支原體肺炎臨床路徑

1、支原體肺炎臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為支原體肺炎的輕癥患者。一、支原體肺炎輕癥中醫(yī)實(shí)施性臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為支原體肺炎（？）。西醫(yī)診斷：第一診斷為支原體肺炎（ICD-10：J15.7）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)( ZY/T001. 4-94)。(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第八版兒科學(xué)（1）.年齡為 6 月-14 歲。（2）.咳嗽突出而持久。（3）.肺部體征少而 X 線胸片改變出現(xiàn)早且明顯。（4）使用青霉素?zé)o效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好。（5）外周血白細(xì)胞數(shù)正?；蛏摺＃?）.血清

2、肺炎支原體 IgM 抗體陽(yáng)性，可作為臨床確診的依據(jù)。2證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？品窝状裕ǚ窝祝┰\療方案”。肺炎喘嗽（肺炎）輕癥臨床常見(jiàn)證候：風(fēng)寒犯肺？風(fēng)熱閉肺證：初起時(shí)癥候較輕，見(jiàn)發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多，痰粘稠或黃，口渴，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。重證則見(jiàn)高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。痰熱閉肺證：發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉中痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰延，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。毒熱閉肺證：高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，甚至喘憋，涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲

3、赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。陰虛肺熱證：病程較長(zhǎng)，低熱盜汗，干咳無(wú)痰，面色潮紅，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。肺脾氣虛證：低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無(wú)力納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。（三）治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定“支原體肺炎診療方案”。1診斷明確，第一診斷為支原體肺炎。2患兒適合，監(jiān)護(hù)人同意接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷為支原體肺炎（？）和支原體肺炎（ICD-10：J15.7）。2符合輕度社區(qū)獲得性肺炎的患者。3患兒同時(shí)具有其他疾病，若在治療期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流

4、程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查的項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)(2)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)(3)肺炎支原體、衣原體檢測(cè)、PPD試驗(yàn)(4)胸片（1周后重復(fù)）、心電圖2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患兒的病情需要而定，如肺部CT、血?dú)夥治?、心肌酶譜、支氣管鏡檢查、肺功能、人型PPD、感染性疾病篩查，血液T淋巴細(xì)胞亞群及血清免疫球蛋白、痰培養(yǎng)+藥敏、咽試子培養(yǎng)+藥敏等。（八）治療方法中醫(yī)治療方法：參照中醫(yī)兒科學(xué)1辨證選擇口服中藥湯劑或中藥顆粒劑或中成藥（1）風(fēng)

5、熱閉肺證治法：疏風(fēng)清熱，宣肺開(kāi)閉方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃、杏仁、生石膏、甘草、金銀花、連翹、薄荷、桑葉、桔梗、前胡。發(fā)熱、頭痛、咽痛加牛蒡子、蟬蛻、板藍(lán)根清熱利咽；咳嗽劇烈痰多者加瓜蔞皮、浙貝母、天竺黃清化熱痰；熱重者，加黃芩、梔子、魚(yú)腥草清肺泄熱。（2）痰熱閉肺證治法：清熱滌痰，泄肺開(kāi)閉方劑：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。麻黃、杏仁、前胡、生石膏、黃芩、魚(yú)腥草、甘草、桑白皮、葶藶子、蘇子。熱甚者加梔子、虎杖清泄肺熱；熱盛便秘，痰雍喘急加生大黃，或用牛黃奪命散滌痰瀉火；痰盛者加浙貝母、天竺黃、鮮竹瀝清化痰熱；喘促而面唇青紫者，加紫丹參、赤芍活血化瘀。（3）毒熱閉肺證治法：清熱解毒，泄肺

6、開(kāi)閉方劑：黃連解毒湯合三拗湯加減。炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、黃芩、梔子、生石膏、知母、生甘草。熱毒重加虎杖、蒲公英、敗醬草清熱解毒；便秘腹脹加生大黃、玄明粉通腑泄熱；口干鼻燥，涕淚俱無(wú)賈生地、玄參、麥冬潤(rùn)肺生津；咳重加前胡、款冬花宣肺止咳；煩躁不寧加白芍、鉤藤清心寧神。（4）陰虛肺熱證治法：清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃。方劑：沙參麥冬湯加減。沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑白皮、炙冬花、扁豆、甘草。余邪留戀低熱反復(fù)者加地骨皮、知母、黃芩、鱉甲滋陰退熱；久咳者，加百部、百合、枇杷葉、訶子斂肺止咳；汗多加龍骨、牡蠣、酸棗仁、五味子斂陰止汗。（5）肺脾氣虛證治法：健脾益氣，宣肺化痰。方劑：人參五味子湯加減。人參、

7、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、五味子、百部、橘紅?？人远嗵等ノ逦蹲蛹影胂摹㈥惼?、杏仁化痰止咳；咳嗽中者加紫苑、款冬花宣肺止咳；虛汗多，動(dòng)則汗出加黃芪、龍骨、牡蠣固表止汗，若示汗出不溫加桂枝、白芍溫衛(wèi)和營(yíng)；大便不實(shí)加懷山藥、炒扁豆健脾益氣；納差加焦山楂、焦神曲和胃消食。2、中成藥：小兒咳喘靈顆粒、二陳糖漿、三拗片等3中醫(yī)特色療法： (1)藥物穴位敷貼療法：（住院期間也可以選擇穴位貼敷）選用自制止咳平喘方，定穴雙肺腧、膻中、天突等穴，以達(dá)到止咳平喘、溫陽(yáng)化痰之功?！叭拧比碧?.選穴：定喘、風(fēng)門(mén)、肺俞、天突穴等；2.時(shí)間：最佳時(shí)間為每年"頭九”、"二九"、"三

8、九"及"頭伏”、"二伏"、"三伏"的每一九或每一伏期間選擇一天來(lái)進(jìn)行貼敷治療，每次貼敷最好間隔7-10天，一次是貼6至8個(gè)穴位，連續(xù)貼敷3年至5年，病情重、病程長(zhǎng)者，可終身貼敷；3.藥物：延胡索：白芥子：甘遂：細(xì)辛按照4：4：1：1比例研成細(xì)粉，用生姜汁調(diào)和成糊狀，做成lcm×lcm×lcm的藥餅，每貼含生藥1.5g。(2)物理降溫(3)霧化吸入療法(4)酒精搽浴(5)小兒發(fā)熱推拿。以達(dá)到解表除煩之功，輕（37.5-38）清肺平肝，天河水 重（38.5-40）清肺平肝，六腑，提捏大椎或揉大椎 加減：無(wú)汗拿列缺，頭痛

9、鼻塞加陽(yáng)池，嘔吐納呆加清胃，咳嗽加八卦，煩鬧發(fā)驚加小天心(6振動(dòng)排痰（不算中醫(yī)操作）拔罐療法：選取肺俞、阿是穴，促進(jìn)肺部炎癥吸收，治療肺部啰音吸收不良。(7)中藥肺部離子導(dǎo)入(8)小兒咳嗽推拿：清肺平肝10分鐘、清天河水10分鐘、清胃15分鐘等手法，以達(dá)到宣肺散寒，清熱平喘之功，從而減輕病癥。（9）耳穴貼壓，選用胃、脾、交感、神門(mén)等穴，以減輕大環(huán)內(nèi)酯類藥物引起的胃腸道不適感。4西醫(yī)治療方法及藥物選擇：參照第八版兒科學(xué)治療原則：控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。（1）一般治療；（2）抗感染治療:抗生素治療:根據(jù)病原類別選擇抗生素治療（肺炎鏈球菌感染者，首選青霉素或阿莫西林等；肺

10、炎支原體和衣原體感染者，首選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素等）?？共《局委煟翰《具颉?干擾素肌注等。（3）對(duì)癥治療：根據(jù)病情給予氧療、氣道管理等。（4）糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病情需要給予糖皮質(zhì)激素治療。 5、護(hù)理：（1）發(fā)熱、咳喘嚴(yán)重者，應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)。喘憋明顯者，取半臥位，保持呼吸道通暢，痰多時(shí)，輕拍背部，促使痰液排出。（2）飲食調(diào)護(hù)：飲食宜清淡、易消化的半流質(zhì)，發(fā)熱患兒可適度多飲水。陰虛肺熱者，可予牛奶、瘦肉、及蔬菜等；肺虛不足者，可食梨汁、橘子汁以助養(yǎng)肺生津止渴。（3）做好病情觀察，若患兒出現(xiàn)面色灰暗、煩躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脈細(xì)微時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，汗出

11、及時(shí)擦干，更換衣物。（5）辨證施護(hù)，遵醫(yī)囑完成各種中醫(yī)外治療法。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1咳嗽明顯減輕，無(wú)氣急，無(wú)氣喘，一般狀況良好。2連續(xù)3天腋溫<37.5。3肺部啰音消失，X線胸片顯示炎癥消失或吸收好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒性休克、中毒性腦病等重度肺炎表現(xiàn)或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出本路徑。3治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)實(shí)施性臨床路

12、徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為支原體肺炎輕癥（？，ICD-10：J15.7）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天 實(shí)際住院日： 天日期 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2-3天）主要診療工作口詢問(wèn)病史、體格檢查、舌象、指紋口采集中醫(yī)四診信息口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷口完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄口初步擬定診療方案口完善輔助檢查口密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù) 與監(jiān)護(hù)人溝通，向其交代病情及注意事項(xiàng)，并完成首次談話簽字口患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師口采集中醫(yī)四診信息口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷口防治并發(fā)癥口完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查

13、房：評(píng)估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案 完善入院檢查，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑口兒科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）口吸氧、吸痰（必要時(shí)）口辨證施治口內(nèi)服中藥湯劑、中藥顆粒劑口中成藥口特色療法（選擇2-3種） 口耳穴埋豆 口藥物穴位帖敷療法 口物理降溫 口霧化吸入療法 口酒精酒精搽浴 口小兒咳嗽推拿 口振動(dòng)排痰 口小兒發(fā)熱推拿 口肺部離子導(dǎo)入頭孢類（酌情選一種，必要時(shí)可兩種聯(lián)用，如過(guò)敏可改用大環(huán)內(nèi)酯類）頭孢哌酮舒巴坦鈉40-80mg/kg頭孢噻肟鈉50-100mg/kg頭孢曲松鈉（羅氏芬）20-80

14、mg/kg 大環(huán)內(nèi)酯類（支原體或衣原體感染、頭孢內(nèi)過(guò)敏史選用）阿奇霉素5-10mg/kg紅霉素20-30mg/kg抗病毒治療（可選一種）利巴韋林10-15mg/kg 祛痰劑氨溴索 7.530mg 霧化吸入沐舒坦霧化吸入令舒氣泵霧化吸入特布他林1支+布地奈德1支+異丙托溴銨1支 解痙藥硫酸鎂0.2mg/kg 泵入減輕氣道炎性反應(yīng)琥珀酸氫化可的松 5-10mg/kg甲強(qiáng)龍2-4mg/kg 平喘藥氨茶堿2-4mg/kg 其他用藥賽庚啶 0.5-2mg bid沙丁胺醇 0.5-2.4mg bid氯雷他定片5-10mg qd酮替芬 0.5-1mg bid小兒咳喘靈 2g tid三拗片 1片 tid二陳糖

15、漿 5-10ml tid 高熱等對(duì)癥處理對(duì)乙酰氨基酚 4ml PRN布洛芬 0.1g PRN吲哚美辛塞肛 口服止咳化痰藥物臨時(shí)醫(yī)囑口血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)口C反應(yīng)蛋白(CRP)口血生化檢測(cè)口肺炎支原體或衣原體檢測(cè)口胸片口病原學(xué)檢查及藥敏口必要時(shí)心電圖、血?dú)夥治?、胸部CT，血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)及藥敏B超，D-二聚體口其他檢查(必要時(shí))口對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑口兒科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理 按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）口吸氧、吸痰（必要時(shí)）口辨證施治口內(nèi)服中藥湯劑、中藥顆?？谥谐伤幙谔厣煼ǎㄟx擇2-3種） 口耳穴埋豆 口藥物穴位帖敷療法 口物理降溫 口霧化吸入療法

16、 口酒精酒精搽浴 口小兒咳嗽推拿 口振動(dòng)排痰 口小兒發(fā)熱推拿 口肺部離子導(dǎo)入頭孢類（酌情選一種，必要時(shí)可兩種聯(lián)用，如過(guò)敏可改用大環(huán)內(nèi)酯類）頭孢哌酮舒巴坦鈉40-80mg/kg頭孢噻肟鈉50-100mg/kg頭孢曲松鈉（羅氏芬）20-80mg/kg 大環(huán)內(nèi)酯類（支原體或衣原體感染、頭孢內(nèi)過(guò)敏史選用）阿奇霉素5-10mg/kg紅霉素20-30mg/kg抗病毒治療（可選一種）利巴韋林10-15mg/kg 祛痰劑氨溴索 7.530mg 霧化吸入沐舒坦霧化吸入令舒氣泵霧化吸入特布他林1支+布地奈德1支+異丙托溴銨1支 解痙藥硫酸鎂0.2mg/kg 泵入減輕氣道炎性反應(yīng)琥珀酸氫化可的松 5-10mg/kg

17、甲強(qiáng)龍2-4mg/kg 平喘藥氨茶堿2-4mg/kg 其他用藥賽庚啶 0.5-2mg bid沙丁胺醇 0.5-2.4mg bid氯雷他定片5-10mg qd酮替芬 0.5-1mg bid小兒咳喘靈三拗片二陳糖漿 高熱等對(duì)癥處理對(duì)乙酰氨基酚 4ml PRN布洛芬 0.1g PRN吲哚美辛塞肛心肌酶譜異常保護(hù)心肌治療肝功能異常保肝治療 口服止咳化痰藥物臨時(shí)醫(yī)囑口繼續(xù)完善入院檢查口對(duì)癥處理主要護(hù)理工作口入院須知宣教口檢查項(xiàng)目、注意事項(xiàng)口觀察并記錄病情變化及救治過(guò)程口協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查口叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫口飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)口對(duì)癥護(hù)理指導(dǎo) 疾病相關(guān)知識(shí) 根

18、據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者的喂養(yǎng)和鍛煉 觀察咳嗽程度、痰液變化，保持呼吸道暢通口觀察藥物副作用口治療性操作的注意事項(xiàng)口中醫(yī)操作注意事項(xiàng)口生活起居指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因:1、2、無(wú) 有，原因:1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期 年 月 日（第49天） 年 月 日（第1013天）主要診療工作 完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容） 口上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口采集中醫(yī)四診信息口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷口防治并發(fā)癥并及時(shí)處理口治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估口據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、胸部X片等相關(guān)異常項(xiàng)目口注意病情變化，如有重大病情變化，及時(shí)

19、告知監(jiān)護(hù)人，并完成談話簽字口觀察藥物的不良反應(yīng)，并及時(shí)處理上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間防止并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 口兒科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)等）口吸氧、吸痰（必要時(shí)）口辨證施治口內(nèi)服中藥湯劑、中藥顆粒劑口中成藥：二陳糖漿、小兒咳喘靈顆粒等口特色療法（選擇2-3種）口耳穴埋豆 口藥物穴位帖敷療法 口物理降溫 口霧化吸入療法 口酒精酒精搽浴 口小兒咳嗽推拿 口振動(dòng)排痰 口小兒發(fā)熱推拿 口肺部離子導(dǎo)入頭孢類（酌情選一種，必要時(shí)可兩種聯(lián)用，如過(guò)敏可改用大環(huán)內(nèi)酯類）頭孢哌酮舒巴坦鈉40-80mg/kg頭孢噻肟鈉50-100mg/kg頭孢曲

20、松鈉（羅氏芬）20-80mg/kg 大環(huán)內(nèi)酯類（支原體或衣原體感染、頭孢內(nèi)過(guò)敏史選用）阿奇霉素5-10mg/kg紅霉素20-30mg/kg抗病毒治療（可選一種）利巴韋林10-15mg/kg 祛痰劑氨溴索 7.530mg 霧化吸入沐舒坦霧化吸入令舒氣泵霧化吸入特布他林1支+布地奈德1支+異丙托溴銨1支 解痙藥硫酸鎂0.2mg/kg 泵入減輕氣道炎性反應(yīng)琥珀酸氫化可的松 5-10mg/kg甲強(qiáng)龍2-4mg/kg 平喘藥氨茶堿2-4mg/kg 其他用藥賽庚啶 0.5-2mg bid沙丁胺醇 0.5-2.4mg bid氯雷他定片5-10mg qd酮替芬 0.5-1mg bid小兒咳喘靈三拗片二陳糖漿 高熱等對(duì)癥處理對(duì)乙酰氨基酚 4ml PRN布洛芬 0.1g PRN吲哚美辛塞肛口服止咳化痰藥物臨時(shí)醫(yī)囑口復(fù)查異常檢查口對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑 口兒科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)等）口吸氧、吸痰（必要時(shí)）口辨證施治口內(nèi)服中藥湯劑、中藥顆粒劑口中成藥：二陳糖漿、小兒咳喘靈顆粒等口特色療法（選擇2-3種） 口耳穴埋豆 口藥物穴位帖敷療法 口物理降溫 口霧化吸入療法 口酒精酒精搽浴 口小兒咳嗽推拿 口振動(dòng)排痰 口小兒發(fā)熱推拿 口肺部離子導(dǎo)入頭孢