7-胰島素泵的劑量調(diào)整

1、Medtronic Confidential1胰島素泵劑量調(diào)節(jié)Medtronic Confidential內(nèi)容提綱 用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則 如何調(diào)回多點注射 方波/雙波的應(yīng)用Medtronic Confidential3胰島素泵的調(diào)節(jié)方法 全自動調(diào)節(jié)：全自動調(diào)節(jié)： 基礎(chǔ)量及餐前量均事先設(shè)置好，目前多不采用半自動調(diào)節(jié)：半自動調(diào)節(jié)： 先設(shè)置好不同時段的基礎(chǔ)量，使其自動輸入，而每日餐前量根據(jù)具體時間及進(jìn)餐量臨時設(shè)置Medtronic Confidential4用泵前的準(zhǔn)備工作：Medtronic Confidential5控制目標(biāo)Medtronic Co

2、nfidential6根據(jù)根據(jù)CSIICSII控制血糖的目標(biāo)范圍，制定個性化的目標(biāo)控制血糖的目標(biāo)范圍，制定個性化的目標(biāo) 成年病人的控制目標(biāo)： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小時：4.4-8mmol/L 老年人5mmol/L 合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時：餐前：5.6mmol/L 餐后2小時：6.7mmol/LMedtronic Confidential內(nèi)容提綱 用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則 如何調(diào)回多點注射 方波/雙波的應(yīng)用Medtroni

3、c Confidential8 n已接受胰島素治療的患者 一日總量用泵前胰島素用量(70%100%)CSII初始每日胰島素總量計算n未接受過胰島素治療的患者 1DM: 一日總量體重kg0.40.5 2DM:一日總量體重kg0.50.8Medtronic Confidential9注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。基礎(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚體重 x 0.40.8用泵總量 50%50%50%50%1/31/31/31/31/31/3用泵前總量70%100%基礎(chǔ)率總量/24Medtronic Confidential10用泵前總量：40u用泵

4、的起始劑量：36u總基礎(chǔ)量：18u總餐前量：18u每小時基礎(chǔ)率：0.75u/h早：6u中：6u晚：6u9050%50%1/241/31/31/3舉 例Medtronic Confidential11 如何設(shè)置初始基礎(chǔ)率？u 一段法u 多段法Medtronic Confidential12一段法Medtronic Confidential13Medtronic Confidential14多段法兩段Medtronic Confidential15降低半夜低血糖時基礎(chǔ)率多段法兩段Medtronic Confidential16多段法兩段Medtronic Confidential17多段法三段Me

5、dtronic Confidential18多段法-多段Medtronic Confidential19多段多段-六段法（系數(shù)法）六段法（系數(shù)法）短效胰島素：X是每小時平均基礎(chǔ)率 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00速效胰島素： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:000:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Medtronic Confidential20六段法舉例六段法舉例

6、患者孟某，體重72KG，用泵短效胰島素總量44u/d 基礎(chǔ)率總量22，每小時基礎(chǔ)率0.9u 分段如下： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00實際基礎(chǔ)率總量為21uMedtronic Confidential21 影響初始基礎(chǔ)率設(shè)定的因素l原來使用的胰島素制劑（中效、長效、預(yù)混）l口服藥OHAl活動量l精神和心理狀態(tài)l年齡MiniMedMiniMed Medtronic Confidential內(nèi)容提綱 用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 胰島素

7、泵劑量調(diào)節(jié)原則 如何調(diào)回多點注射 方波/雙波的應(yīng)用Medtronic Confidential23血糖精細(xì)調(diào)整原則- 先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量 第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率 - 與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比） 血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmo

8、l/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖=2.2U 14.0 8.0 1800/46*18Medtronic Confidential24基礎(chǔ)率從一段到多段的原則 開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率。 基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）。0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00BG 6mmol/L 13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mm

9、ol/L 5mmol/LMedtronic Confidential25基礎(chǔ)率調(diào)整舉例 某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l(本)餐前目標(biāo)血糖 4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目標(biāo)血糖 1.7mmol/l 調(diào)整基礎(chǔ)率減少0.1u/hMedtronic Confidential26 某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l餐前目標(biāo)血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目標(biāo)血糖 2.8mmol/L）增加餐前大劑量-增加多少？餐前大劑量舉例Medtronic Confidential27胰島素矯正劑量計算 （實際血糖 - 目標(biāo)

10、血糖）矯正量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF） 胰島素敏感系數(shù)ISF（1500/1800法則） 定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數(shù)值（mmol/L) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化Skyler JS et，Diabetes Care 1982作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖1500或 1800每日總量18ISF=Medtronic Confidential28胰島素敏感系數(shù)胰島素敏感系數(shù)1800/1500法則法則每日胰島素總量TDD1800 法則 （速效胰島素）mmol/L1500 法則 （常規(guī)胰島素） mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352

11、.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.Medtronic Confidential29矯正劑量要注意 餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量 餐后測得高血糖 可80%給予扣除“活性胰島素” 睡前測得高血糖 可50%-80%給予Medtronic Confidential30舉 例患者45歲，一日短效胰島素總量42U，某點血糖1

12、2mmol/L，要求控制在6mmol/L。 lISF = 1500 / 42 / 18 = 2l補(bǔ)充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4UMedtronic Confidential31總體劑量調(diào)節(jié)舉例某患，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕?biāo)餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L讓我們一起上路吧Medtronic Confidential328u8u早餐前大劑量7u7u午餐前1.11.116:00 20:000.80.820:00 24:000.90.912:00 16:0

13、07u7u1.01.01.21.20.60.6晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第一天基礎(chǔ)率輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢Medtronic Confidential33血糖監(jiān)測記錄( mmol/L ) 第 二 天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個分段都增加0.2-0.4u，大劑量先不動。第二天的八點血糖是什么樣的呢？ 8u8u早餐前大劑量7u7u午餐前1.11.1+ +0.20.216:00 20:000.80.8+ +0.

14、20.220:00 24:000.90.9+ +0.20.212:00 16:007u7u1.01.0+ +0.30.31.21.2+ +0.30.30.60.6+ +0.20.2晚餐前9:00 12:003:00 9:000:003:00第二天基礎(chǔ)率Medtronic Confidential34第三天的八點血糖是什么樣的呢？ 8u8u早餐前大劑量7u7u午餐前1.1+1.1+0.20.2+0.2+0.216:00 20:000.8+0.8+0.2 0.2 +0.2+0.220:00 24:000.9+0.9+0.20.2+0.2+0.212:00 16:007u7u1.0+1.0+0.30

15、.3+0.2+0.21.2+1.2+0.30.3+0.2+0.20.6+0.6+0.2 0.2 +0.2+0.2晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第三天基礎(chǔ)率血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點7.111.78.812.27.910.77.57.0重復(fù)第一步重復(fù)第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時要考慮再加大整體基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率每個分段都再增加0.2u。大劑量不動。Medtronic Confidential35第二步第二步：血糖整體水平下降了，這時要考慮細(xì)調(diào)基礎(chǔ)量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl

16、(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低第四天八點血糖是什么樣的呢？ 8u8u+1u+1u早餐前大劑量7u7u+1u+1u午餐前1.1+1.1+0.2+0.2+0.20.2-0.1-0.116:00 20:000.8+0.8+0.2+0.2+0.20.220:00 24:000.9+0.9+0.2+0.2+0.20.2-0.2-0.212:00 16:007u7u1.0+1.0+0.3+0.3+0.20.2-0.1-0.11.2+1.2+0.3+0.3+0.20.20.6+0.6+0.2+0.2+0.20.2

17、晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第四天基礎(chǔ)率同時由于餐前達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但餐后普遍偏高，考慮粗調(diào)大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個單位。血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )第四天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點6.09.86.710.55.88.65.95.6Medtronic Confidential36第三步第三步：餐前餐后基本上都接近控制標(biāo)準(zhǔn)了，只是餐后偏高，考慮精細(xì)調(diào)整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑

18、量需要增加，增加方法即1500/1800原則第五天的八點血糖是什么樣的呢？ 8u +8u +1u1u早餐前大劑量7u+1u7u+1u+0.5u+0.5u午餐前1.1+1.1+0.2+ 0.2+ 0.2-0.10.2-0.116:00 20:000.8+0.8+0.2+ 0.2+ 0.20.220:00 24:000.9+0.9+0.2+0.2+0.2-0.20.2-0.212:00 16:007u7u+0.4u+0.4u1.0+1.0+0.3+0.3+0.2-0.10.2-0.11.2+1.2+0.3+0.3+0.20.20.6+0.6+0.2+0.2+0.20.2晚餐前9:00 12:003

19、:00 9:000:00 3:00第五天基礎(chǔ)率血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點5.87.66.09.16.58.86.25.9Medtronic Confidential37血糖達(dá)標(biāo)的同時，波動性也很小哦第六天的八點血糖是什么樣的呢？ 血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )第六天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點5.67.56.17.76.27.66.05.7Medtronic Confidential38基礎(chǔ)率設(shè)定大劑量0:003:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00

20、早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4總結(jié)一下過去的五天胰島素調(diào)整過程 血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點第二天8.514.911.116.410.614.39.88.7第三天7.111.78.812.27.910.77.57.0第四天6.09.86.710.55.88.65.95.6第五天5.87.66.09.16.58.86

21、.25.9第六天5.67.56.17.76.27.66.05.7Medtronic Confidential內(nèi)容提綱 用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則 如何調(diào)回多點注射 方波/雙波的應(yīng)用Medtronic Confidential40早餐前注射量（短效）：用泵時早餐前大劑量+ +（6am-11am基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵時中餐前大劑量+ +（11am-5pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵時晚餐前大劑量+ +（5pm-10pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10

22、pm-6am基礎(chǔ)量總和，再增加10%-20%的量一天注射4次胰島素Medtronic Confidential41一天注射2次胰島素 早餐前注射量: 用泵時早餐前量+(6am-6pm基礎(chǔ)量總和)+用泵時中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： 用泵時晚餐前量+(6pm-6am基礎(chǔ)量總和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效與中效的比例，1:2為30R、 1:1為50RMedtronic Confidential內(nèi)容提綱 用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則 如何調(diào)回多點注射 方波/雙波的應(yīng)用Medtr

23、onic Confidential43影響血糖的食物u碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHOu蛋白質(zhì)=Protein u脂肪=FatMedtronic Confidential44MiniMed胰島素泵的餐前大劑量方式注射時間 方波a + b = 雙波基礎(chǔ)率不同食物對餐后血糖的不同改變正常波/方波/雙波大劑量的意義正常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比進(jìn)餐時間（小時）餐前大劑量Medtronic Confidential45常規(guī)大劑量 在一段短時間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素 一般用校正高CHO含量、低脂、低蛋白質(zhì)、 少纖維素的餐或零食后的高血糖 TimeTimeInsulinIns

24、ulinNormalMedtronic Confidential46方波大劑量 在30分鐘到8小時內(nèi)隨時間均勻輸注一個大劑量 一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況 通過隨時間延長輸注，胰島素更加符合血糖值 使用該特性的建議包括: 長時間餐如假期或自助晚餐 長時間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化InsulinInsulinSquare WaveMedtronic Confidential47 雙波大劑量 一個常規(guī)大劑量后輸注一個方波大劑量 當(dāng)攝入同時含有容易消化部分和需要長時間才能吸收 的混合食物時，可使用該特性。 雙波大劑量的單位數(shù)為常規(guī)和方波大劑量單位的總數(shù)TimeTimeInsuli

25、nInsulinDual WaveMedtronic Confidential48雙波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的時間分配：短效胰島素速效胰島素高蛋白飲食1h2h高脂肪飲食2h3-4h雙波雙波/ /方波大劑量時間設(shè)定方波大劑量時間設(shè)定推薦值推薦值Medtronic Confidential49 -20020406080100BG由基線的變化由基線的變化,毫克毫克/分升分升方波方波2 大劑量大劑量1 大劑量大劑量雙波雙波0.51.01.52.04.05.0由基線起經(jīng)過的小時數(shù)由基線起經(jīng)過的小時數(shù)Adapted from Chase et al

26、: Diabetic Medicine 2002;19:317-321食用高碳水化合物和高脂肪食物時,雙波 大劑量對血糖的控制最好Medtronic Confidential50需要考慮的要點1. 餐前血糖2. 進(jìn)餐的食物的組成:- CHO、蛋白質(zhì)、脂肪與纖維素- 胰島素/碳水化合物比例- 胰島素敏感系數(shù)3. 進(jìn)餐的時間:快餐或宴會Medtronic Confidential51舉 例日日期期血血 糖糖 （mmol/L)胰胰 島島 素素 劑劑 量量早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡睡前前早餐大劑量早餐大劑量中餐大劑量中餐大劑量晚餐大劑量晚餐大劑量前前后后前前后后前前后后常規(guī)常規(guī)方波方波常規(guī)常規(guī)方波方波

27、常規(guī)常規(guī)方波方波6/35.47.19.311.63.710.38.586660%40%70%30%70%30%7/37.18.47.57.86.28.36.786750%50%80%20%70%30%早餐：1兩饅頭+半斤牛奶+1個雞蛋中餐：2兩米飯+1兩瘦豬肉片+適量青菜晚餐：1.5兩米飯+ 1兩瘦肉片+2塊豆腐干+適量青菜Medtronic Confidential52將學(xué)到的應(yīng)用在實踐中將學(xué)到的應(yīng)用在實踐中 ! !優(yōu)化血糖管理優(yōu)化血糖管理 Medtronic Confidential53Medtronic Confidential54病人一：李先生用泵前一天兩次注射混合胰島素30R 40u

28、，血糖很高，HbA1c8.1%血糖目標(biāo)：餐后2小時目標(biāo)血糖值：8mmol/L 餐前目標(biāo)血糖值：6mmol/L囑其戴泵期間正常飲食戴泵時選擇使用短效胰島素問題一： 用泵的起始總量？三餐大劑量該如何分配？ 如果使用6段法，基礎(chǔ)率又該如何？Medtronic Confidential551、用泵起始胰島素總量：40u（38.9U） 2、大劑量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u3、六段基礎(chǔ)率： ( (0.6X -1.2X-X-X0.1-1.1X-0.8X ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0

29、020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基礎(chǔ)總量 18.9UMedtronic Confidential56血糖譜： CSII 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前第一天 8.9 16.5 12.6 18.4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7問題二：病人用泵后初始的胰島素敏感系數(shù)是多少？從血糖值看，基礎(chǔ)率應(yīng)該如何分段調(diào)節(jié)？第一天：早餐后2小時、中餐后2小時發(fā)生的高血糖應(yīng)追加多少胰島素？第二天：早餐前、中餐前、晚餐前應(yīng)該注射多少量的胰島素？Medtronic Confidential571、進(jìn)院時病人的胰島素敏感系數(shù): ISF=1

30、500/（40*18）=2mmol/L2、六段基礎(chǔ)率調(diào)整： 0:00 3:00 0.5 0.5 3:008:00 1.0 1.0 8:0012:00 0.8 0.7 12:0016:00 0.8 0.7 16:0020:00 0.9 0.9 20:0024:00 0.6 0.6 3、第一天：早餐后2小時追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u 中餐后2小時追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u？4、 11/26：早餐前的劑量：8+（16.5-（8.9+2.8）/2=10.4 u 中餐前的劑量：6+（18.4-（12.6+2.8）/2=9u 晚餐前減少劑量為：6-8.3

31、-（13.9+2.8）/2=1.8u矯正大劑量后矯正大劑量后2h 2h 要觀察血糖要觀察血糖餐后與餐前的餐后與餐前的血糖變化超過血糖變化超過3mmol/L3mmol/L調(diào)整調(diào)整餐前大劑量餐前大劑量 3030原則原則 提前提前2-4h2-4h調(diào)整調(diào)整 以以0.1u/h0.1u/h作為幅度變化作為幅度變化Medtronic Confidential58病人二：病人二：趙趙xx，43歲，體重歲，體重70kg，住院期間使用速效胰島素進(jìn)行泵治療，住院期間使用速效胰島素進(jìn)行泵治療血糖控制目標(biāo)：餐后血糖控制目標(biāo)：餐后2小時目標(biāo)血糖值小時目標(biāo)血糖值8mmol/L 餐前目標(biāo)血糖值：餐前目標(biāo)血糖值：6mmol/L用泵起始總量：用泵起始總量：60u大劑量：早餐：大劑量：早餐：10u， 中餐：中餐：10u， 晚餐：晚餐：10u 6段基