醫(yī)護(hù)核心制度17文檔

1、醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 （ 首診醫(yī)師 ） 對所接診病人特 別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé) 到底。二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄 外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明 確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī) 師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院， 如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首 先搶救并及時通知上 級醫(yī)師、科主任 （ 急診科主任 ） 主持搶救工作，不得以任何理由拖延 和

2、拒絕搶救。五、對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病 歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)。兩診：首診負(fù)責(zé)制度、會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度、 查對制度；三討論：疑難病歷討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷 討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷 管理制度、危重患者搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級 管理制 度。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定 重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他 醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合

3、臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對" 三基" 掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進(jìn)展；聽取醫(yī)師、 護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。二、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病 人進(jìn)行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療 的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療； 決定院內(nèi)會診； 有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑， 糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。三、非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2 次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師

4、匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出 進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別 檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時 記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人 對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。四、科主任、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。科主任查房 時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé) 任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。五、對于危重病人， 住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理， 必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。六、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作

5、，如病歷、影 像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師 要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī) 師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級 醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師 簽名。疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、 病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主 持， 本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論， 盡早明確診斷，修訂治療方案。4、會診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。二、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加。三、科間會診：由

6、經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會 診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫 會診記錄。如需?？茣?診的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽 字同意，并在會診單上注明 " 急" 字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師 前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單 上注明 " 特急 " 二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往 （20 分鐘內(nèi)到 達(dá)） ，不得延誤。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間， 通知有關(guān)人員參加。 一般由申請科主任主持， 醫(yī)務(wù)科派人參加。六、院外會診： 本院一時不能診治

7、的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián) 系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時 也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷 資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介 紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細(xì) 檢查，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。危重患者搶救制度一、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并 電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救 人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病

8、人。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時 請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。三、醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無 誤后方可執(zhí)行。四、做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記 錄執(zhí)行時間。五、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值 班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼 在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通 知醫(yī)務(wù)科。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上的手術(shù)，都 需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀 請麻醉科及有關(guān)人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出 診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)

9、備情況，然后由分管主治醫(yī)師 補充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案， 預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥， 以及相應(yīng)的預(yù)防措施。四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分 的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。死亡病例討論制度凡死亡病例， 一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開， 特殊病例應(yīng)及時討論。 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況 記入病歷。查對制度一. 醫(yī)囑查對制度：(1) 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對

10、。護(hù)士長每周 參加總查對 2 次。(2) 臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并 記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(3) 搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然 后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補開。二. 服藥、注射、輸液查對制度：(1) 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行 " 三查七對 " 。三查：操作前、操作中、操作后查； 七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無 裂痕，有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3) 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4) 易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過

11、敏史。使用毒、麻、限、 劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給 多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5) 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí) 行三. 輸血查對制度：(1) 查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有 無漏氣，裂痕。(2) 查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標(biāo)簽是否 相符，交叉配血試驗有無凝集反應(yīng)。(3) 病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4) 輸血前需經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。(5) 輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要時檢查。四. 手術(shù)病人查對制度：(1) 術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年 齡、診

12、斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要 求擺好體位。(2) 查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達(dá)到要求，手術(shù)器械是否齊全。 病案管理工作制度1. 日常管理(1) 凡出院病案， 應(yīng)于患者出院后 24 小時內(nèi)全部收回到病案室 按時收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交 接制度。(2) 住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供 和歸檔。(3) 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4) 嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5) 病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。 重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6) 每月病案錄完后，做

13、一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時 為科室提供病案檢索服務(wù)；(7) 外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的 介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8) 每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。 每月 5 日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。2. 病案供應(yīng)(1) 患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查 閱。(2) 提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借 出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(3) 非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科 主任批準(zhǔn)。(4) 下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核 對標(biāo)本；醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印

14、材料)。3. 病案編目(1) 編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的 ICD 編碼。(2) 認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。4. 病案交接(1) 凡出院病案， 應(yīng)于患者出院后 24 小時內(nèi)全部回收到病案室。(2) 臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一 并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病 案，住院處概不結(jié)賬。(3) 病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。(4) 病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修 完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。(5) 特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科 主任注明情況，可以

15、在出院后3 天內(nèi)到病案室填寫。(6) 送(轉(zhuǎn))交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案 缺號、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位 負(fù)責(zé)。(7) 凡丟失 1 份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣 1000 元，丟失重要 病歷者，除罰款外同時給予紀(jì)律處分。(8) 病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到 臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理 情況。5. 病案借閱(1) 本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，應(yīng)在 病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單； 10 份以內(nèi)由 醫(yī)務(wù)科科長批準(zhǔn)， 10 份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過 30 份，

16、每份交押金 20 元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還 者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。(2) 借閱病案凡丟失 1 份者，除沒收押金 20 元外，按醫(yī)院有關(guān) 規(guī)定處理。(3) 院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師 查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。(4) 患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過 程，病案概不外借。(5) 醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法 醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，交付押金 50 元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。6. 病歷質(zhì)量控制(1)

17、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室(節(jié)、假日時 間順延)。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知 科室 去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。(2) 對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建 議，報分管院長批準(zhǔn)后， 由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)， 集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗 培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。(3) 質(zhì)控室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干 個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和 隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告) 缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)

18、量。病歷質(zhì) 量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。五、不合格的控制1. 未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。2. 經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最 有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。3. 病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。交接班制度醫(yī)師部分一. 各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的 大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。二. 臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和 低年資主治醫(yī)師參加， 二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任 (副主任) 醫(yī)師參加。三. 值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。交接班時，應(yīng)巡視病室

19、，了解危重病員情況，并做好床前交接。 接班者未到時，交班者不得離開崗位。四. 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入 交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病 員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五. 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處 理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六. 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七. 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人 員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護(hù)士說 明去向。八. 每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī) 師交

20、待危重病員情況及尚待處理的工作。新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度一. 本單位沒有開展，申請者沒有操作經(jīng)驗的新技術(shù)、新方法， 而該技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，須經(jīng)病人、家 屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)并向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，醫(yī)務(wù)科會同 科教科組織有關(guān)專家及相關(guān)科室進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長 批準(zhǔn)后方可開展。實施過程前申請者應(yīng)將可能發(fā)生的意外情況向病 人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫(yī)務(wù)科匯報，以便采 取各種防范措施。二. 本單位沒有開展，申請者有操作經(jīng)驗的新技術(shù)、新方法， 而該技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能；或本單位沒有 開展，申請者沒有操作經(jīng)驗的新技術(shù)、新方法，但該技

21、術(shù)、方法沒 有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，需向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，經(jīng) 醫(yī)務(wù)科長批準(zhǔn)，經(jīng)病人及其家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)后方可開 展。三. 新技術(shù)、方法完成 3 例后需向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù) 科根據(jù)情況決定是否繼續(xù)報批。手術(shù)分級制度手術(shù)分類， 根據(jù)國家新版教材， 參照國際、 國內(nèi)專業(yè)會議建議， 按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián) 合手術(shù)。第 8 頁各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工 作時間與職責(zé)限定：住

22、院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三 類手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類、四類手術(shù)的術(shù)者。級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員 的分工等。一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。三類手術(shù)由科主任及副主任醫(yī)師審批。四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由副主任醫(yī)師或科主任

23、審批并報醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新幵展手術(shù)由科主任報告 醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。護(hù)理核心制度護(hù)理質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任 （副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì) 量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對 護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。二、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（1級）：由23人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。 按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及 時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。2、科護(hù)理質(zhì)量

24、控制組（U級）：由35人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每 月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及 護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（川級）：由810人組成，護(hù)理部主任參加并 負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù) 理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見,限期整改。三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān) 負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、

25、醫(yī)囑單、護(hù)理記 錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書 書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例 會上反饋檢查評價結(jié)果。六、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召 幵一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理 人員通報。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。 病房管理制度一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全

26、體 醫(yī)護(hù)人員參與。二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強對陪護(hù)人員的管理，積極幵展衛(wèi)生宣教和健 康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及 時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、 操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長 同意不得任意搬動。五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。 病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站 不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出

27、院時清點收回并做終末處理。七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳 目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時， 要辦好交接手續(xù)。八、定期召幵工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的 意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù) 人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病 房。十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。 十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一 次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。搶救工作制度一

28、、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶 救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、 滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順 利進(jìn)行。第10頁五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單， 記錄內(nèi)容完整、 準(zhǔn)確。六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，

29、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？?頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保 留安瓿以備事后查對。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不 清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā) 生。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。一、特別護(hù)理1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難

30、的大手術(shù)后、 器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。2、護(hù)理要求：（1）設(shè)立專人24小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化；（2）制訂護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實護(hù)理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄單。（3）備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。（4）認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者 安全。（5） 了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，適時進(jìn)行健康教育二、一級護(hù)理1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱 瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。2、護(hù)理要求：（1）每15 30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化

31、及生 命體征。（2）制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時填寫護(hù) 理記錄單。（3）按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。（4）認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理 工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。三、二級護(hù)理1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn) 定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。2、 護(hù)理要求：（1）每1 2小時巡視患者一次，注意觀察病情。（2）生活上 給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。（3）生活上給予必要的協(xié)助。（4）按時記錄護(hù)理記錄單，病情變化時及 時記錄。四、三級護(hù)理1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病 恢復(fù)期及手術(shù)

32、前準(zhǔn)備階段。2、 護(hù)理要求：（1）每日巡視患者兩次，觀察病情。（2）按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。（4）做好健康教育。護(hù)理交接班制度一、病房護(hù)士實行 24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理 夜班護(hù)士詳細(xì)報告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。護(hù) 士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。三、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患 者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。四、對規(guī)定交接班的毒、麻、居V、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚 并簽字。五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接

33、。接班者應(yīng)提前1015分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交 接。未交接清楚前，交班者不得離幵崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由 接班者負(fù)責(zé)。六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治 療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七、交班內(nèi)容患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備 工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、 死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交

34、班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老 年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。 查對制度一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時，必須認(rèn)真核對患者的 床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查 對。每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參與查 對者簽名。二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行 時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用

35、過的空安瓿。搶救結(jié)束后 及時補幵醫(yī)囑（不超過6小時）。四、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液 種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng) 保留血袋12 24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉 配血報告單上，入病歷保存。五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不 符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保 無誤。七、手術(shù)查對制度1、六查十二對：六

36、查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮 膚前查（5）幵刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、 手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器 械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并 送檢。3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。八、供應(yīng)室查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒 洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查

37、對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確； 滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5、火菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每 次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合 要求。8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。9、及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。給藥制度一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了 解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治

38、療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及 副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史 （需要時作過敏試驗）并向患者解釋 以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及 時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松 動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要 注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，

39、合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避 免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口 服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做 好解釋工作。護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作， 崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容, 并記錄查房結(jié)果。2、每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查 房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時

40、要簡單 報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及 時修訂護(hù)理計劃。4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護(hù)理質(zhì) 量達(dá)標(biāo)。二、科護(hù)士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。2、每兩周進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。三、護(hù)士長查房1、護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操 作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查 房紀(jì)錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先 通知學(xué)員熟悉

41、病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù) 士長做總結(jié)。四、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情 和護(hù)理工作質(zhì)量。五、有條件的醫(yī)院，幵展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級業(yè)務(wù)查 房?；颊呓】到逃贫纫弧⒆o(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康 教育。二、健康教育方式1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi) 生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、 嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活 條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患

42、者根據(jù)作息時間。采取 集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩 歌等形式進(jìn)行。三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常 識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及 時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。護(hù)理會診制度一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申 請護(hù)理會診。二、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申

43、請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員 參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士 長指派人員承擔(dān)。五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情， 并認(rèn)真記錄會診意。病房一般消毒隔離管理制度一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患 者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù) 措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、 一般情況下，病房應(yīng)定時幵窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要 時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、 死亡后均要進(jìn)行終末消毒。四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在 規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患 者采用一次性用品，用后裝入黃色塑