新生兒黃疸姜玉珍

1、新生兒黃疸新生兒黃疸聊城市婦幼保健院兒科 副主任醫(yī)師 姜玉珍新生兒黃疸新生兒黃疸新生兒黃疸 生理性黃疸是發(fā)育過(guò)程中自限的良性良性經(jīng)過(guò) 正常新生兒生理性黃疸不僅無(wú)害，而且不僅無(wú)害，而且有益有益 重視高膽紅素導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害新生兒黃疸概概 念念 新生兒黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染皮膚或其他器官黃染。 新生兒血液中膽紅素超過(guò)57mg/l可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)和黃疸。 部分高未結(jié)核膽紅素血癥可引起膽紅素腦膽紅素腦?。ê它S疸），?。ê它S疸），一般多留有后遺癥，嚴(yán)重者可死亡。新生兒黃疸新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)一、膽紅素產(chǎn)生增加一、膽紅素產(chǎn)生增加 每天每公斤體重產(chǎn)生的膽紅素量：每天每公斤

2、體重產(chǎn)生的膽紅素量： 成人成人 64.664.61010mol/l(3.8mol/l(3.80.6)mg/dl0.6)mg/dl 新生兒新生兒 144.5144.53939mol/l(8.5mol/l(8.52.3)mg/dl2.3)mg/dl膽紅素增多的原因：膽紅素增多的原因： 1.1.新生兒紅細(xì)胞壽命短新生兒紅細(xì)胞壽命短 70-9070-90天天 2.2.旁路膽紅素來(lái)源增多旁路膽紅素來(lái)源增多 3.3.紅細(xì)胞數(shù)量過(guò)多紅細(xì)胞數(shù)量過(guò)多新生兒黃疸新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)二、運(yùn)送膽紅素的能力不足二、運(yùn)送膽紅素的能力不足 血漿白蛋白水平低血漿白蛋白水平低, ,尤其早產(chǎn)兒尤其早產(chǎn)兒. .三、肝細(xì)胞攝取未結(jié)合

3、膽紅素能力差三、肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素能力差 y y蛋白蛋白( (成人成人5-20%), 5-105-20%), 5-10天天四、肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育未完善四、肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育未完善 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(1-2%), 1(1-2%), 1周周五、腸五、腸- -肝循環(huán)增加肝循環(huán)增加 葡萄糖醛酸苷酶濃度高葡萄糖醛酸苷酶濃度高 新生兒黃疸一、新生兒黃疸一、新生兒黃疸 生理性 病理性新生兒黃疸注注 意意 病理性黃疸都是高膽紅素血癥？病理性黃疸都是高膽紅素血癥？ 高膽紅素血癥都是病理性黃疸？高膽紅素血癥都是病理性黃疸？以上以上2點(diǎn)是不全面的點(diǎn)是不全面的新生兒黃疸生理性黃疸生理性黃疸病理性黃疸病理性

4、黃疸新生兒黃疸生理性黃疸生理性黃疸病理性黃疸病理性黃疸高結(jié)合膽紅素高結(jié)合膽紅素新生兒黃疸生理性黃疸【原因】由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)?！驹颉坑捎谛律鷥耗懠t素代謝的特點(diǎn)?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 出現(xiàn)出現(xiàn) 高峰高峰 消退消退 足月兒足月兒 2-32-3天天 4-54-5天天 7-107-10天天 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 3-53-5天天 5-75-7天天 2-42-4周周【實(shí)驗(yàn)室檢查】膽紅素增高以間膽為主?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】膽紅素增高以間膽為主。 臍血臍血 24h 24h 48h 48h 72h72h足月兒足月兒 2.5mg/dl 6mg/dl 9mg/dl 12.9mg/dl 2.5mg/dl 6mg/d

5、l 9mg/dl 12.9mg/dl 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 3mg/dl 8mg/dl 12mg/dl 15mg/dl 3mg/dl 8mg/dl 12mg/dl 15mg/dl 新生兒黃疸【診斷】【診斷】1.1.血清膽紅素血清膽紅素 足月兒足月兒220.6220.6mol/lmol/l（12.9mg/dl12.9mg/dl） 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒256256mol/l mol/l （15mg/dl15mg/dl）2.2.一般情況好；一般情況好；3.3.早產(chǎn)兒的膽紅素在生理范圍內(nèi)也有發(fā)生核黃疸的可能。早產(chǎn)兒的膽紅素在生理范圍內(nèi)也有發(fā)生核黃疸的可能?！局委煛俊局委煛?一般不需特殊治療。一般不需特殊治療。新生兒黃

6、疸病理性黃疸診斷要點(diǎn)1.1.黃疸出現(xiàn)黃疸出現(xiàn)早早，在生后，在生后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；出現(xiàn)；2.2.黃疸程度黃疸程度重重：足月兒：足月兒220.6220.6mol/lmol/l（12.9mg/dl12.9mg/dl） 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒256256mol/lmol/l（15mg/dl15mg/dl） 或每日上升或每日上升 8585mol/lmol/l（5mg/dl5mg/dl）3.3.黃疸持續(xù)時(shí)間黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)( (足月兒足月兒2 2周，早產(chǎn)兒周，早產(chǎn)兒4 4周周) )； 或進(jìn)行性加重或進(jìn)行性加重 ；4.4.黃疸黃疸退而復(fù)現(xiàn)退而復(fù)現(xiàn)；5.5.血清結(jié)合膽紅素血清結(jié)合膽紅素2626mol/lmol

7、/l（1.5mg/dl1.5mg/dl）。）。新生兒黃疸病理性黃疸-病因( (一一) )膽紅素生成過(guò)多膽紅素生成過(guò)多 1.1.同族免疫性溶血同族免疫性溶血 2.2.紅細(xì)胞酶缺陷紅細(xì)胞酶缺陷 3.3.紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞形態(tài)異常 4.4.血紅蛋白病血紅蛋白病 5.5.紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥 6.6.體內(nèi)出血體內(nèi)出血 7.7.感染感染 8.8.維生素維生素e e和微量元素缺乏和微量元素缺乏 9.9.藥物藥物新生兒黃疸( (二二) )肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下下 1.1.感染感染 2.2.圍產(chǎn)期缺氧圍產(chǎn)期缺氧 3.3.低體溫、低血糖、低蛋白血癥低體溫、低血糖、低蛋白

8、血癥 4.4.藥物藥物 5.5.先天性非溶血性高膽紅素血癥先天性非溶血性高膽紅素血癥 6.6.家族性暫時(shí)性新生兒高膽紅素血癥家族性暫時(shí)性新生兒高膽紅素血癥 7.7.其他其他: :甲低甲低, ,先天愚型先天愚型新生兒黃疸( (三三) )膽紅素排泄異常膽紅素排泄異常1.1.肝細(xì)胞對(duì)膽紅素排泄功能異常肝細(xì)胞對(duì)膽紅素排泄功能異常 (1)(1)新生兒肝炎綜合征新生兒肝炎綜合征 (2)(2)先天性代謝缺陷病先天性代謝缺陷病 (3)(3)先天性遺傳性疾病先天性遺傳性疾病2.2.膽管排泄膽紅素障礙膽管排泄膽紅素障礙 (1)(1)先天性膽道閉鎖先天性膽道閉鎖 (2)(2)先天性膽總管囊腫先天性膽總管囊腫 (3)

9、(3)膽汁粘稠綜合征膽汁粘稠綜合征 (4)(4)其他其他( (四四) )腸腸- -肝循環(huán)增加肝循環(huán)增加 母乳性黃疸 (breast milk jaundice) 新生兒黃疸臨床特點(diǎn) 單純母乳喂養(yǎng)單純母乳喂養(yǎng)； 黃疸在生理黃疸期內(nèi)發(fā)生，但黃疸在生理黃疸期內(nèi)發(fā)生，但消退延遲消退延遲； 黃疸程度以黃疸程度以輕到中度輕到中度為主，重度少見(jiàn)；為主，重度少見(jiàn)； 血膽紅素濃度在血膽紅素濃度在205.2205.2342mol/l342mol/l （12-20mg/dl12-20mg/dl），極少數(shù)可達(dá)），極少數(shù)可達(dá)342mol/l342mol/l（20mg/dl20mg/dl）以上；）以上； 以以未結(jié)合膽紅素

10、升高未結(jié)合膽紅素升高為主；為主； 患兒一般情況良好；患兒一般情況良好； 肝臟不大，肝臟不大，肝功能正常肝功能正常，hbsaghbsag陰性陰性新生兒黃疸診斷 符合臨床特點(diǎn)；符合臨床特點(diǎn)； 除外其他病理因素；除外其他病理因素； 停母乳停母乳3 35 5天，膽紅素降至原來(lái)天，膽紅素降至原來(lái)水平的水平的50%50%以上以上。新生兒黃疸治療 無(wú)需特殊治療；無(wú)需特殊治療； 鼓勵(lì)少量多次喂哺；鼓勵(lì)少量多次喂哺； 血膽紅素血膽紅素256.5mol/l256.5mol/l（15mg/dl15mg/dl）者停母乳，改配方奶并進(jìn)行光療；者停母乳，改配方奶并進(jìn)行光療； 恢復(fù)母乳后膽紅素濃度可恢復(fù)母乳后膽紅素濃度可輕

11、度升高輕度升高； 早產(chǎn)兒母乳性黃疸應(yīng)及早干預(yù)。早產(chǎn)兒母乳性黃疸應(yīng)及早干預(yù)。新生兒黃疸預(yù) 后 預(yù)后良好；預(yù)后良好； 少有膽紅素腦病的報(bào)告。少有膽紅素腦病的報(bào)告。 新生兒溶血病 hemolytic disease of the newborn新生兒黃疸病因及發(fā)病機(jī)理 當(dāng)胎兒紅細(xì)胞從父親方面遺傳來(lái)的當(dāng)胎兒紅細(xì)胞從父親方面遺傳來(lái)的顯性血型抗原顯性血型抗原恰為母親所缺少。妊娠期恰為母親所缺少。妊娠期中，胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤進(jìn)入母循環(huán)，中，胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤進(jìn)入母循環(huán)，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的igg血型抗體，這血型抗體，這種抗體又經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)與其紅細(xì)種抗體又經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)與其紅細(xì)胞上的

12、相應(yīng)抗原結(jié)合胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合, ,即使紅細(xì)胞在單即使紅細(xì)胞在單核核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)遭致破壞吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)遭致破壞, ,引起引起血管血管外溶血外溶血。 abo血型不合溶血病 （abo incompatibility）新生兒黃疸發(fā)病特點(diǎn) 發(fā)生情況：發(fā)生情況：占第一位占第一位 發(fā)生在發(fā)生在o型產(chǎn)婦，胎兒型產(chǎn)婦，胎兒a型或型或b型型 產(chǎn)婦產(chǎn)婦a型，胎兒型，胎兒b或或ab型；產(chǎn)婦型；產(chǎn)婦b型，胎兒型，胎兒a型或型或ab型時(shí)，會(huì)發(fā)生溶血嗎？型時(shí)，會(huì)發(fā)生溶血嗎？ 理論上可發(fā)生，但實(shí)際上很少見(jiàn)。因?yàn)椋豪碚撋峡砂l(fā)生，但實(shí)際上很少見(jiàn)。因?yàn)椋?1.觀察到這種情況下產(chǎn)生的抗體是觀察到這種情況下產(chǎn)生的抗體是igm

13、。 2.o型婦女比型婦女比a型或型或b型婦女具較高的抗型婦女具較高的抗a或抗或抗bigg。新生兒黃疸 雖然雖然aboabo血型不合很常見(jiàn)，但真正發(fā)生血型不合很常見(jiàn)，但真正發(fā)生aboabo血血型不合溶血的很少。原因：型不合溶血的很少。原因：1.igg1.igg抗抗a a或抗或抗b b抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)后，經(jīng)血型物質(zhì)抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)后，經(jīng)血型物質(zhì)中和、組織細(xì)胞的吸附使抗體被處理掉；中和、組織細(xì)胞的吸附使抗體被處理掉；2.2.胎兒紅細(xì)胞胎兒紅細(xì)胞a a或或b b抗原位點(diǎn)少，僅為成人的抗原位點(diǎn)少，僅為成人的1/41/4，抗原性較成人弱，抗原抗體反應(yīng)能力差，抗原性較成人弱，抗原抗體反應(yīng)能力差， 第一胎可以

14、發(fā)病嗎？第一胎可以發(fā)病嗎？ 母嬰母嬰abo血型不合是否都發(fā)生溶血？血型不合是否都發(fā)生溶血？ rh血型不合溶血病rh incompatibility新生兒黃疸發(fā)病特點(diǎn) 發(fā)生情況發(fā)生情況 多見(jiàn)于：母多見(jiàn)于：母rh-，子，子rh + 母子都是母子都是rh+，是否發(fā)生溶血，是否發(fā)生溶血？ 第一胎第一胎很少很少發(fā)病發(fā)病 第一胎發(fā)生溶血的第一胎發(fā)生溶血的原因原因新生兒黃疸 為什么第一胎很少發(fā)生溶血？為什么第一胎很少發(fā)生溶血？1.rh血型抗體只能有人類紅細(xì)胞作為抗原刺血型抗體只能有人類紅細(xì)胞作為抗原刺激產(chǎn)生。激產(chǎn)生。2.初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)生緩慢，歷時(shí)初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)生緩慢，歷時(shí)26個(gè)月，個(gè)月，抗體是抗體是 igm

15、，不能通過(guò)胎盤。，不能通過(guò)胎盤。新生兒黃疸第一胎發(fā)病原因：第一胎發(fā)病原因：1.1.母親既往有輸血史；母親既往有輸血史；2.2.外祖母學(xué)說(shuō)；外祖母學(xué)說(shuō)；3.3.母親孕期少量多次致敏（母親孕期少量多次致敏（1%1%）。）。新生兒黃疸 母子均為母子均為rhrh陽(yáng)性，能發(fā)生陽(yáng)性，能發(fā)生rhrh溶血嗎？溶血嗎？ 可以。其他抗原：可以。其他抗原：c c、c c、e e、e e。新生兒黃疸新生兒溶血病的臨床表現(xiàn) 水腫水腫； 黃疸黃疸; ; 貧血貧血; ; 1 1周周 hb hb 145g/l145g/l 晚期貧血：晚期貧血： 生后生后2 26 6周周 hb hb 80g/l80g/l 肝脾腫大肝脾腫大； 全

16、身情況全身情況: :心力衰竭心力衰竭膽紅素腦病膽紅素腦病出血傾向出血傾向或或dicdic。新生兒黃疸新生兒黃疸新生兒黃疸新生兒黃疸膽膽 紅紅 素素 腦腦 病病新生兒黃疸rh溶血病與abo溶血病的比較 rhrh溶血病溶血病 aboabo溶血病溶血病 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)第一胎發(fā)病率第一胎發(fā)病率 5% 40%5% 40%50%50%蒼白蒼白 顯著顯著 輕輕水腫水腫 較常見(jiàn)較常見(jiàn) 罕見(jiàn)罕見(jiàn)黃疸黃疸 重度重度 輕、中度輕、中度肝脾大肝脾大 顯著顯著 較輕較輕嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 常有常有 少有少有 晚期貧血晚期貧血 可發(fā)生可發(fā)生 很少發(fā)生很少發(fā)生新生兒黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血常規(guī)：rbcrbc、hb hb 、

17、retret、可見(jiàn)有核紅細(xì)胞、可見(jiàn)有核紅細(xì)胞膽紅素測(cè)定：間膽膽紅素測(cè)定：間膽為主為主血型鑒定：血型鑒定：抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)(coombs(coombs試驗(yàn)試驗(yàn)) )： 新生兒黃疸 rhrh溶血病與溶血病與aboabo溶血病的比較溶血病的比較 rhrh溶血病溶血病 aboabo溶血病溶血病 實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)母血型母血型 rhrh陰性陰性 o o型型嬰兒血型嬰兒血型 rhrh陽(yáng)性陽(yáng)性 a a型或型或b b型型直接直接coombscoombs試驗(yàn)試驗(yàn) 陽(yáng)性陽(yáng)性 陽(yáng)性或陰性陽(yáng)性或陰性間接間接coombscoombs試驗(yàn)試驗(yàn) 陽(yáng)性陽(yáng)性 陽(yáng)性陽(yáng)性紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài) 有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞 小

18、球型紅細(xì)胞小球型紅細(xì)胞新生兒黃疸診 斷( (一一) )產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷: :1.1.父母血型測(cè)定父母血型測(cè)定2.2.母親血型抗體測(cè)定母親血型抗體測(cè)定3.3.羊水檢查羊水檢查4.4.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查新生兒黃疸( (二二) )產(chǎn)后診斷產(chǎn)后診斷: : 病史病史+ +體征體征+ +實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷條件診斷條件: :1.1.具有母子血型不合的條件具有母子血型不合的條件; ;2.2.子直接子直接coombscoombs試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性; ;3.3.子間接子間接coombscoombs試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性; ;4.4.母間接母間接coombscoombs試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性, ,且抗體效價(jià)且抗體效價(jià)1:

19、641:64確診確診: : 1+21+2或或3; 3; 1+4+ 1+4+臨床有病理性黃疸表現(xiàn)臨床有病理性黃疸表現(xiàn)新生兒黃疸治 療( (一一) )產(chǎn)前治療產(chǎn)前治療1.1.孕婦治療孕婦治療 (1)(1)綜合治療綜合治療: :減輕癥狀減輕癥狀, ,減少流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。減少流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。 vitevite、vitcvitc和和witkwitk1 1, ,氧氣吸入氧氣吸入; ; (2)ivig: 400mg/kg,qd (2)ivig: 400mg/kg,qd4 45d,25d,23w3w后重復(fù)后重復(fù); ; (3) (3)血漿置換術(shù)血漿置換術(shù)(plasmapheresis):(plasmaphe

20、resis): 抗體效價(jià)高于抗體效價(jià)高于1:64,201:64,20周后周后, ,每次每次1000ml.1000ml.新生兒黃疸2.2.胎兒治療胎兒治療 (1)(1)宮內(nèi)輸血宮內(nèi)輸血: : 目的目的: :糾正貧血糾正貧血, ,防止胎死宮內(nèi)防止胎死宮內(nèi) 指征指征:hb:hb80g/l80g/l且孕周且孕周3333周周 血源血源:rh:rh陰性陰性o o型血且與母血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞型血且與母血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞 (2)(2)提前分娩提前分娩: : 指征指征: :母有死胎、流產(chǎn)史或重度溶血病分娩史母有死胎、流產(chǎn)史或重度溶血病分娩史; ; 母母抗體抗體1:64; 1:64; 羊水膽紅素含量高羊水

21、膽紅素含量高; ; 胎心出現(xiàn)雜胎心出現(xiàn)雜音音, ,腹圍過(guò)度增大腹圍過(guò)度增大, ,體重增加超過(guò)正常體重增加超過(guò)正常, ,母自覺(jué)癥狀較母自覺(jué)癥狀較重重; ; 羊水卵磷脂羊水卵磷脂/ /鞘磷脂鞘磷脂(l/s) (l/s) 1.51.5。 新生兒黃疸( (二二) )新生兒治療新生兒治療重點(diǎn)重點(diǎn): : 1.1.出生第出生第1 1天天, ,針對(duì)嚴(yán)重貧血、心衰和水腫針對(duì)嚴(yán)重貧血、心衰和水腫盡盡快換血快換血; ;2.2.生后第生后第2 2至至7 7天天, ,針對(duì)高膽針對(duì)高膽, ,光療光療; ;3.3.生后生后2 2月內(nèi)月內(nèi), ,監(jiān)測(cè)有無(wú)繼續(xù)溶血監(jiān)測(cè)有無(wú)繼續(xù)溶血, ,糾正晚期貧糾正晚期貧血血; ;4.4.藥物治

22、療藥物治療: :丙球、白蛋白。丙球、白蛋白。 新生兒膽紅素腦病neonatal bilirubin encephalopathy新生兒黃疸定 義 新生兒高膽紅素血癥時(shí)新生兒高膽紅素血癥時(shí), ,血漿膽紅素通血漿膽紅素通過(guò)血腦屏障過(guò)血腦屏障, ,沉積在腦細(xì)胞上引起的中毒性腦沉積在腦細(xì)胞上引起的中毒性腦病稱為病稱為膽紅素腦病膽紅素腦病, ,以基底核神經(jīng)細(xì)胞受損最以基底核神經(jīng)細(xì)胞受損最嚴(yán)重嚴(yán)重, ,尸解發(fā)現(xiàn)其被黃染尸解發(fā)現(xiàn)其被黃染, ,故原稱故原稱核黃疸核黃疸(kernicterus)(kernicterus)。新生兒黃疸原原 因因 高危人群高危人群中，未達(dá)到傳統(tǒng)病理性黃疸的膽紅素水平也有形成膽紅素腦

23、病的可能 正常足月新生兒膽紅素 12.9mg/dl有50%以上找不到病因，沒(méi)有任何臨床癥狀新生兒黃疸幾個(gè)基本概念幾個(gè)基本概念 膽紅素腦病的高危因素 溶血、早產(chǎn)、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等等，均可導(dǎo)致血腦屏障開(kāi)放 nicu中沒(méi)有生理性黃疸 新生兒黃疸新生兒膽紅素腦病機(jī)制新生兒膽紅素腦病機(jī)制 游離膽紅素學(xué)說(shuō) 極性化合物學(xué)說(shuō) 血腦屏障學(xué)說(shuō) 膽紅素酸沉淀學(xué)說(shuō)新生兒黃疸膽紅素進(jìn)入血腦屏障的危險(xiǎn)膽紅素進(jìn)入血腦屏障的危險(xiǎn)因素因素 游離膽紅素水平 毛細(xì)血管內(nèi)皮的表面積和通透性 膽紅素通過(guò)毛細(xì)血管床的時(shí)間（游離） 膽紅素與白蛋白的分離率 腦血流量新生兒黃疸膽紅素神經(jīng)毒性作用的影

24、響膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素因素 膽紅素的濃度 高濃度膽紅素存在時(shí)間 膽紅素與白蛋白的結(jié)合程度新生兒黃疸膽紅素的濃度與膽紅素腦病膽紅素的濃度與膽紅素腦病 足月新生兒血清膽紅素2530mg/dl易發(fā)生膽紅素腦病 但也有膽紅素3035mg/dl，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥新生兒黃疸膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素因素 沒(méi)有一個(gè)精確的血清膽紅素界值來(lái)保證安全性或可能發(fā)生永久性損害 不能僅用血清膽紅素水平來(lái)評(píng)估組織中膽紅素的濃度及白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)程度新生兒黃疸rh溶血新生兒溶血新生兒膽紅素（mg/dl） 膽紅素腦病發(fā)生率 1924 8% 2529 33% 3040 73%新生兒黃疸膽紅

25、素的濃度與膽紅素腦病膽紅素的濃度與膽紅素腦病 膽紅素1520 mg/dl，正常新生兒僅有短期的微小的行為改變，很少有長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。 膽紅素2025mg/dl，足月新生兒有不確定的微小的可逆的感覺(jué)器官和行為異常的先兆表現(xiàn)，腦干聽(tīng)力誘發(fā)電位：振幅波的增加及傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，是可逆的。新生兒黃疸高濃度膽紅素存在的時(shí)間高濃度膽紅素存在的時(shí)間 膽紅素的毒性作用與其在一定濃度下的時(shí)間相關(guān) 膽紅素暴露于中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，損害越嚴(yán)重。新生兒黃疸膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié) 腦組織中膽紅素的量與游離膽紅素濃度，與膽紅素解離常數(shù)有關(guān) 膽紅素/白蛋白（b/a）評(píng)估膽紅素的危險(xiǎn)性

26、。 根據(jù)根據(jù)b/a值決定是否換血值決定是否換血新生兒黃疸膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié) 換血標(biāo)準(zhǔn)：b/a （膽紅素b：mg/dl; 白蛋白a：g/dl） 出生體重2500g: 7.28.0 出生體重12501499g: 6.0新生兒黃疸臨床表現(xiàn) 膽紅素腦病臨床癥狀分期表膽紅素腦病臨床癥狀分期表van praagh分期分期 北京兒童醫(yī)院分期北京兒童醫(yī)院分期 時(shí)限時(shí)限1.警告期警告期肌張力減退肌張力減退嗜睡嗜睡吸吮反射弱吸吮反射弱黃疸突然明顯加深黃疸突然明顯加深嗜睡嗜睡吸吮反射弱、發(fā)熱吸吮反射弱、發(fā)熱約約1224h2.痙攣期痙攣期 發(fā)熱發(fā)熱(80%) 痙攣痙攣痙攣或弛緩、發(fā)熱痙攣或弛緩、

27、發(fā)熱呼吸衰竭呼吸衰竭約約1224h3.恢復(fù)期恢復(fù)期 上述癥狀消退上述癥狀消退 癥狀消退癥狀消退 約約2周周新生兒期新生兒期2月后月后4.后遺癥后遺癥 期期相對(duì)永久性錐體相對(duì)永久性錐體外系神經(jīng)異常外系神經(jīng)異常相對(duì)永久錐體外系相對(duì)永久錐體外系神經(jīng)異常神經(jīng)異常病后病后2月或更月或更晚晚,持續(xù)終生持續(xù)終生新生兒黃疸膽紅素腦病四聯(lián)癥膽紅素腦病四聯(lián)癥: :1.1.手足徐動(dòng)手足徐動(dòng)2.2.眼球眼球運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙3.3.聽(tīng)覺(jué)障礙聽(tīng)覺(jué)障礙4.4.牙釉質(zhì)牙釉質(zhì)發(fā)育不全發(fā)育不全 新生兒黃疸新生兒黃疸新生兒黃疸診 斷 膽紅素膽紅素256.5256.5mol/l(15mg/dl)mol/l(15mg/dl) 密切注意

28、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)密切注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)新生兒黃疸預(yù)防和治療 預(yù)防和治療高膽預(yù)防和治療高膽; ; 對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)早期癥狀的患兒對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)早期癥狀的患兒, ,采取換血療法采取換血療法; ; 已發(fā)生核黃疸者已發(fā)生核黃疸者, ,對(duì)癥治療。對(duì)癥治療。黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸病史 黃疸的判斷黃疸的判斷 妊娠分娩史妊娠分娩史 家族史家族史 喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史新生兒黃疸 黃疸情況：黃疸情況：1.1.出現(xiàn)時(shí)間：出現(xiàn)時(shí)間： 生后生后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)-rh-rh或或aboabo溶血溶血 生后生后2 23 3天天-圍產(chǎn)因素圍產(chǎn)因素 生后生后4 45 5天天-感染、胎便排出延遲感染、胎便排出延遲2.2

29、.母乳喂養(yǎng)無(wú)其他因素母乳喂養(yǎng)無(wú)其他因素-母乳性黃疸母乳性黃疸3.3.黃疸消退延遲或加重黃疸消退延遲或加重-母乳性黃疸、感染性疾病、母乳性黃疸、感染性疾病、 遺傳球、甲低遺傳球、甲低4.4.尿黃、糞便發(fā)白尿黃、糞便發(fā)白-新生兒肝炎、遺傳代謝性肝病新生兒肝炎、遺傳代謝性肝病、 膽道閉鎖、膽道粘稠綜合膽道閉鎖、膽道粘稠綜合征征 新生兒黃疸體格檢查黃疸色澤：黃疸色澤：鮮亮鮮亮高間膽；暗綠高間膽；暗綠高直膽高直膽黃疸分布情況：黃疸分布情況： 頭面部頭面部-6mg/dl-6mg/dl 軀干以上軀干以上-9mg/dl-9mg/dl 膝以上膝以上-12mg/dl -12mg/dl 四肢四肢-15mg/dl-1

30、5mg/dl 手足心手足心-15mg/dl-15mg/dl皮膚蒼白、出血點(diǎn)？肝脾大？皮膚蒼白、出血點(diǎn)？肝脾大？感染灶：皮膚、肺、臍部感染灶：皮膚、肺、臍部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神萎或激惹？前囟緊張？眼神？肌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神萎或激惹？前囟緊張？眼神？肌張力？生理反射？張力？生理反射？新生兒黃疸出院注意出院注意 對(duì)早出院的新生兒特別是48小時(shí)以內(nèi)出小時(shí)以內(nèi)出院院的，一定做好篩查 特別是四肢黃四肢黃的新生兒，一定要進(jìn)一步檢查，以免出現(xiàn)危險(xiǎn)。新生兒黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素檢測(cè)：血總直膽膽紅素檢測(cè)：血總直膽 微量血膽紅素微量血膽紅素 經(jīng)皮測(cè)膽經(jīng)皮測(cè)膽-篩查，不能作為診斷指標(biāo)篩查，不能作為診斷指標(biāo)一般實(shí)驗(yàn)室檢查：一般

31、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.1.血常規(guī)：血常規(guī)：rbc rbc 、hbhb、ret ret 2. 2.血型：父母及患兒血清特異抗體血型：父母及患兒血清特異抗體 3.3.紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn) 4.4.尿三膽測(cè)定尿三膽測(cè)定 5.g-6-pd5.g-6-pd酶測(cè)定酶測(cè)定 6.6.感染性黃疸：血培養(yǎng)、感染性黃疸：血培養(yǎng)、crpcrp、wbcwbc 7. 7.肝功能：肝功能：gptgpt、afpafp，凝血酶原時(shí)間，凝血酶原時(shí)間新生兒黃疸影像診斷 超聲超聲 核同位素掃描核同位素掃描 計(jì)算機(jī)斷層掃描（計(jì)算機(jī)斷層掃描（ctct）新生兒黃疸其他 肝活檢肝活檢 呼氣中一氧化碳測(cè)定呼氣中一氧化碳測(cè)定 聽(tīng)、視功能生理

32、檢查聽(tīng)、視功能生理檢查新生兒黃疸的治療 光照療法光照療法(phototherapy)(phototherapy)新生兒黃疸光療原理 作用部位作用部位: : 皮膚的淺層組織皮膚的淺層組織 原理：原理：未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素azaz型（型（450-460nm450-460nm）藍(lán)光（藍(lán)光（425-475nm425-475nm）膽紅素異構(gòu)膽紅素異構(gòu)aeae型型（脂溶性脂溶性）（水溶性水溶性）從膽汁和尿中排出從膽汁和尿中排出新生兒黃疸光療指征1.1.總膽紅素總膽紅素204204255255mol/lmol/l（12-15mg/dl12-15mg/dl）。）。2.2.生后生后36h36h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，進(jìn)

33、展快者；低出生體重兒放寬內(nèi)出現(xiàn)黃疸，進(jìn)展快者；低出生體重兒放寬指征。指征。3.3.已知胎兒已知胎兒rhrh溶血者，出生后待出現(xiàn)黃疸后。溶血者，出生后待出現(xiàn)黃疸后。4.4.換血前后。換血前后。 任何原因引起的高間膽，只要不任何原因引起的高間膽，只要不存在禁忌癥均可光療。存在禁忌癥均可光療。新生兒黃疸禁忌癥 腹瀉腹瀉 出血性皮疹出血性皮疹 活動(dòng)出血活動(dòng)出血 高結(jié)合膽紅素血癥高結(jié)合膽紅素血癥新生兒黃疸光療方法 單面光療法單面光療法 雙面光療法雙面光療法 冷光源光療冷光源光療 毯式光纖治療儀毯式光纖治療儀新生兒黃疸 單面光療單面光療新生兒黃疸雙面光療雙面光療新生兒黃疸光療照射時(shí)間和計(jì)量 光療總瓦數(shù)光療

34、總瓦數(shù)200200400w400w 連續(xù)或間斷照射：連續(xù)或間斷照射： 血型不合溶血：血型不合溶血：484872h72h 一般高膽：一般高膽：242448h48h新生兒黃疸光療副作用1.1.發(fā)熱發(fā)熱2.2.腹瀉腹瀉3.3.皮疹皮疹4.4.核黃素缺乏核黃素缺乏5.5.青銅癥青銅癥6.6.低鈣血癥低鈣血癥7.7.其他：其他： 新生兒黃疸的治療 換血療法換血療法（exchange transfusion）新生兒黃疸指 征1.1.產(chǎn)前診斷基本明確而新生兒出生時(shí)產(chǎn)前診斷基本明確而新生兒出生時(shí)臍帶血紅蛋白臍帶血紅蛋白120g/l120g/l，伴有水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。，伴有水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。

35、2.2.血清膽紅素血清膽紅素342342mol/lmol/l（20mg/dl20mg/dl），且主要是未結(jié)），且主要是未結(jié)合膽紅素者。合膽紅素者。3.3.黃疸迅速加重并出現(xiàn)黃疸迅速加重并出現(xiàn)膽紅素腦病膽紅素腦病警告期癥狀者。警告期癥狀者。4.4.早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者，需放寬換血指征。早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者，需放寬換血指征。新生兒黃疸換血目的1.1.換出致敏的紅細(xì)胞和游離抗體。換出致敏的紅細(xì)胞和游離抗體。2.2.換出游離的膽紅素。換出游離的膽紅素。3.3.糾正貧血和心衰。糾正貧血和心衰。新生兒黃疸血源的選擇 新生兒溶血病換血血源的選擇新生兒溶血病換血血源的選擇 新生兒新生兒 換血的血型選擇次序換血的血型選擇次序abo溶血病溶血病1.o型紅細(xì)胞、型紅細(xì)胞、ab型