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1、附件2 :醫(yī)療廣告審查證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱西安蓮湖美立方醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號PDY7A1002法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)李永剛(王艷春)診療科目內(nèi)科/外科/婦科專業(yè)/ 口腔科/皮膚科/中醫(yī)科/美容外科/地址西安市蓮湖區(qū)桃園南路21號地區(qū)名稱接診時間08:00 20:00聯(lián)系電話029 廣告發(fā)布媒體類別影視、廣播、報刊、戶外廣告時長(影視、聲音)30秒市級初審意見審查結(jié)論本審查證明有效期:自年月日至年月日止續(xù)辦審查證明有效期:自年月日至年月日止醫(yī)療廣告審查證明文號:()(中)醫(yī)廣【】第號注:本審查證明原件須與醫(yī)療廣告成品樣件審查原件同時使用方具有效力(注意事項見背面)審查機(jī)關(guān)蓋章)年月日(

2、背 面)注意事項1、本醫(yī)療廣告審查證明正文內(nèi)容皆為打印,手寫無效。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須持醫(yī)療廣告審查證明原件向廣告刊播媒介 或廣告刊播代理單位聯(lián)系廣告刊播事宜。3、對醫(yī)療廣告審查證明中核定的內(nèi)容及廣告成品樣件,廣 告主、廣告經(jīng)營者、廣告發(fā)布者不得進(jìn)行任何改動。醫(yī)療廣告必須與 衛(wèi)生行政部門審查同意的醫(yī)療廣告成品樣件保持一致。4、發(fā)布醫(yī)療廣告必須標(biāo)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱和醫(yī)療廣告審查 證明文號,且足以辨認(rèn)。5、發(fā)布戶外醫(yī)療廣告,應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向工商行政部門登記。6、醫(yī)療廣告內(nèi)容需要改動或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況發(fā)生變化, 與經(jīng)審查的醫(yī)療廣告成品樣件內(nèi)容不符的, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重新提出審 查申請。7、醫(yī)療廣告審查

3、證明文號編號內(nèi)容依次為:(省、自治區(qū)、直轄市簡稱)(中)醫(yī)廣【批準(zhǔn)年份】第(批準(zhǔn)月份)-(批準(zhǔn)日)-(批準(zhǔn)順序)號。 如北京市中醫(yī)藥管理局2007年1月30日批準(zhǔn)的第10件醫(yī)療廣 告審查證明應(yīng)標(biāo)為:(京)中醫(yī)廣【2007】第01-30-10號。8、本廣告審查證明公示網(wǎng)址:審查機(jī)關(guān)聯(lián)系方式:受理號醫(yī)療廣告審查申請表(含醫(yī)療廣告成品樣件表)申請日期:年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱西安蓮湖美立方醫(yī)院法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)李永剛(王艷春)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號PDY7A1002發(fā)證衛(wèi)生行政部門西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)生局校驗有效期自2011年1月1日起,至 2015 年12月31日止地址西安市蓮湖區(qū)桃園南路21

4、號郵編710077電話029 床位數(shù)20 (張)傳真029 診療科目內(nèi)科/外科/婦科專業(yè)/ 口腔科/皮膚科/中醫(yī)科/美容外科/接診時間08:00 20:00所有制形式私人機(jī)構(gòu)類別綜合醫(yī)院發(fā)布媒體類別影視廣播報紙期刊戶外印刷品網(wǎng)絡(luò)其他廣告時長(影視、聲音)秒提交申請材料目錄1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證;2、醫(yī)療廣告的專業(yè)技術(shù)內(nèi)容;3、有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員的證明材料和診療方法的技術(shù)資料;4、依照國家有關(guān)規(guī)定,必須進(jìn)行營業(yè)登記的,提交營業(yè)執(zhí)照。5、申請審批時需提交文本書一式三份。廣告樣件粘貼處加蓋騎 縫章。6、其他需要的有關(guān)材料。經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽名 加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章年 月 日申請受理號醫(yī)療廣告成品樣件提交日期:年 月 日廣告主情況第一名稱西安蓮湖美立方醫(yī)院地址西安市蓮湖區(qū)桃園南路21號機(jī)構(gòu)類別綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證登記號PDY7A1002法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)李永剛(王艷春)聯(lián)系電話029 擬發(fā)布媒體種類影視廣播 報紙 期刊戶外印刷品網(wǎng)絡(luò) 其他廣告成品樣件粘貼處:(醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章)(審查機(jī)關(guān)蓋章)注:1、廣告成品樣件:影視廣告提供腳本,平面廣告提供小樣,廣播廣告提供文案,網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證明文號的位置、形

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