醫(yī)院病歷(過敏性紫癜、XXX.男.11歲)

1、For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study and research; not for commercial use入院記錄姓名XXX住址大壩鄉(xiāng)王謀村四社性別男入院時間2013/01/21/17:40年齡11歲記錄時間2013/01/21/18:20民族漢病史敘述者患兒父親籍貫M可靠程度可靠主訴：雙下肢皮疹1天。現(xiàn)病史：患兒于入院前1天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮 疹，略高出皮面，雙側對稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無

2、雙足腫痛、 鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來我院就診，為進一步檢查及治療，門 診以“過敏性紫癜”收住入院。患兒自發(fā)病以來精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二 便未見異常，體重無增減。既往史：平素體健，否認肝炎、結核，傷寒等各種急慢性傳染病史。否認手術 及外傷史。否認藥物、食物過敏史。個人史：系第二胎、第二產，足月順產，新法接生，其母在孕期健康。出生時 哭聲宏亮，無產傷及窒息史。生后母乳喂養(yǎng)，五月添加輔食，八月斷母乳。體格發(fā) 育正常，智力發(fā)育同正常同齡兒。預防接種按計劃免疫程序進行。家族史：父母體健，非近親婚配。否認各種遺傳病、代謝病、家族病病史。體格檢查T: 368CP： 86 次/分R：

3、25次/分BP: 90/60mmHg W: 40kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在 分布的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側對稱分布，大小不等，分 布不均，邊界清楚，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱正常，五官端正，雙側眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓直徑約3X3伽，對光反射靈敏,外耳道清潔，無異常分泌物，無鼻翼扇動，鼻腔通氣良好，鼻道內無膿性分泌物， 口唇干燥，咽部充血，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓 對稱無畸形， 三凹征陰性， 雙肺呼吸運動對稱， 觸診語顫無增減， 叩診雙肺呈清音， 聽診雙肺呼吸音清晰， 未聞

4、及干濕性羅音， 心尖搏動無彌散， 無震顫及心包摩擦感， 叩診心界無擴大，心率 86 次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹 部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁軟，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。肛門及外 生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，活動如常。神經系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側 巴彬氏征陰性。實驗室及特殊檢查暫無。初步診斷：過敏性紫癜醫(yī)師簽名：首次病程記錄2013/01/21/18:00患兒， XXX ，男， 11歲，系大壩鄉(xiāng)王謀村人，因“雙下肢皮疹 1 天?！比朐?。 患兒于入院前 1 天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮 面，雙側對稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等

5、癥狀，無雙足腫痛、鼻塞、流涕、 惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來我院就診，為進一步檢查及治療，門診以“過敏性 紫癜”收住入院。入院查體：T: 368C P： 86 次/分 R: 25 次/分 BP: 90/60mmHg W: 40kg 發(fā)育正常，意識清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀 點瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。 五官端正，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓直徑約 3X3伽，對光反射靈敏，外耳、 鼻無異常，口唇干燥，咽部充血，頸軟，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，心率 86 次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴

6、音正常。 肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，活動如常。神經系統(tǒng)檢查：腹壁反射正 常，雙側巴彬氏征陰性。初步診斷 :過敏性紫癜診斷依據：1. 雙下肢皮疹 1 天；2. 查體：精神差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點瘀斑， 略高出皮面，壓之不退色，雙側對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。鑒別診斷：1. 特發(fā)性血小板減少性紫癜：又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是小兒最常 見的出血性疾病。其主要臨床特點是：皮膚、粘膜自發(fā)性出血和束臂實驗陽性，血 小板減少、出血時間延長和血塊收縮不良。該患兒雙踝部及雙足有散在的皮疹，該 病不排外，代入院后化驗后以協(xié)診；2. 風濕性關節(jié)炎：可發(fā)生于任何年

7、齡，集中于 2-3 歲和 9-12 歲，形成兩個發(fā)病 高峰。該患兒雙下肢腫痛 1 天，觀察病情變化結合類風濕因子化驗結果可與鑒別。醫(yī)師簽名：診療計劃2013/01/21/18:10一.診斷計劃：1. 化驗血、尿、便常規(guī)；2. 化驗生化全項及 C 反應蛋白；3. 化驗抗“ 0”及類風濕因子；4. 化驗感染三項及乙肝三系統(tǒng)；6. 做腹部彩超檢查；7. 必要時到上級醫(yī)院檢測過敏原。 .治療計劃：1. 隔離；2.保持被褥衣物清潔；3. 抗感染：選用青霉素；4. 抗過敏，選用西替利嗪、氫化可的松；5. 改善血管通透性，選用“葡萄糖酸鈣” 、復方蘆丁片；6. 對癥治療。醫(yī)師簽名：病程記錄2013/01/2

8、2/09:00 入院后給予抗感染、抗過敏、改善血管通透性及對癥治療，患兒雙下肢及膝關 節(jié)腫痛減輕，再無新皮疹出現(xiàn)，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，精神好轉，食 欲尚可，大小便未見異常。查體：面色及口唇紅潤，雙下肢及足部原有皮疹顏色變 暗，未再出現(xiàn)新皮疹，雙側小腿部仍有輕度腫痛，壓之無凹陷，咽部充血，雙肺呼 吸音清晰，心率 83次/ 分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部無壓痛及反 跳痛，腸鳴音正常，雙下肢活動正常。各項檢查結果為回報?；純弘p下肢皮疹伴雙 側小腿及膝關節(jié)腫痛，雙下肢活動輕度受限，首先考慮為皮膚型及關節(jié)混合型，向 家長交代病情， 過敏性紫癜一般預后良好， 除少數(shù)重癥患兒可死于腸

9、出血、 腸套疊、 腸壞死或神經系統(tǒng)損傷外，大多痊愈。病程一般 1-2 周至 1-2 個月，少數(shù)可長達數(shù) 月或 1 年以上，部分病例有復發(fā)現(xiàn)象。密切觀察患兒病情變化。醫(yī)師簽名：2013/01/23/09:30 X 主任醫(yī)師查房記錄 患兒生命體征平穩(wěn)，原有皮疹顏色變暗，未見新皮疹出現(xiàn)，食欲及夜間睡眠尚 可，二便未見異常。查體：面色紅潤，雙下肢原有皮疹顏色變暗，雙側眼瞼無水腫， 雙下肢無水腫，未見新皮疹，咽部略充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力，心率 84 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。入 院后血常規(guī)檢查：WBC8.2K 109/L RBC4.34X1O9/LH

10、GB125g/L GR49.10%LY41.30% PLT311X109/L ;化驗尿常規(guī)示無異常。血生化全項示：谷丙轉氨酶12 U/L 谷草轉氨酶30 U/L 堿性磷酸酶192U/L谷酰轉肽酶15 U/L a-羥丁酸脫氫359u/L 磷酸肌酸激酶 123U/L 肌酸激酶同功酶 16 U/L 乳酸脫氫酶 409 U/L 總膽紅素 71.4umol/L 直接膽紅素 1.6 umol/L 間接膽紅素 3.90 umol/L 鉀 4.8mmol/L 鈉 137mmol/L 氯 104 mmol/L 離子鈣 1.36mmol/L 鈣 2.72mmol/L 乙肝表面抗原陰性 C-反應蛋白0.00mg/L

11、;凝血酶原時間15.10秒 活化部分凝血酶原時間42.70秒 D- 二聚體198.9 mg/L 纖維蛋白原190.40mg/dl;血沉11mm/1h; 化驗抗“O” 類 風濕因子及c-反應蛋白均為陰性。X主任醫(yī)師查房意見：關于診斷，根據患兒1.雙下肢皮疹1天；2.查體：精神 差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之 不退色，雙側對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。過敏性紫癜成立。入院后化 驗血尿常規(guī)、生化全項、凝血三項、血沉、及炎性指標均無異常，再次向家長交代 病情，過敏性紫癜一般預后良好，除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死 或神經系統(tǒng)損傷外，大多痊愈。

12、該患兒化驗血常規(guī)示淋巴細胞比例增高，提示病毒 感染，應注意病毒感染及病毒感染繼發(fā)細菌感染，繼續(xù)給克林素抗感染，予西替利 嗪抗過敏， 繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性， 可選用肝素鈉抗凝， 注意對癥治療， 必要時請中醫(yī)內科會診，以聯(lián)合中藥治療，指導家屬注意合理飲食，密切觀察患兒 病情變化。以上醫(yī)囑已遵照執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2013/01/24/09:00 患兒精神尚可，全身無新皮疹出現(xiàn)，雙下肢腫痛消失，食欲及夜間睡眠尚可，二便通暢。查體：面色紅潤，雙側小腿及足背部原有皮疹顏色變暗并逐漸消退，雙 肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率 84次/ 分，律齊，心音有力，未聞及雜音， 腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正

13、常。四肢關節(jié)活動不受限。入院后化驗感染三項及乙 肝三系統(tǒng)均為陰性，患兒病情平穩(wěn)，繼續(xù)給克林霉素抗感染，予西替利嗪抗過敏及 對癥等鞏固療效。醫(yī)師簽名：2013/01/25/09:00 今晨查房見患兒精神可，全身無新皮疹出現(xiàn)，食欲及夜間睡眠尚可，二便無異常。查體：面色紅潤，雙側小腿及足背部原有皮疹顏色變暗，雙肺呼吸音清晰，未 聞及干濕性羅音，心率 85次/ 分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓 痛，腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動可。患兒病情好轉，今日停一級護理，改二級護理 患兒病情平穩(wěn)，同前治療。醫(yī)師簽名：2013/01/27/09:00 患兒生命體征平穩(wěn)，全身未再出現(xiàn)新皮疹，原有皮疹已消退，

14、無發(fā)熱、腹痛、 關節(jié)疼痛等癥狀，食欲正常，夜間睡眠尚可，二便未見異常。查體：面色如常， 口唇紅潤，全身無水腫，雙側及足背皮疹已消退，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰， 心率 86 次/ 分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。 四肢關節(jié)活動自如。咽拭子培養(yǎng)： 1.草綠色鏈球菌， 2.奈瑟氏菌， 3.48h 無真菌生 長；治療繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性及對癥觀察治療。醫(yī)師簽名 ：2013/01/28/09:30X 主任醫(yī)師查房記錄患兒雙側下肢再未新皮疹出現(xiàn)，精神尚可，食欲正常，夜間睡眠可，排尿排便未見異常。查體：面色及口唇紅潤，雙側眼瞼無水腫，雙肺呼吸音清晰，咽部無充 血，心

15、率 86 次/ 分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛， 腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動自如。X 主任醫(yī)師查房意見 ：患兒過敏性紫癜診斷明確， 入院后經給予青霉素抗感染， 西替利嗪抗過敏及對癥等治療，目前患兒皮疹已消退，關節(jié)疼痛消失，患兒病情明 顯好轉，注意監(jiān)測尿常規(guī)，繼續(xù)給西替利嗪、葡萄糖酸鈣等聯(lián)合抗過敏，予“克林 霉素”抗感染及對癥觀察治療。以上醫(yī)囑已遵照執(zhí)行。 。醫(yī)師簽名：2013/01/30/09:00 患兒生命體征平穩(wěn)，全身未再出現(xiàn)新皮疹，原有皮疹已消退，無發(fā)熱、腹痛、 關節(jié)疼痛等癥狀，食欲正常，夜間睡眠尚可，二便未見異常。查體：面色如常， 口唇紅潤，全身無水腫，咽部無充

16、血，雙肺呼吸音清晰，心率84 次/ 分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動自如。 大便常規(guī)化驗無異常，入院后大便常規(guī)化驗未見異常，復查尿常規(guī)化驗無異常； 如無異常病情變化，明日可出院。醫(yī)師簽名 ：2013/01/31/11:00 出 院 記 錄患兒XXX男，12歲，因“雙下肢皮疹1天。入院。入院后診斷：過敏性紫癜。入院后經抗感染、抗過敏及對癥治療，現(xiàn)患兒雙下肢皮疹消退，全身無水腫，無腹痛及關節(jié)疼痛等，體溫正常，食欲及睡眠可，大小便未見異常，查體：面色及口唇紅潤，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟， 腸鳴音正常?；純翰∏楹棉D，經請示上

17、級醫(yī)師同意今日結賬出院。出院診斷：過敏 性紫癜。出院醫(yī)囑：1、預防上呼吸道感染；2、繼續(xù)口服藥物鞏固療效；3、門診 隨診，1周后復查尿常規(guī)；4、注意休息，保持衣物被褥清潔。醫(yī)師簽名：出院病歷小結姓名:XXX性別：男 年齡:12歲 科別：兒科 床號:12 住院號:1301114住院時間：2013年01月21 日出院時間：2013年01月31 日住院天數(shù)：10天入院診斷：過敏性紫癜入院時情況：（主要病史，體征，檢查化驗）患兒因“雙下肢皮疹1天。”入院。入院查體：T : 375C P： 106次/分 R: 24次/分 BP: 110/60mmHg W: 36kg發(fā)育正常，意識清楚，精神差，面色如常。

18、雙踝部及雙足可見散在分布 的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。五官端正，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓直徑約3X 3伽，對光反射靈敏，外耳、鼻無異常，口唇干燥，咽部充血，雙側腮腺管口紅腫。雙側耳周以耳垂為中心彌漫性腫大，邊緣不清，表 面發(fā)熱，觸痛，觸之有彈性感；頸軟，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊 柱、四肢無畸形，雙側踝關節(jié)及雙足非凹陷性水腫，雙下肢活動輕度受限。神經系統(tǒng)檢查：腹 壁反射正常，雙側巴彬氏征陰性。治療經過：（主要用藥，病情變化，出院時

19、情況，化驗特殊檢查及治療結果）入院后血常規(guī)檢查： WBC8.2K 109/L RBC4.34 X109/L HGB125g/L GR49.10%LY41.30%PLT311 X109/L ;化驗尿常規(guī)示無異常。血生化全項示：谷丙轉氨酶12 U/L 谷草轉氨酶30 U/L堿性磷酸酶192U/L谷酰轉肽酶15 U/L a-羥丁酸脫氫359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶 同功酶16 U/L乳酸脫氫酶409 U/L 總膽紅素71.4umol/L直接膽紅素1.6 umol/L間接膽紅素3.90 umol/L 鉀 4.8mmol/L 鈉 137mmol/L 氯 104 mmol/L 離子鈣 1.3

20、6mmol/L 鈣2.72mmol/L 乙肝 表面抗原陰性C-反應蛋白0.00mg/L ;凝血酶原時間15.10秒活化部分凝血酶原時間42.70秒D-二聚體198.9 mg/L 纖維蛋白原190.40mg/dl;血沉11mm/1h ;化驗抗"O”類風濕因子及c-反應蛋白均為陰性。入院后化驗感染三項及乙肝三系統(tǒng)均為陰性，咽拭子培養(yǎng)：1.草綠色鏈球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h無真菌生長；入院后大便常規(guī)化驗未見異常，復查尿常規(guī)化驗無異常；入院后經抗感染、抗過敏及對癥治療，現(xiàn)患兒雙下肢皮疹消退，全身無水腫，無腹痛及關節(jié)疼 痛等，體溫正常，食欲及睡眠可，大小便未見異常，查體：面色及口唇紅潤，咽部無充血，雙 肺呼吸音清晰，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，腸鳴音正常?；純翰∏楹棉D，經請示上 級醫(yī)師同意今日結賬出院。治療效果：治愈出院診斷：過敏性紫癜出院醫(yī)囑：1.預防上呼吸道感染；2. 口服藥物鞏固療效；3.注意休息，保持衣物被褥清潔。 復查預約：門診隨診，1周后復查尿常規(guī)。主管醫(yī)師：上級醫(yī)師：僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung,