伴或不伴嘔吐的急性腹瀉患兒的循證治療指南

1、伴或不伴嘔吐的急性腹瀉患兒的循證治療指南楊玲蓉，江米足摘要：無論是社區(qū)診所還是醫(yī)院，小兒腹瀉均很常見，但其診治并不規(guī)范。本指南基于循證原則，由澳大利亞兒童健康指南制定小組針對發(fā)病7d以內(nèi)的急性腹瀉患兒，制訂了適合社區(qū)診所和醫(yī)院的診治流程和規(guī)范化治療方案，著重于脫水的評估和補液治療?，F(xiàn)介紹如下。關(guān)鍵詞：腹瀉；治療；循證指南；兒童無論在社區(qū)診所還是醫(yī)院急診室，小兒急性腹瀉均很常見。預(yù)防和治療脫水是年幼腹瀉患兒的常規(guī)治療措施。但一些全科醫(yī)師尚未意識到對急性腹瀉患兒并不主張做一些常規(guī)的檢查及予止瀉藥和止吐藥，也不主張即時調(diào)整飲食。本指南基于循證原則，為基層醫(yī)護人員提供伴或不伴嘔吐的急性腹瀉患兒的治療方

2、案，并獲得了澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)院的認(rèn)可1。胃腸炎或急性感染性腹瀉(一般持續(xù)時間7d)的治療是全科醫(yī)師通常要面對的，也是醫(yī)院急診部門常見的診療活動。兒童患胃腸炎時，75%的患兒家長或看護人會咨詢?nèi)漆t(yī)師，50%會尋求醫(yī)院急診部門協(xié)助，5%會征求藥劑師的意見。1 該指南的適用范圍該指南適用于到醫(yī)院急診室或全科醫(yī)師處就診的伴或不伴嘔吐的急性腹瀉(病程7d)患兒。不適用于以下患兒：單純嘔吐、除胃腸炎外還有其他引起急性腹瀉的原因(如尿路感染、急性闌尾炎、腹膜炎、腸套疊及抗生素不良反應(yīng))、慢性腹瀉(病程7d)及年齡小于3個月的嬰兒。指南內(nèi)容包括：(1)有助于臨床醫(yī)師對感染性胃腸炎進行鑒別診斷的癥狀和體征

3、；(2)脫水程度的評估；(3)實驗室檢查的指征；(4)補液治療及口服、鼻飼、靜脈補液的指征；(5)高滲性脫水和乳糖不耐受癥的治療；(6)感染控制的問題；(7)是否留院的指征。2 該指南的形成過程澳大利亞家庭醫(yī)生導(dǎo)論中有該指南的形成過程。作者在獲得許可的前提下，基于相關(guān)的、最新的、高水平的臨床循證實踐指南原則，對英國醫(yī)院急診部門治療伴或不伴嘔吐的腹瀉患兒的方案進行了策略性檢索。指南范圍擴展到包括社區(qū)診所和醫(yī)院住院病區(qū)對腹瀉的治療，因此需增加一些額外內(nèi)容。為了與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實踐相一致并適于在當(dāng)?shù)厥褂?，作者對指南進行了修改，部分內(nèi)容有一些變化2。根據(jù)資料來源不同將循證依據(jù)從高到低依次分為A、B、C、D4

4、個等級。A：隨機對照研究(RCT)的薈萃分析(Meta分析)或系統(tǒng)綜述、RCT研究；B：高質(zhì)量的病例對照或隊列研究的系統(tǒng)綜述、高質(zhì)量低風(fēng)險偏倚的病例對照或隊列研究；C：高風(fēng)險偏倚的病例對照或隊列研究；D：病例報道、系列病例、專家意見。3 建議3.1 診斷 雖然健康嬰幼兒大便性狀具有很大的不確定性，但腹瀉定義為患兒大便習(xí)慣的改變導(dǎo)致大便次數(shù)的顯著增加和(或)大便變得更加松軟。3.2 鑒別診斷 診斷小兒腹瀉時需進行的鑒別診斷，見表1。4 實驗室檢查4.1 大便培養(yǎng) 明確腹瀉病因?qū)γ總€患兒都很重要，但并非一定要在明確病原微生物后才可以開始治療。因此，不主張僅僅為了抗微生

5、物治療的目的而行大便培養(yǎng)。有醫(yī)師認(rèn)為明確病因可能對疾病預(yù)后有更加清楚的評估，但與脫水引起的急性風(fēng)險相比，明確病因似乎并不顯得非常迫切。從公共衛(wèi)生的角度出發(fā)，明確引起社區(qū)感染的病原微生物顯然非常重要，尤其是當(dāng)疾病暴發(fā)流行或發(fā)生食物中毒時，明確其原因(志賀菌、沙門菌或彎曲菌感染)及其任何相關(guān)因素均非常重要。但無證據(jù)支持要常規(guī)進行大便培養(yǎng)。因此，當(dāng)急性腹瀉患兒就診時，全科醫(yī)師何時進行大便培養(yǎng)?以下因素提示可能存在細(xì)菌感染，且可作為大便培養(yǎng)的指征，循證依據(jù)：(1)C級循證依據(jù)：有大便帶血病史，含或不含黏液；突發(fā)腹瀉，大便每日4次以上，且腹瀉前無嘔吐；體溫40；最初24h內(nèi)大便5次。(2)D級循證依據(jù)：

6、全身不適，嚴(yán)重或持續(xù)腹瀉；病史提示食物中毒的可能；近期有海外旅行史。4.2 血生化檢查 多項醫(yī)院隊列研究發(fā)現(xiàn)，近來在發(fā)達(dá)國家急性胃腸炎很少發(fā)生電解質(zhì)紊亂，因此同樣不推薦對急性腹瀉患兒常規(guī)行血生化檢查。無證據(jù)支持要常規(guī)行血電解質(zhì)、BUN/Cr或碳酸氫鹽檢查。但當(dāng)腹瀉患兒(伴或不伴嘔吐)出現(xiàn)以下情況時需采血行BUN/Cr、電解質(zhì)和碳酸氫鹽檢查(D級循證依據(jù))：(1)有循環(huán)系統(tǒng)損害的重度脫水；(2)可能存在高滲狀態(tài)的中度脫水；(3)診斷不明確的中度脫水或存在其他病理因素；(4)需靜脈補液時；(5)出現(xiàn)12h或更長時間無尿時。5 評估腹瀉的評估重點在于對脫水嚴(yán)重程度的評估：輕、中、重度。兒童

7、腹瀉時，無論伴或不伴嘔吐，如未攝入足夠水分，則可迅速出現(xiàn)脫水，若脫水未被及時糾正，則會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。對脫水嚴(yán)重程度最準(zhǔn)確的評估是根據(jù)體質(zhì)量丟失量占脫水前總體質(zhì)量的百分比，但臨床很難獲得患兒患病前的準(zhǔn)確體質(zhì)量。兒童脫水的臨床表現(xiàn)和檢測常不太準(zhǔn)確，因此綜合評估較單一評估更能提高診斷的準(zhǔn)確性。脫水嚴(yán)重程度評估的循證依據(jù)：(1)A級循證依據(jù)：腹瀉患兒脫水體征常不太準(zhǔn)確，因此難以準(zhǔn)確評估脫水的嚴(yán)重程度。(2)A級循證依據(jù)：毛細(xì)血管再充盈時間、皮膚彈性和呼吸節(jié)律是評估脫水最有用的指征。應(yīng)在這些指征和其他關(guān)鍵指征的基礎(chǔ)上綜合進行脫水嚴(yán)重程度的評估。(3)A級循證依據(jù)：父母報告尿量正常提示脫水的可能性降低，但

8、尿量減少也并不表明脫水的可能性增加。腹瀉患兒病史中有以下因素時，提醒臨床醫(yī)師存在脫水的高風(fēng)險(D級循證依據(jù))：(1)年齡6個月的嬰兒；(2)在過去24h腹瀉8次以上者；(3)在過去24h腹瀉4次以上且伴明顯嘔吐者(不包括不費力的、少量嘔吐)；(4)有短腸綜合征、代謝性疾病及生長發(fā)育遲滯等并存疾病者；(5)拒絕口服補液者。6 非藥物治療治療胃腸炎最重要的原則是補液和防止脫水。有確切證據(jù)支持采用口服補液治療輕、中度脫水。澳大利亞市面上有售的口服補液鹽(ORS)包括Hydralyte、Gastrolyte、Pedialyte和Repalyte等。水、果汁、提神飲料和軟飲料一般含鈉、鉀低而含糖量高，因

9、此在補充脫水患兒丟失的水、電解質(zhì)方面效果均不及ORS。與ORS相比，運動飲料含糖量高達(dá)5倍，而含鈉量僅為前者的1/10，因此也不適合用于脫水患兒的治療。如患兒拒絕口服ORS，可將不加甜味料的果汁稀釋4倍或?qū)⑻嵘耧嬃舷♂?0倍飲用(非進餐時)?？诜a液的循證依據(jù)：(1)A級循證依據(jù)：口服補液是繼發(fā)于胃腸炎的輕、中度脫水患兒的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。(2)D級循證依據(jù)：ORS較水、稀釋的果汁、稀釋的軟飲料或稀釋的提神飲料更能有效糾正腹瀉患兒脫水。(3)D級循證依據(jù)：對輕度脫水或有脫水風(fēng)險的腹瀉患兒應(yīng)頻繁予常飲用液體，避免予碳酸飲料或未稀釋的果汁。無證據(jù)具體說明中度脫水患兒一旦采用ORS補液，應(yīng)以怎樣的速度

10、迅速補充已丟失的液體量。對綜述類論文和其他指南的分析表明，ORS可用于糾正脫水，并應(yīng)每34h給予1次。對于缺乏證據(jù)的部分，指南制定小組(GDG)提出了共識性建議。無證據(jù)表明是間斷鼻飼還是連續(xù)鼻飼對糾正脫水更有效。RCT表明中度脫水患兒使用ORS經(jīng)鼻飼補液和經(jīng)靜脈補液一樣有效。在院外接受ORS的患兒再次發(fā)生嘔吐和腹瀉的次數(shù)明顯少于在院內(nèi)接受靜脈補液者，且具有更好的體質(zhì)量增長。一項試驗的有限證據(jù)表明重度脫水患兒可能也是如此。中度脫水患兒只有不耐受鼻飼補液或鼻飼補液無效的情況下(如持續(xù)嘔吐或脫水加重)才采用靜脈補液。無證據(jù)表明在靜脈補液之前應(yīng)對鼻飼補液療效觀察多長時間。有關(guān)補液的循證依據(jù)：(1)D級

11、循證依據(jù)：繼發(fā)于急性胃腸炎的中度脫水患兒可少量多次(1020mL·kg-1·h-1)口服ORS，持續(xù)4h。(2)D級循證依據(jù)：對中度脫水患兒只要具備現(xiàn)實可能性就應(yīng)每15min予1次ORS口服，約5mL·kg-1?，F(xiàn)實可能性指患兒看護人愿意且能夠在監(jiān)督下執(zhí)行此方案。如條件不具備，則可經(jīng)鼻飼管(首選)糾正脫水或采用靜脈補液。(3)D級循證依據(jù)：如果患兒不能或拒絕接受口服補液達(dá)1h以上，或者在此期間脫水加重，則采用鼻飼補液。(4)D級循證依據(jù)：如患兒有持續(xù)嘔吐或脫水加重，不能或不愿接受鼻飼補液時則采用靜脈補液。7 藥物治療7.1 止瀉藥 許多家長和醫(yī)療專業(yè)人員

12、仍然認(rèn)為腹瀉好轉(zhuǎn)才表明治療成功。另一方面，由于患兒的護理問題和家長工作受影響等因素，持續(xù)腹瀉可能會引起家庭成員關(guān)系緊張。其他因素也導(dǎo)致人們習(xí)慣于在急性感染性腹瀉時使用止瀉藥物。與此相反，多項試驗結(jié)果表明使用止瀉藥的益處很少，甚至其臨床癥狀的改善可能也不明顯；還有一項研究表明其發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的概率很高。止瀉藥物在兒童的使用經(jīng)驗源于洛哌丁胺。此外，GDG一致認(rèn)為胃腸炎患兒不應(yīng)使用止瀉藥，因為無證據(jù)表明其能有效減輕腹瀉，并且其具有潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)。止瀉藥使用的循證依據(jù)：(1)A級循證依據(jù)：不推薦使用洛哌丁胺治療兒童急性胃腸炎。(2)D級循證依據(jù)：急性胃腸炎患兒不使用止瀉藥物。7.2 止吐藥

13、60;對嘔吐的大多數(shù)研究均以奧坦西隆作為試驗藥物。一項對奧坦西隆、甲氧氯普胺和安慰劑療效進行比較的研究發(fā)現(xiàn)甲氧氯普胺不能明顯減輕嘔吐。應(yīng)注意到除了治療化療和放療引起的嘔吐或預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐外，澳大利亞尚未批準(zhǔn)奧坦西隆用于兒童患者。目前尚缺乏證據(jù)評估其他止吐藥對腹瀉和嘔吐患兒的有效性和安全性的報道。GDG同意止吐藥不應(yīng)常規(guī)用于此類患兒。止吐藥使用的循證依據(jù)：(1)A級循證依據(jù)：腹瀉和嘔吐患兒不應(yīng)使用胃復(fù)安，因其不僅不會減少嘔吐，還會增加患兒腹瀉的持續(xù)時間和(或)嚴(yán)重程度。(2)A級循證依據(jù)：止吐藥不應(yīng)常規(guī)用于腹瀉和嘔吐患兒。7.3 益生菌 益生菌是一類由活的微生物組成的可能有益于健康

14、的食品添加劑。在急性感染性腹瀉患兒使用益生菌已有若干年的歷史。4項使用“乳酸菌caseii GG”或“Biolactis”所做的研究表明益生菌對輪狀病毒性胃腸炎患兒有益，但這兩種產(chǎn)品目前在澳大利亞市面上均無銷售。益生菌使用的循證依據(jù)(A級)：益生菌是治療腹瀉患兒脫水的一種有效的輔助方法。然而在此類患兒身上證實了其有效性的產(chǎn)品(“乳酸菌caseii GG”或“Biolactis”)目前在澳大利亞尚不能獲得。其他益生菌也可能有效，但在無進一步研究的情況下不能推薦使用。7.4 飲食 過去在糾正脫水期間患兒是禁食的(常持續(xù)24h以上)，目前則用逐漸增加濃度的牛奶喂養(yǎng)胃腸炎患兒。這并不以任何證

15、據(jù)為基礎(chǔ)，但這樣做可降低乳糖不耐受癥的發(fā)生率。有證據(jù)支持對已斷奶的患兒要早期給予與年齡相適應(yīng)的飲食。此外，早期喂養(yǎng)(包括含乳糖的配方奶)不會導(dǎo)致腹瀉加重或持續(xù)時間延長，也不會增加乳糖不耐受的發(fā)生率。同樣有確切證據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)患兒在糾正脫水和維持治療期間應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。這樣可降低患兒脫水的風(fēng)險、減少大便量，并加快恢復(fù)。布朗對使用非母乳喂養(yǎng)胃腸炎患兒進行分析，結(jié)果顯示大多數(shù)(80%)急性腹瀉患兒能在繼續(xù)喂養(yǎng)未稀釋的非母乳時治療有效。飲食治療的循證依據(jù)：(1)A級循證依據(jù)：母乳喂養(yǎng)嬰兒在急性胃腸炎糾正脫水期間和維持治療階段應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。(2)A級循證依據(jù)：非母乳喂養(yǎng)患兒在開始使用ORS(通常持續(xù)

16、4h以上)糾正脫水后應(yīng)重新予與年齡相適應(yīng)的飲食(包括含乳糖的配方奶)。(3)D級循證依據(jù)：當(dāng)患兒要求進食或訴饑餓時不應(yīng)拒絕給予其飲食，即使他們正在接受靜脈補液。予少量常用飲食，避免高糖或高脂飲食。7.5 乳糖不耐受癥 作為繼發(fā)于急性胃腸炎的乳糖不耐受癥的診斷和治療建議，可獲得的有效證據(jù)很少。一些學(xué)者認(rèn)為感染后乳糖不耐受癥在6個月的嬰兒曾經(jīng)非常常見，但其發(fā)生率已顯著降低，目前則少有發(fā)生。在缺乏足夠證據(jù)的情況下，GDG同意在腹瀉持續(xù)7d的患兒應(yīng)考慮到乳糖不耐受癥(D級循證依據(jù))。對急性腹瀉后乳糖不耐受癥患兒采取什么樣的治療，這個問題目前尚不清楚。非對照試驗證實了不含乳糖的配方奶或飲食與含

17、乳糖的配方奶或飲食比較的有效性。在缺乏足夠證據(jù)的情況下，為了與維多利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院的操作規(guī)程建議一致，GDG同意以下建議(A級循證依據(jù))：對繼發(fā)于急性腹瀉的感染后乳糖不耐受癥患兒，(1)母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，除非有臀部表皮脫落或不能維持體質(zhì)量增長；(2)配方奶喂養(yǎng)者應(yīng)使用不含乳糖的配方奶喂養(yǎng)34周再過渡到普通配方奶。7.6 將患兒送往醫(yī)院 所有重度脫水患兒和經(jīng)1h的嘗試后仍拒絕口服補液的中度脫水患兒均應(yīng)送往醫(yī)院。8 治療原則8.1 伴或不伴嘔吐的腹瀉患兒在社區(qū)診所的治療原則8.1.1 該指南不適用于以下情況 (1)患兒無意識或3月齡。(2)胃腸炎以外原因引起的腹瀉，急性原因

18、：尿路感染、急性闌尾炎、腹膜炎、腸套疊、抗生素的不良反應(yīng)；慢性原因：牛奶過敏/不耐受、谷蛋白過敏、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、囊性纖維化、先天性巨結(jié)腸。8.1.2 嚴(yán)重程度評估 (1)無或輕度脫水(相當(dāng)于丟失5%體質(zhì)量的液體量)：毛細(xì)血管再充盈時間正常(12s)，皮膚捏起后迅速縮回，呼吸節(jié)律正常，意識狀態(tài)正常，飲水正常，尿量正常。(2)中度脫水(相當(dāng)于丟失5%10%體質(zhì)量的液體量)：毛細(xì)血管再充盈時間延長(34s)，皮膚捏起后緩慢縮回(12s)，呼吸頻率增加，焦躁、易激惹，急切飲水、渴感增加，心動過速。(3)重度脫水(相當(dāng)于丟失10%體質(zhì)量的液體量)：毛細(xì)血管再充盈時間顯著延長(4s)，皮膚呈花

19、斑狀，皮膚捏起后回縮非常緩慢(2s)，呼吸加深、酸中毒樣呼吸，昏睡、意識消失，不能飲水，眼球凹陷，血壓降低。應(yīng)注意：如患兒脫水癥狀和體征程度有交叉，則按最重的表現(xiàn)處理。8.1.3 如患兒有以下情況則采取特殊護理 (1)6月齡。(2)過去24h有8次以上明顯腹瀉或4次以上明顯嘔吐。(3)有短腸綜合征、發(fā)育遲滯或代謝性疾病等并存疾病。8.1.4 治療 (1)增加平常飲用液體的次數(shù)和量，當(dāng)具有監(jiān)測能力時這一過程可在診所進行，或當(dāng)全科醫(yī)師認(rèn)為條件適當(dāng)時可在患兒家里進行。最佳方法是稱患兒體質(zhì)量，并記錄液體進出量。予適當(dāng)?shù)囊后w：母乳、ORS、稀釋4倍的不加甜味料的果汁、稀釋10倍的提神飲料；按照患兒意愿使

20、用杯子、瓶子、匙、點滴器、注射器等；避免予軟飲料、運動飲料、未稀釋的果汁或提神飲料；如患兒饑餓則予平常的飲食；向家長提供書面資料，親自進行再次評估；如有需要也可通過電話進行。(2)如患兒不能耐受口服補液，則送往醫(yī)院。如患兒耐受口服補液則使用口服ORS(如Repalyte、Gastrolyte、Pedialyte、Hydralyte)糾正脫水。當(dāng)具有監(jiān)測能力時這一過程同樣可在診所進行，或當(dāng)全科醫(yī)師認(rèn)為條件適當(dāng)時也可以在患兒家中進行。最佳方法也是稱患兒體質(zhì)量，并記錄液體進出量；在1h內(nèi)予1020mL·kg-1的ORS，并應(yīng)少量多次給予，如：在條件允許的情況下每15min予5mL·

21、;kg-1；按照患兒意愿使用杯子、瓶子、匙、點滴器、注射器等。向家長提供書面資料；1h后進行再次評估；如患兒耐受口服液體應(yīng)繼續(xù)補液3h，并每小時重新評估1次。(3)送往醫(yī)院。8.1.5 對治療的反應(yīng) (1)有反應(yīng)，如父母或看護人能提供適當(dāng)?shù)墓芾?，能繼續(xù)少量多次供給患兒液體，且知道何時應(yīng)返回醫(yī)療保健機構(gòu)，則可將耐受口服液體的患兒帶回家。(2)無反應(yīng)，則送往醫(yī)院。且重新應(yīng)考慮診斷，繼續(xù)糾正脫水，咨詢兒科或急診內(nèi)科醫(yī)師。8.2 伴或不伴嘔吐的腹瀉患兒在醫(yī)院的治療8.2.1 治療原則 初期評估、適應(yīng)證、脫水嚴(yán)重程度評估及需采取特殊護理的情況同社區(qū)診所治療原則。8.2.2 初期治療 (1)增加平常飲用液

22、體的次數(shù)和量，稱患兒體質(zhì)量。建議家長給予適當(dāng)?shù)囊后w：母乳、ORS、配方奶、稀釋4倍的不加甜味料的果汁、稀釋10倍的提神飲料；避免予軟飲料或未稀釋的果汁；按照患兒意愿使用杯子、瓶子、匙、點滴器、注射器等；予平常的飲食；向家長提供書面資料；不能出院時需給予口服補液；1h后再評估。(2)予ORS口服補液：稱患兒體質(zhì)量，制定補液平衡計劃；第1小時予1020mL·kg-1·h-1，按每15min予5mL·kg-1ORS；按照患兒意愿使用杯子、瓶子、匙、點滴器、注射器等；向家長提供書面資料；1h后再評估。(3)靜脈補液：稱患兒體質(zhì)量，制定補液平衡計劃；靜脈通路建立后，立即測血

23、糖、BUN、Cr、電解質(zhì)和碳酸氫鹽；靜脈推注9g·L-1鹽水20mL·kg-1；報告高年資醫(yī)師；靜脈推注后1015min再評估。8.2.3 對初期治療的反應(yīng) (1)耐受口服補液：繼續(xù)口服補液1020mL·kg-1·h-1，持續(xù)3h。(2)不耐受口服補液：插入鼻胃管(NGT)，經(jīng)NGT予ORS 20mL·kg-1·h-1，持續(xù)4h。若嘔吐持續(xù)，可減少經(jīng)NGT補液量，或改為靜脈予9g·L-1鹽水20mL·kg-1·h-1。每小時評估1次；予平常飲食。(3)有反應(yīng)：繼續(xù)9g·L-1鹽水靜脈補液10mL·kg-1·h-1；每小時評估1次；口服補液；給予平常飲食。(4)無反應(yīng)：再靜脈推注9g·L-1鹽水20mL·kg-1；咨詢高年資醫(yī)師；送入重癥監(jiān)護病房或安排轉(zhuǎn)院。8.2.4 對繼續(xù)治療的反應(yīng) (1)有反應(yīng)：繼續(xù)補液直至脫水完全糾正或輕微脫水；確認(rèn)患兒對口服補液耐受；給患兒提供相關(guān)信息，包括復(fù)查理由；傳真或?qū)懶沤o社區(qū)醫(yī)師；出院。