血栓性疾病的診治

1、血栓性疾病的診治血栓形成4血栓形成 循環(huán)血液中有形成份在血管內形成異常的血凝塊；與血管壁、血小板、凝血和纖溶、血流變學等因素的變化相關。4血栓類型 靜脈血栓 動脈血栓 混合血栓動脈血栓形成4常見形式：心肌梗塞和缺血性腦卒中。4主要誘因 血管壁異常(動脈硬化) 有關危險因素(高血壓，高酯血癥，吸煙，糖尿病)。 血液高凝狀態(tài)：起著相對較小作用。 與血流淤滯和制動無明顯關系。靜脈血栓栓塞（vte）4下肢深靜脈血栓形成(dvt)和肺栓塞(pe)，也偶可發(fā)生在其它靜脈(上肢、肝臟、腦靜脈竇、視網(wǎng)膜、門靜脈、腸系膜)。 4靜脈血栓形成： 與動脈血栓有著重疊、但很不相同的原因/危險因素。 高凝狀態(tài)、血液淤滯

2、和制動是其重要的危險因素。 而吸煙、高血壓或高酯血癥并不增加靜脈血栓的危險性。coagulation and fibrinolysis systemcontact factor pathwaytissue factor pathway (intrinsic pathway) (extrinsic pathway) kallikrein prekallikrein “tissue damage” hk hktissue factor xii xiiac-i inhibitor (viia)ca+xi xia tfpi xa ixca+ (viia) viia vii ixaxca+ iia pl

3、viiiviiiaxaantithrombinprotein siica+iiaheparin cofactor iiapcplfibrinolysis iia vvaplasminogenprotein c inhibitoriiafibrinogenfibrin monomerthrombomodulin uk, skfibrin polymer tpaprotein cxiiiaca+pai-1fibrin clotplasmin fdpinhibitors in black-2 antiplasminbleedingthrombosisbalancevte發(fā)病率4美國vte發(fā)生率20萬

4、/年（1/1000），其中25%在發(fā)病1周內死亡。4國內無準確統(tǒng)計，但在dvt患者中，男：女=1.5：1，平均年齡46歲，其中下肢dvt 94%外科手術中dvt發(fā)生率手術類型dvt 發(fā)生率（%）普通手術19（17-21）腹/盆腔腫瘤手術29（25-33）全髖關節(jié)置換51（47-55）全膝置換61（52-70）髖部骨折手術48（43-53）神經(jīng)外科手術24（20-28）復合外傷患者53（49-57）獲得性危險因素41、年齡2、血栓史43、手術/創(chuàng)傷4、制動45、惡性腫瘤6、妊娠47、口服避孕藥物8、雌激素替代治療49、狼瘡抗凝物 (la) / 或抗心磷脂抗體 (aca)410、et11、pv41

5、2、 pnh13、腎病綜合征414、肥胖15、吸煙遺傳性危險因素4apc抵抗癥：多屬因子v leiden突變 (a506g)4凝血酶原g20210a突變4蛋白c（pc）缺乏4蛋白s（ps）缺乏4抗凝血酶（at-iii）缺乏4纖溶酶原缺乏4異常纖維蛋白原血癥復合/未知因素4高半胱氨酸血癥 遺傳性：半胱氨酸降解途徑酶的缺乏 獲得性：由于葉酸、vit b6和/或vit b12攝入減少4fviii水平增加4非fv leiden的apc抵抗4fix水平增加4fxi水平增加4tafi（凝血酶活化的纖溶抑制物）增加apc抵抗癥4apc抵抗試驗結果以apc敏感比率（apc-sr）表示： apc-sr=+apc

6、的aptt/-apc的aptt。 正常apc-sr2.2，2.0診斷為apc抵抗，fv leiden雜合子時1.5-1.8，純合子時 90次/分；嚴重時右心衰竭4胸膜摩擦音；4血氧飽和度 92%。4ecg：電軸右偏，siqiii/ftiii/f，tv1/v2倒置，肺型p波。肺栓塞的診斷4肺血管造影：腔內充盈缺損。4螺旋ct：段以上肺動脈腔內充盈缺損。特異性72%、敏感性95%?？商娲瓮?灌注掃描檢查。4肺通氣-灌注掃描：正常灌注掃描可除外多數(shù)pe；灌注缺損無特異性，僅1/3有灌注缺損者為pe患者。除外pe4肺血管造影：正常。4肺灌注掃描：正常。4d-dimer：敏感性98%、特異性44%，

7、陰性預測值99%。4螺旋ct和mri：正常。二者優(yōu)越性在于發(fā)現(xiàn)其它肺內病變。vte患者治療方法的選擇治療適應癥抗凝治療多數(shù) vte 患者溶栓治療巨大肺栓塞伴血流動力學改變；有較大髂股靜脈血栓。腔內濾器有出血傾向；有抗凝禁忌；給予適當抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出現(xiàn)。靜脈血栓切除術復發(fā)率高，基本棄用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治療失敗。肺動脈內膜切除術慢性大血管血栓栓塞性肺動脈高壓患者。vte初始抗凝治療4肝素 靜脈、足量應用。 首劑75 u/kg靜推，繼之10 - 25 u/kg.h泵入，4 - 6 h后測aptt并調整給藥速度。 肝素水平：0.2 - 0.4

8、 u/ml，達0.3 - 0.7抗fxa u/ml ，aptt較正常對照延長1.5 - 2.5倍。 用藥至少5天（5 - 10天），口服華法令inr達到治療水平連續(xù)2天以上。vte初始抗凝治療4lmwh： 分子量?。ㄆ骄?000左右），半壽命較長（6 - 8 h）。 皮下注射易吸收，使用方便。 保留抗fxa特性，但不延長aptt、勿需監(jiān)測aptt。 出血并發(fā)癥較少，較安全。hit（肝素誘發(fā)的血小板減少）和骨質疏松亦少見。vte初始抗凝治療4lmwh 依照體重大小，每日1 - 2次皮下注射給藥。 治療濃度為抗fxa 0.5 - 2u/ml。 lmwh至少使用5天。 療效與肝素相當。vte的長期治

9、療4抗凝治療的期限： 伴外科手術或其它疾病發(fā)生的癥狀性腓腸靜脈dvt需抗凝治療6周 - 3個月、近端dvt則需治療3個月。 復發(fā)性vte或有持續(xù)存在的危險因素患者，需抗凝治療至少6個月。 純合子fv leiden，at-iii、pc、ps缺乏，抗磷脂抗體等易栓癥，抗凝至少12個月。vte的長期治療4口服抗凝藥物 - 華法令 停用肝素前3 - 4天開始給藥； 監(jiān)測pt，維持inr在 2 - 3。對于aps患者inr 3 - 4。4皮下注射肝素，6250 u、2次/日。4皮下注射lmwh，1 - 2次/日。inr（國際正?；戎担?inr=ptrisi4ptr（凝血酶原時間比值）=患者pt/對照p

10、t，正常對照1.000.05。4isi為國際敏感度指數(shù)。isi愈低，inr愈準確。妊娠婦女vte的治療4普通肝素和lmwh均不透過胎盤，均可用于妊娠婦女。4雙香豆素類則能穿過胎盤，引起胎兒畸形、cns異常、胎兒出血危險性，應禁用于妊娠vte患者。4肝素使用：可用于妊娠全期，治療劑量靜脈輸注5-10天，繼之2次/日皮下注射，監(jiān)測aptt。lmwh可以替代普通肝素。4胎兒出生后，靜脈肝素與華法令同時使用，當inr達治療范圍時停用肝素，繼續(xù)使用華法令4 - 6周或用至抗凝治療至少3個月。華法令不會通過乳腺到乳汁中，對于母乳喂養(yǎng)的新生兒較安全。溶栓治療4溶栓治療一般在急性期（3天-2周內發(fā)生）使用。4

11、溶栓適應癥：巨大pe伴有昏厥、低血壓、嚴重低氧血癥或有右心衰竭證據(jù)時；次巨大pe由于潛在的心臟或肺病引起臨床危象時。4溶栓治療的目的是快速溶解pe，改善肺灌注、逆轉右心功能不全。4tpa用法：100mg iv drip，2h完成（首劑10mg靜推 - 50 mg iv drip1st小時 - 40 mg iv drip1 h）4uk用法：100 - 240萬u iv泵入 / 24小時，以24h為宜，不超過72小時。factors synthesized by the liver.4procoagulant proteins： vitamin k-dependent: ii, vii, ix, x factors v, viii, xi, fibrinogen4anticoagulant prote