源為分子量為10-70kd10-70kd的的蛋白質或糖蛋白蛋白質或糖蛋白6.6.主要存在主要存在7 7種致敏源種致敏源(ara h1-(ara h1-ara h7)ara h7)guandalini s, newland c. curr gastroenterol rep. 2011 oct;13(5):426-34.食物過敏反應分類食物過敏反應分類食物過敏的類型食物過敏的類型ige介導和非介導和非ige介導的食物過敏的特征介導的食物過敏的特征嬰幼兒食物過敏的原因嬰幼兒食物過敏的原因環(huán)境環(huán)境由于衛(wèi)生條件的過度改善，使早期感染

11、機會減少由于衛(wèi)生條件的過度改善，使早期感染機會減少過敏風險與遺傳因素過敏風險與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風險與特應性遺傳史的關系嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風險與特應性遺傳史的關系（croner1992）* 低過敏風險組發(fā)生過敏的兒童人數(shù)與中度風險組和高風險低過敏風險組發(fā)生過敏的兒童人數(shù)與中度風險組和高風險 組的人數(shù)總和相等組的人數(shù)總和相等免疫和暴露免疫和暴露經典經典型速發(fā)型變態(tài)反應機制（型速發(fā)型變態(tài)反應機制（ige-肥大細胞軸學說）肥大細胞軸學說）ige誘導過敏的簡化機理，致敏階段與發(fā)敏階段（誘導過敏的簡化機理，致敏階段與發(fā)敏階段（apc=抗原提呈細胞，抗原提呈細胞，th2=t輔助細胞輔助細胞-2

12、淋巴淋巴b=b淋巴細胞；淋巴細胞；tcr=t細胞抗原受體；細胞抗原受體；il-4=白細胞介素白細胞介素-4；ige=免疫球蛋白免疫球蛋白e）食物過敏的免疫應答食物過敏的免疫應答 treg細胞在過敏原特異性免疫反應中的調節(jié)作用細胞在過敏原特異性免疫反應中的調節(jié)作用參考文獻：t regulatory cells in allergy: novel concepts in the pathogenesis, preventionand treatment of allergic diseases 出現(xiàn)特應癥的嬰兒出現(xiàn)特應癥的嬰兒出生后1個月內，雙歧桿菌的定植率低 (72% vs 健康嬰兒96%)出生

13、后1年內，雙歧桿菌的定植率更低 (17-39% vs 健康嬰兒42-69%)過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同bjrkstn et al 2001食物過敏診斷食物過敏診斷1、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、皮膚點刺試驗、皮膚點刺試驗3、血清過敏原特異性、血清過敏原特異性ige檢測檢測4、口服激發(fā)試驗：診斷食物過敏的金標準、口服激發(fā)試驗：診斷食物過敏的金標準過敏性疾病癥狀過敏性疾病癥狀牛奶蛋白過敏癥（牛奶蛋白過敏癥（cmpacmpa）預防與治療）預防與治療什么是牛奶蛋白過敏癥什么是牛奶蛋白過敏癥?機體對一種或幾種牛奶蛋白質發(fā)生的免疫學反應。在臨床上，其異常表現(xiàn)多重復出現(xiàn)，并

14、且其發(fā)病涉及到一種或多種免疫學機制。fig. 1. prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in odense, denmark. cmp, cows milk protein; cmpa/i,cows milk protein allergy/intolerance. some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk proteinallergy/intolerance (cmpa/i) during the first year of life. based on

15、 controlled milk eliminations and challengeprocedure the diagnosis of cmpa/iwas confirmed in 39/117, resulting ina 1-year incidence of cmpa/i of 2.2% with95% confidence interval of 1.52.9%. nine of 39 infants with cmpa/i were confirmed to react against cows milkproteininhuman milk,corresponding to0.

16、5%ofthebirthcohort(95%confidenceinterval of0.20.9%)嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率venter c, et al.pediatr clin north am. 2011 apr;58(2):327-49.陳靜陳靜, 等等. 三城市三城市2歲以下兒童食物過敏現(xiàn)狀調查歲以下兒童食物過敏現(xiàn)狀調查. 中華兒科雜志中華兒科雜志, 2012, 50: 5-9.牛奶蛋白過敏對嬰幼兒的影響牛奶蛋白過敏對嬰幼兒的影響 生長發(fā)育遲緩生長發(fā)育遲緩isolauri e, et al. the journal of pediatrics. 1998;132

17、:1004-1009.食物過敏的自然進程食物過敏的自然進程在有牛奶蛋白過敏史的兒童中，患哮喘，過在有牛奶蛋白過敏史的兒童中，患哮喘，過敏性鼻炎和濕疹比一般人群更常見敏性鼻炎和濕疹比一般人群更常見wood ra. pediatrics 2003;111(supplement):1631-7.過敏歷程（過敏歷程（allergy march)n 惡性循環(huán)惡性循環(huán)食物過敏螨蟲花粉過敏濕疹消化道過敏癥喘息鼻炎、過敏性哮喘、 慢性特應性皮炎（濕疹）一種過敏原多種過敏原累及一個組織/器官累及多個組織/器官牛奶蛋白過敏的嬰兒牛奶蛋白過敏的嬰兒10歲時的過敏狀況歲時的過敏狀況host a, et al. cli

18、nical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. pediatr allergy immunol, 2002, 13(suppl. 15): 2328生命早期阻斷過敏歷程對過敏預防有十分重要意義！生命早期阻斷過敏歷程對過敏預防有十分重要意義！ 牛奶蛋白過敏沒有特定的癥狀牛奶蛋白過敏沒有特定的癥狀 ! 90%出現(xiàn)對牛奶蛋白過敏反應的嬰兒都小出現(xiàn)對牛奶蛋白過敏反應的嬰兒都小于于3月齡，或在接觸牛奶蛋白之后月齡，或在接觸牛奶蛋白之后2個月內個月內出現(xiàn)過敏。出現(xiàn)過敏。 一歲以

19、后，牛奶蛋白過敏癥少有出現(xiàn)。一歲以后，牛奶蛋白過敏癥少有出現(xiàn)。最常為最常為ige識別識別: 酪蛋酪蛋 白和白和-乳球蛋白乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛所有牛乳蛋白都是潛 在的過敏原在的過敏原 75% 牛乳蛋白過敏的牛乳蛋白過敏的 患者對幾種蛋白都致敏患者對幾種蛋白都致敏wal, ann.allergy asthma immunol, 2002牛乳蛋白過敏原牛乳蛋白過敏原 -乳清蛋白和乳清蛋白和-酪蛋白酪蛋白- 致敏性低致敏性低 -酪蛋白和酪蛋白和-乳球蛋白乳球蛋白- 致敏性高致敏性高正常飲食的媽媽純母乳喂養(yǎng)嬰兒是防治的“金標準”或最佳“參照標準”母乳喂養(yǎng)會發(fā)生牛奶蛋白過敏嗎？母乳喂養(yǎng)會發(fā)生牛奶蛋白

20、過敏嗎？首選母乳首選母乳母乳的低敏性母乳的低敏性 來源于母乳的蛋白質為同種蛋白質，嬰兒免疫系統(tǒng)不易被致敏。母乳中細胞因子的作用母乳中細胞因子的作用 tgf-誘導免疫耐受，降低過敏的發(fā)生母乳含有的正常菌群母乳含有的正常菌群 對于腸道和免疫發(fā)育起促進作用但：母乳中含外源性蛋白質片段但：母乳中含外源性蛋白質片段研究證實母親膳食回避可緩解嬰兒過敏癥狀母乳和牛乳蛋白質的二級結構和含量差別母乳和牛乳蛋白質的二級結構和含量差別95%以上的哺乳婦女的母乳中含有牛奶以上的哺乳婦女的母乳中含有牛奶-乳球蛋白乳球蛋白 ，所以，牛奶蛋白過敏在純母，所以，牛奶蛋白過敏在純母乳喂養(yǎng)嬰兒中也會出現(xiàn)。乳喂養(yǎng)嬰兒中也會出現(xiàn)。h

21、st a. arch dis child 1999;81:80-4.-乳球蛋白乳球蛋白替代牛奶替代牛奶-乳球蛋白（乳球蛋白（g/l） 母乳母乳0.9-150（中位數(shù)（中位數(shù)=4.2） 部分水解配方達到部分水解配方達到124000 深度水解配方深度水解配方0.84-14.5 當需要從母親飲食中回避當需要從母親飲食中回避cmp ，且需要最，且需要最合適的配方時合適的配方時 氨基酸配方氨基酸配方esphgan g/ls2012, map g/ls2013 1. sorvar, et al: beta-lactoglobulinsecretion in human milk varies widely

22、 after cows milk ingestion in mothers of infants with cows milk allergy. j allergy clinimmunol1994, 93(4):787-792 2. galantsp, haydikib: allergenicityof cows milk formula hydrolysates. pediatrasthma allergy immunol1991, 5(3):237-244 3. koletzkos, et al diagnostic approach and management of cows-milk

23、 protein allergy in infants and children: espghan gi committee practical guidelines.jpediatrgastroenterolnutr2012, 55:221-229. 牛奶蛋白過敏（牛奶蛋白過敏（cmpa）在嬰兒中的發(fā)病率）在嬰兒中的發(fā)病率（最常見的過敏性疾病病因）（最常見的過敏性疾病病因） 母乳喂養(yǎng)發(fā)病率母乳喂養(yǎng)發(fā)病率0.5%hsta. pediatrallergy immunol1994;5(suppl.5):5-36saarinen k. j pediatrgastroenterolnutr1997;2

24、4:461(a) 牛乳配方奶喂養(yǎng)的發(fā)病率牛乳配方奶喂養(yǎng)的發(fā)病率2.0-5.0%vandenplasy. curropinpediatr1993;5:567-72嬰幼兒喂養(yǎng)的金標準母體必須回避性飲食對牛奶過敏的過敏原，通過母乳主要表現(xiàn)為： 特異性皮炎加重 過敏性直腸結腸炎母乳喂養(yǎng)的母乳喂養(yǎng)的cmpa1.host a, et al. dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. joint statement of the european society for paediatrica

25、llergologyand clinical immunology (espaci) committee on hypoallergenic formulae and the european society for paediatricgastroenterology, hepatologyand nutrition (espghan) committee on nutrition. arch dischild 1999;81:804.2. 2. host a, et al. a prospective study of cows milk allergy in exclusively br

26、east-fed infants. actapaediatrscand 1988: 77:663 70. 3. kilshawpj, cant aj: the passage of maternal dietary proteins into human breast milk. intarch allergy applimmunol1984, 75(1):8-15. 4. jarvinenkm et al cows milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cows milk aller

27、gy. j pediatr1999, 135(4):506-512 牛奶蛋白過敏的常見癥狀牛奶蛋白過敏的常見癥狀嬰幼兒cmpa診療指南vandenplasy. arch dischild.2007;92:902-8 提示重度牛奶蛋白過敏的癥狀和表現(xiàn)提示重度牛奶蛋白過敏的癥狀和表現(xiàn)(單獨出現(xiàn)或者和前面所列癥狀合并出現(xiàn)單獨出現(xiàn)或者和前面所列癥狀合并出現(xiàn))嬰幼兒期的牛奶過敏嬰幼兒期的牛奶過敏/不耐受與特應性皮炎不耐受與特應性皮炎novembre e. allergy 2001;56(suppl 67):105-8 特應性濕疹患兒：特應性濕疹患兒：1/3都有牛奶蛋白過敏都有牛奶蛋白過敏/不耐受不耐受

28、周歲以下的牛奶蛋白過敏周歲以下的牛奶蛋白過敏/不耐受患兒：不耐受患兒：40-50%都都患有特應性皮炎患有特應性皮炎 特應性皮炎特應性皮炎+牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏/不耐受的患兒：不耐受的患兒：“多數(shù)多數(shù)”能在能在“數(shù)年數(shù)年”內對牛奶蛋白產生耐受內對牛奶蛋白產生耐受 持續(xù)存在牛奶蛋白過敏持續(xù)存在牛奶蛋白過敏/不耐受：不耐受： 患兒大多具有特應性疾病家族史患兒大多具有特應性疾病家族史 使用牛奶蛋白后癥狀發(fā)生改變使用牛奶蛋白后癥狀發(fā)生改變 對多種食物不耐受對多種食物不耐受/過敏性疾病過敏性疾病胃食管返流和牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏salvatore s, vandenplas y. ped

29、iatrics 2002;110:972-84 16%-42%胃食管返流性疾病患兒會出現(xiàn)牛胃食管返流性疾病患兒會出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀奶蛋白過敏的癥狀 食物蛋白不耐受對反流性食管炎嬰兒的影食物蛋白不耐受對反流性食管炎嬰兒的影響響 19例cmpa/i嬰兒 （平均年齡5月）：9 例食管炎、10例胃/十二指腸炎性 aaf治療3個月，2周內癥狀緩解 激發(fā)試驗：12/19 不耐受普通嬰兒奶粉牛奶蛋白過敏、胃食管返流、腸痙攣牛奶蛋白過敏、胃食管返流、腸痙攣heine rg. curr opin allergy clin immunol. 2006;6:220-5 皮膚點刺試驗的基本原理皮膚點刺試驗的基本原

30、理肥大細胞脫顆粒肥大細胞脫顆粒皮膚水皰和紅斑皮膚水皰和紅斑（利用抗原與ige結合，激發(fā)過敏反應。受藥物影響。） 藥物對皮膚點刺試驗的影響藥物對皮膚點刺試驗的影響參考文獻： the skin prick test - european standards* 0無相關證據(jù)，(+)可能，+輕度，+中度，+重度* 0無相關證據(jù)，(+)可能，+輕度，+中度，+重度過敏原特異性過敏原特異性ige檢測原理（檢測原理（immunocap） phadia公司發(fā)明的儀器和試劑檢測血清中ige的一種方法熒光酶聯(lián)免疫法全定量檢測ige濃度 ige體外檢測的金標準，接近食物激發(fā)試驗（檢測體內存在的ige。不受藥物影響。

31、）正確診斷過敏性疾病正確診斷過敏性疾病半定量2級患者，發(fā)生過敏的概率15%-50%； 正確解讀在級別變化臨界值的患者報告血清特異性血清特異性ige檢測食物過敏的臨床意義檢測食物過敏的臨床意義出現(xiàn)過敏癥狀個體的比例*概率%歐蒙特異性歐蒙特異性ige用于測定特異性用于測定特異性ige抗體，測定值以抗體，測定值以ku/l為為單位。單位。0.35ku/l的值代表特異性過敏原抗體的相對濃度累的值代表特異性過敏原抗體的相對濃度累進增加。進增加。0.35ku/l的結果表明無或未檢測到特異性過敏原的結果表明無或未檢測到特異性過敏原抗體的含量。特異性抗體的含量。特異性ige分級如下：分級如下：類別濃度 ku/l

32、結果0 100 ku/l特異性抗體滴度很高。最低檢測濃度最低檢測濃度0.1kua/l，提高新生兒及兒童過敏確診率，提高新生兒及兒童過敏確診率低低ige濃度對新生兒也能發(fā)生過敏癥狀：濃度對新生兒也能發(fā)生過敏癥狀： 6個月的新生兒如果雞蛋ige為0.3kua/l,也會有50%的概率發(fā)生過敏癥狀當濃度小于0.35kua/l,分級結果顯示為0級或者陰性，會產生結果與臨床表現(xiàn)不符的情況體內試驗和體外試驗的比較體內試驗和體外試驗的比較診斷性食物激發(fā)試驗診斷性食物激發(fā)試驗（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準） 激發(fā)之前首先應回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性激發(fā)之前首先應回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特

33、異性ige預期值確定是否性激發(fā)試驗預期值確定是否性激發(fā)試驗方法（方法（cpma）：）： 先滴1滴在口唇（15 min） 然后改為口服，并逐漸增加劑量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 結束后觀察2 hr 無反應后250ml/d，持續(xù)1w 以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性 特異性特異性ige水平與激發(fā)試驗存在相關性，可水平與激發(fā)試驗存在相關性，可預測激發(fā)試驗的結果（預測激發(fā)試驗的結果（95%）canani rb,etal. the diagnosis of food allergy in children. curr opinpediatr, 20: 584-589食物過敏的免疫

34、治療食物過敏的免疫治療 食用前對牛奶或雞蛋進行加熱 subcutaneous cross- immunotherapy with pollen 口服免疫治療 牛奶口服免疫治療聯(lián)合抗ige抗 體治療 舌下免疫治療 表皮免疫治療中草藥 fahf-2抗ige抗體益生菌和益生元抗il-5抗體豬鞭蟲ova 表達 il-10或il-2的乳酸球菌 tlr-9 激動劑肽段 dna疫苗寡聚脫氧核苷酸人 fc-fc 融合蛋白甘露糖結合食物過敏原逐步應用于臨床參考文獻：future therapies for food allergies過敏原特異性免疫治療臨床試驗臨床前研究天然食品過敏原過敏原非特異性免疫治療轉基

35、因食品過敏原轉基因食物過敏原的免疫治療轉基因食物過敏原的免疫治療治療治療機制機制療效療效臨床研究臨床研究heat-killed bacteria mixedwith or containingmodified peanut proteins促進促進th1細胞和調節(jié)性細胞和調節(jié)性t細胞釋放相關細胞因子細胞釋放相關細胞因子在小鼠模型中可以有效預防花生過敏，在小鼠模型中可以有效預防花生過敏，并并且持續(xù)且持續(xù)10周以上周以上臨床前研究（動物模型）臨床前研究（動物模型）肽段肽段重疊肽段包含過敏原的整個序列，因此其可以結合重疊肽段包含過敏原的整個序列，因此其可以結合肥大細胞并將其清除，而不影響肥大細胞并將

36、其清除，而不影響t細胞反應細胞反應在小鼠模型中可以有效預防花生過敏在小鼠模型中可以有效預防花生過敏dna疫苗疫苗dna骨架中的骨架中的cpg結構可以增強機體的體液和細胞結構可以增強機體的體液和細胞免疫應答免疫應答在致敏的在致敏的akr/j小鼠模型中可以有效預小鼠模型中可以有效預防花生過敏防花生過敏, 但在但在c3h/hej(h-2k)小鼠模小鼠模型中則誘發(fā)過敏型中則誘發(fā)過敏; 不影響機體的花生特異不影響機體的花生特異性性ige水平水平寡聚脫氧核苷酸寡聚脫氧核苷酸通過活化抗原提呈細胞、自然殺傷細胞和通過活化抗原提呈細胞、自然殺傷細胞和b細胞激活細胞激活th1免疫應答；促進免疫應答；促進th1型細

37、胞因子的分泌型細胞因子的分泌在小鼠模型中可有效預防花生過敏在小鼠模型中可有效預防花生過敏基因工程重組花生蛋白基因工程重組花生蛋白其可以結合肥大細胞并將其清除，而不影響其可以結合肥大細胞并將其清除，而不影響t細胞反細胞反應應在小鼠模型中可有效預防花生過敏在小鼠模型中可有效預防花生過敏人人fc-fc 融合蛋白融合蛋白融合蛋白可以聯(lián)合肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的融合蛋白可以聯(lián)合肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和力高親和力fcri受體與低親和力受體與低親和力fcgriib受體受體融合蛋白可以抑制肥大細胞和嗜堿性粒融合蛋白可以抑制肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒細胞脫顆粒食物口服免疫治療（食物口服免疫治療（

38、oit）適應癥）適應癥 1、 食物過敏食物過敏不能隨著年齡增加自行緩解、可能不能隨著年齡增加自行緩解、可能伴隨終身伴隨終身（如花生過敏）（如花生過敏） 2、某些過敏原存在于多種食物中，完全避免該、某些過敏原存在于多種食物中，完全避免該種過敏原可能性很小，并且極大地降低個體的生種過敏原可能性很小，并且極大地降低個體的生活質量活質量 3、個體對致敏原存在嚴重的過敏反應，且在日、個體對致敏原存在嚴重的過敏反應，且在日常生活中不能確保即時的自救措施（可立即注射常生活中不能確保即時的自救措施（可立即注射的腎上腺素及方便的就醫(yī)環(huán)境）的腎上腺素及方便的就醫(yī)環(huán)境）食物口服免疫治療的不同階段食物口服免疫治療的不

39、同階段參考文獻：future therapies for food allergies特異性口服免疫耐受誘導（特異性口服免疫耐受誘導（soti）及過敏人群的不同應答狀況）及過敏人群的不同應答狀況（soti：一種將曾經使患者發(fā)生過敏反應的食物作為抗原,從極低劑量開始給患者口服,以后逐漸緩慢增大劑量,維持一段時間后使患者對此抗原發(fā)生免疫耐受的現(xiàn)象）1.應答應答i：在第二次排除過敏飲食后，食物激發(fā)試驗中對食物耐受。2.應答應答ii：個體能耐受維持階段的過敏飲食劑量，但是在第二次排除過敏飲食后，食物激發(fā)試驗陽性，個體出現(xiàn)過敏癥狀。3.應答應答iii：個體能耐受的過敏飲食劑量小于維持階段的劑量，劑量一旦

40、增至維持階段，個體出現(xiàn)過敏癥狀。4.應答應答iv：在soti增強階段患者就出現(xiàn)不耐受，出現(xiàn)過敏癥狀。目標：67d范圍：70d-12m平均：7m范圍：7-15m平均：9m2msoti 方案方案雞蛋過敏雞蛋過敏誘導階段：攝入量從誘導階段：攝入量從0.006mg /日雞蛋蛋白開始，根據(jù)個人狀日雞蛋蛋白開始，根據(jù)個人狀況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達到況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達到2800mg 雞蛋蛋白雞蛋蛋白 （ 相當于半只雞蛋）。此階段的預計療程為相當于半只雞蛋）。此階段的預計療程為67天；天；維持階段：每日最少攝取維持階段：每日最少攝取1600mg 雞蛋蛋白（相當于雞蛋蛋白（相當于1/4 只

41、只雞蛋）。雞蛋）。個體可根據(jù)自身狀況在此基礎上適當增加攝入量個體可根據(jù)自身狀況在此基礎上適當增加攝入量牛奶過敏牛奶過敏誘導階段：攝入量從誘導階段：攝入量從0.02mg /日牛奶蛋白開始，根據(jù)個人狀況日牛奶蛋白開始，根據(jù)個人狀況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達到每日逐漸增加劑量，最終攝入量達到8250mg 牛奶蛋白牛奶蛋白 （ 相當相當于于250ml 牛奶）。此階段的預計療程為牛奶）。此階段的預計療程為67天；天；維持階段：每日最少攝入維持階段：每日最少攝入3300mg牛奶蛋白（相當于牛奶蛋白（相當于100ml 牛牛奶）。奶）。個體可根據(jù)自身狀況在此基礎上適當增加攝入量。個體可根據(jù)自身狀況在此基礎

42、上適當增加攝入量。 牛奶過敏患兒牛奶過敏患兒soti 方案方案雞蛋過敏患兒雞蛋過敏患兒soti 方案方案續(xù)表：續(xù)表：特異性特異性ige水平變化對個體雞蛋和牛奶耐受幾率的預測水平變化對個體雞蛋和牛奶耐受幾率的預測注：該結論只適用于ige介導的食物過敏determination of food specific ige levels over time can predict the development of tolerance in cows milk and hens egg allergy- shek lp, soderstrom l, ahlstedt s, et al. j alle

43、rgy clin immunol. 2004 august; 114(2): 38739112個月血漿特異性個月血漿特異性ige的下降程度（的下降程度（%）食物耐受的幾率食物耐受的幾率牛奶過敏牛奶過敏雞蛋過敏雞蛋過敏500.520.31750.650.45900.780.66990.950.94血漿血漿ige水平動態(tài)監(jiān)測水平動態(tài)監(jiān)測可預測患兒是否自行對過敏原產生耐受可預測患兒是否自行對過敏原產生耐受食物激發(fā)試驗：操作繁瑣、可誘發(fā)嚴重過敏反應血漿特異性ige檢測實例：經濟、簡單、安全在過敏原特異性免疫治療中免疫指標的動態(tài)變化在過敏原特異性免疫治療中免疫指標的動態(tài)變化早期肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆

44、粒減輕、全身性過敏癥狀也有所緩解t 細胞耐受促進treg細胞生成抑制th2、th1細胞生成組織中肥大細胞和嗜酸性粒細胞減少，其分泌的介質也有所減少后期免疫應答減弱參考文獻：mechanisms of allergen specific immunotherapyi 型皮膚反應性早期特異性ige增加，之后減少特異性 igg4/iga/igg1含量增加參考文獻：mechanisms of allergen specific immunotherapy單純母乳喂養(yǎng)單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（嬰幼兒牛奶蛋白過敏（cmpacmpa）的診斷和治療方案的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構醫(yī)

45、師適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構醫(yī)師嬰兒cmpa臨床診療指南.vandenplas y, koletzko s, isolauri e, hill d,oranje ap, brueton m, staiano a, dupont c.arch dis child. 2007;92:902-8如何診治純母乳喂養(yǎng)兒過敏？如何診治純母乳喂養(yǎng)兒過敏？母親膳食回避，首先回避牛奶和雞蛋，無效再嘗母親膳食回避，首先回避牛奶和雞蛋，無效再嘗試其它食物試其它食物如果母親膳食回避無效：如果母親膳食回避無效：暫時停母乳喂養(yǎng)2周，不要將母乳回掉 同時ehf或aaf替代2周如果停母乳后有效：如果停母乳后有效：根據(jù)過

46、敏程度決定是否停母乳 輕中度：繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 重度可停母乳如果停母乳無效：如果停母乳無效：排除母乳喂養(yǎng)所致過敏牛奶配方奶粉喂養(yǎng)牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（嬰幼兒牛奶蛋白過敏（cmpacmpa）的診斷和治療方案的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構醫(yī)師適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構醫(yī)師嬰兒嬰兒cmpa臨床診療指南臨床診療指南.vandenplas y, koletzko s, isolauri e, hill d,oranje ap, brueton m, staiano a, dupont c.arch dis child. 2007;92:902-8 cmpa回避與激發(fā)診斷

47、回避與激發(fā)診斷(s.koletzko et al., diagnostic approach and management of cow-milk protein allergy in infants and children: espghan gi committee practical guidelines, jpgn 2012;55:221-229)選擇替代配方的指南選擇替代配方的指南1嬰幼兒嬰幼兒cmpa診療指南診療指南vandenplasy. arch dischild.2007;92:902-8在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似輕中度在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似輕中度cmpa嬰幼兒，應首

48、嬰幼兒，應首選選?ehfaaf的應用指征為的應用指征為: (1)嬰兒拒絕食用嬰兒拒絕食用ehf，但可接受，但可接受aaf (2) ehf食用食用2-4周后癥狀仍不改善周后癥狀仍不改善 (3)個人的信價比可能更傾向于個人的信價比可能更傾向于aafehf中仍可殘存中仍可殘存cmp變應原，這可能是治療失敗原因之一變應原，這可能是治療失敗原因之一ehf有時可引起有時可引起ige介導的反應，在這種情況下應考慮介導的反應，在這種情況下應考慮aaf對多種食物變應原反應，或表現(xiàn)出特定胃腸道癥狀，或二者對多種食物變應原反應，或表現(xiàn)出特定胃腸道癥狀，或二者兼而有之，可直接選用兼而有之，可直接選用aafaafaaf

49、使用的使用的6 6個危險信號個危險信號 對牛奶產生全身過敏反應對牛奶產生全身過敏反應 過敏性嗜酸性食管炎（過敏性嗜酸性食管炎（eoe） 多種食物過敏伴生長發(fā)育遲緩伴或不伴嚴多種食物過敏伴生長發(fā)育遲緩伴或不伴嚴重特異性皮炎重特異性皮炎 母乳喂養(yǎng)兒對母乳肽有過敏反應并想要引母乳喂養(yǎng)兒對母乳肽有過敏反應并想要引入配方入配方 牛奶誘發(fā)的慢性肺部疾病（海納氏癥候群）牛奶誘發(fā)的慢性肺部疾?。ê＜{氏癥候群） 食物蛋白誘發(fā)的小腸結腸炎（食物蛋白誘發(fā)的小腸結腸炎（fpies）選擇替代配方的指南（選擇替代配方的指南（2） 在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似重度在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似重度cmpa 的嬰幼兒應該到兒科

50、?？圃\治的嬰幼兒應該到兒科專科診治, 同時開始膳食同時開始膳食 回避回避, 并予并予aaf 治療。治療。嬰幼兒嬰幼兒cmpa診療指南診療指南vandenplasy. arch dischild.2007;92:902-8不建議選擇的配方不建議選擇的配方配方配方原因原因部分水解配方部分水解配方仍具有過敏性（僅用于一級預防）仍具有過敏性（僅用于一級預防）其他動物來源其他動物來源羊奶、馬奶、駱駝奶因蛋白質同源性問題羊奶、馬奶、駱駝奶因蛋白質同源性問題及交叉過敏性問題，不適用于及交叉過敏性問題，不適用于cmpa腹瀉配方腹瀉配方無無/低乳糖配方，含牛奶蛋白低乳糖配方，含牛奶蛋白豆奶配方豆奶配方40-60

51、% cma 孩子也有豆蛋白過敏；孩子也有豆蛋白過敏；大豆雌激素的問題，大豆雌激素的問題，不能用于不能用于6個月以下過敏的嬰兒個月以下過敏的嬰兒pediatr gastroenterol hepatol nutr 2014 macmpa指南指南1.澳大利亞cmpa共識聲明（2009）2.世界過敏組織dracma指南（fiocchi2010）3.美國niaid食物過敏指南4.英國nice指南關于兒童和年輕人的食物過敏（2011）5.espghan：嬰兒和兒童cmpa診斷和治療指南6.非ige介導的嬰兒cma的診斷和治療英國初級保健指南（map）（venter et al13）7.bsaci：牛奶過

52、敏的診斷和治療指南牛奶過敏的診斷和飲食治療方案牛奶過敏的診斷和飲食治療方案 食物回避（食物回避（2-4周）周）+游離氨基酸配方游離氨基酸配方 1.診斷懷疑牛奶過敏回避牛奶食品（至少診斷懷疑牛奶過敏回避牛奶食品（至少6個月，或者個月，或者9-12個月齡）個月齡）+游離氨基酸配方游離氨基酸配方 2.治療飲食管理方案治療飲食管理方案(6個月后，或者個月后，或者9-12個月齡后個月齡后)*后逐后逐步嘗試轉換步嘗試轉換 3.鞏固鞏固 深度水解配方深度水解配方-適度水解配方適度水解配方-普通配方普通配方1. vandenplasy, et al. archives of disease in childh

53、ood. 2007;92:902-908.2. 中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組, 中華兒科雜志中華兒科雜志. 2009. 47(11): 835-838. 兒童應維持多長時間的低敏配方飲食？兒童應維持多長時間的低敏配方飲食？目前指南建議維持低敏配方飲食到目前指南建議維持低敏配方飲食到2歲歲dracma, bsaci, map 指南指南在實踐中應視以下情況停止使用：在實踐中應視以下情況停止使用：生長發(fā)育（需評估）生長發(fā)育（需評估）拒絕的食物數(shù)量拒絕的食物數(shù)量目前飲食目前飲食/飲食習慣飲食習慣 引入配方引入配方嬰兒饑餓或口渴時喂養(yǎng)嬰兒饑餓或口渴時喂養(yǎng)逐漸增量逐漸增量最初由

54、某個人喂養(yǎng)而不是主要照顧者最初由某個人喂養(yǎng)而不是主要照顧者與斷奶食品混合與斷奶食品混合自由流動閥的量杯自由流動閥的量杯加入香草精加入香草精母母乳乳是是最最好好的的選選擇擇兒童食物過敏與營養(yǎng)不良兒童食物過敏與營養(yǎng)不良 hendrikson 等學者的研究表明，等學者的研究表明，2歲回避歲回避cmp的患者中的患者中6/10低于年齡標準體重低于年齡標準體重 viera等學者的研究表明，等學者的研究表明，513例患有例患有cmpa的兒童（胃的兒童（胃腸道癥狀）：腸道癥狀）： 15.1低于年齡標準體重（低于年齡標準體重（-2sd） 8.8%低于身高標準體重（低于身高標準體重（-2sd） 23.9低于年齡標

55、準身高（低于年齡標準身高（-2sd） laitinen和和isolauri等學者的研究表明，食物過敏兒童中等學者的研究表明，食物過敏兒童中發(fā)育遲緩的患病率為發(fā)育遲緩的患病率為2%15 flammarion等學者的研究表明，食物過敏兒童的年齡標等學者的研究表明，食物過敏兒童的年齡標準體重和年齡標準身高的準體重和年齡標準身高的z-評分更低評分更低 cho等學者的研究表明，隨著食物數(shù)量的限制平均年齡等學者的研究表明，隨著食物數(shù)量的限制平均年齡標準體重和身高的標準體重和身高的z-評分減少評分減少hendriksonet al. actapediatr 2000; 89: 272-8. isolauri

56、 et al. j pediatr 1998;132:1004-9, vieraet al. bmc pediatrics 2010, 10:2-7.cho et al. allergy asthma immunol res. 2011 january;3(1):53-57. mehta 等學者的研究表明，等學者的研究表明，12例排除過敏原的兒童例排除過敏原的兒童發(fā)生惡性營養(yǎng)不良發(fā)生惡性營養(yǎng)不良 noimark 等學者的研究表明，由于飲食限制，等學者的研究表明，由于飲食限制，3例患例患者發(fā)生營養(yǎng)缺乏和繼發(fā)性疾病者發(fā)生營養(yǎng)缺乏和繼發(fā)性疾病 chrisite 等學者的一項橫斷面研究，納入年齡相匹等

57、學者的一項橫斷面研究，納入年齡相匹配的配的98例食物過敏和例食物過敏和99例非食物過敏兒童，基于年例非食物過敏兒童，基于年齡標準身高百分位數(shù)的結果表明，與一種食物過敏齡標準身高百分位數(shù)的結果表明，與一種食物過敏的兒童相比，有兩種或更多食物過敏的兒童更矮的兒童相比，有兩種或更多食物過敏的兒童更矮（p0.05） paganus等學者和等學者和tiainen等學者的研究，隨訪等學者的研究，隨訪cma兒童發(fā)現(xiàn)，相較于健康對照組，兒童發(fā)現(xiàn)，相較于健康對照組，cma兒童的年齡標兒童的年齡標準身高百分位數(shù)更低準身高百分位數(shù)更低mehta et al. curropinallergy clinimmunol.

58、 2013 june ; 13(3): 275279, noimarket al. pediatrallergy immunol2008:19:188195.actapaediatr. 1992; 81(6-7):51821. epub 1992/06/01paganus et al. tiainen et al. european journal of clinical nutrition. 1995;49(8):60512. epub 1995/08/01 meyer r et a. jhnd 2013 兒童食物排除的數(shù)量對成長的影響兒童食物排除的數(shù)量對成長的影響meyer r et a.

59、 j hum nutrdiet. 2013 aug 13. doi: 10.1111/jhn.12149 哪些因素會影響喂養(yǎng)結果？哪些因素會影響喂養(yǎng)結果？能量：蛋白質比例紊亂能量：蛋白質比例紊亂來自蛋白質的能量小于來自蛋白質的能量小于400mosm/kg），脂肪含量），脂肪含量meyer et al. practical dietary management of protein energy malnutrition in young children with cows milk protein allergy pediatrallergy immunol. 2012 jun;23(4):

60、307-14 joint who/fao/unu expert consultation.proteinand amino acid requirements in human nutrition. vol. 935, 1265. 2007.worldhealth organization.哪些因素會影響喂養(yǎng)結果？哪些因素會影響喂養(yǎng)結果？在家混合喂養(yǎng)的準確性在家混合喂養(yǎng)的準確性 調查調查19位母親用刀或手指弄平勺子上奶粉位母親用刀或手指弄平勺子上奶粉和和9位母親不進行此行為時，一勺奶粉的平位母親不進行此行為時，一勺奶粉的平均重量均重量 味道改變？味道改變？jeff sg.journalof t