冠心病PCI新進(jìn)展PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠心病冠心病PCI新進(jìn)展新進(jìn)展2PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)PCI新的臨床研究新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高危患者選擇新的造影劑高?；颊哌x擇新的造影劑小小 結(jié)結(jié)PCI新進(jìn)展新進(jìn)展第1頁/共46頁3 第2頁/共46頁4無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血 第3頁/共46頁5 心絞痛心絞痛 第4頁/共46頁6 非非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征第5頁/共46頁7 第6頁/共46頁8急性心肌梗死急性心肌梗死 第7頁/共46頁9第8頁/共46頁10第9頁/共46頁11第10頁/共46頁12冠心病冠心病PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)冠心病冠心

2、病PCI新的臨床研究新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高危患者選擇新的造影劑高?；颊哌x擇新的造影劑小小 結(jié)結(jié)冠心病冠心病PCI新進(jìn)展新進(jìn)展第11頁/共46頁13第12頁/共46頁14入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)： 1） 明確的心機(jī)梗死患者（胸痛大于明確的心機(jī)梗死患者（胸痛大于30分鐘、心肌標(biāo)分鐘、心肌標(biāo)記物的變化、心電圖記物的變化、心電圖 變化變化ST抬高或不抬高）抬高或不抬高） 2） 梗死后梗死后3-28天天IRA前向血前向血TIMI0-1級(jí)級(jí) 3）高?；颊撸ǎ└呶；颊撸‥F50%或?yàn)樽笫一驗(yàn)樽笫?/4面積以上供血冠面積以上供血冠脈近段閉塞）脈近段閉塞）排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)： 1）左主干或）

3、左主干或3支血管病變、支血管病變、 2）血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定、）血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定、 3）靜息或低活動(dòng)量誘發(fā)心絞痛、）靜息或低活動(dòng)量誘發(fā)心絞痛、 4）休克、）休克、 5）NYHA4級(jí)的左心功能衰竭者。級(jí)的左心功能衰竭者。第13頁/共46頁15第14頁/共46頁16第15頁/共46頁17第16頁/共46頁18第17頁/共46頁19試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)1）IRA開通率（冠脈造影顯示血流開通率（冠脈造影顯示血流TIMI2級(jí)或級(jí)或3級(jí)）級(jí)）2）LVEF（左室造影時(shí)面積（左室造影時(shí)面積-長度法測(cè)量）長度法測(cè)量）3）LVESVI及及LVEDVI（左室造影時(shí)自動(dòng)測(cè)量）（左室造影時(shí)自動(dòng)測(cè)量）

4、兩組基線資料無差異兩組基線資料無差異第18頁/共46頁20平均平均1年時(shí)造影隨訪發(fā)現(xiàn)年時(shí)造影隨訪發(fā)現(xiàn)： 血管開通率血管開通率 增加增加LVEF 增加增加LVEDVI LVESVI下降下降PCI組組 82.7% 4.2 % 藥物組藥物組 25.2% 3.5% 5.3 ml/m2 1.0 ml/m2P 值值 本研究提示，失去早期再灌注的心肌梗死患者應(yīng)用本研究提示，失去早期再灌注的心肌梗死患者應(yīng)用PCI開通開通IRA能保持能保持較較高的冠脈開通率，但并不增高的冠脈開通率，但并不增加左室射血分?jǐn)?shù)。加左室射血分?jǐn)?shù)。第19頁/共46頁21背景：多數(shù)AMI患者因到院太晚而只接受溶栓或未接受再灌注治療，隨后數(shù)

5、月內(nèi)常因梗死相關(guān)動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定而再次發(fā)生缺血事件。方法：293例AMI患者23d 天小劑量多巴酚丁胺超聲試驗(yàn)判斷心肌存活力。有存活力者分組接受介入（n=106）或保守治療（n=75）。結(jié)果：介入組不穩(wěn)定心絞痛減少；無存活力者再發(fā)缺血少。臨床試臨床試驗(yàn)驗(yàn)介入治療組 保守治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)主要終點(diǎn)事件為死亡、再次心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛（隨訪6個(gè)月）0246810121416第20頁/共46頁22冠心病冠心病PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)冠心病冠心病PCI新的臨床研究新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高?；颊哌x擇新的造影劑高?；颊哌x擇新的造影劑總總 結(jié)結(jié)冠心病冠心病P

6、CI新進(jìn)展新進(jìn)展第21頁/共46頁23第22頁/共46頁24第23頁/共46頁25第24頁/共46頁26第25頁/共46頁27第26頁/共46頁28第27頁/共46頁29AHA前主席前主席Sidney Smith說，我們不要再為兩種支架的選擇而自相殘殺了，現(xiàn)在應(yīng)該坐下來認(rèn)真討論一下未來應(yīng)該采取何種支架策略。他提醒我們，早期的數(shù)據(jù)明顯顯示說，我們不要再為兩種支架的選擇而自相殘殺了，現(xiàn)在應(yīng)該坐下來認(rèn)真討論一下未來應(yīng)該采取何種支架策略。他提醒我們，早期的數(shù)據(jù)明顯顯示DES有更好的臨床效果，對(duì)支架植入有更好的臨床效果，對(duì)支架植入3年后的研究結(jié)果顯示長期預(yù)后在兩者之間沒有明顯差別。另外一個(gè)現(xiàn)實(shí)就是年后的

7、研究結(jié)果顯示長期預(yù)后在兩者之間沒有明顯差別。另外一個(gè)現(xiàn)實(shí)就是DES目前應(yīng)用廣泛。目前應(yīng)用廣泛。第28頁/共46頁30 美國心肺血液研究所美國心肺血液研究所3000多名患者注冊(cè)資料顯示，與多名患者注冊(cè)資料顯示，與BMS相比，植入相比，植入DES患者的心血管危險(xiǎn)因素更多、血管患者的心血管危險(xiǎn)因素更多、血管重建病史更長、病變更復(fù)雜。盡管有這些不利因素，重建病史更長、病變更復(fù)雜。盡管有這些不利因素， DES減少了大約減少了大約50%的再次介入或外科血運(yùn)重建。的再次介入或外科血運(yùn)重建。15%的的BMS患者需要再次血運(yùn)重建，而患者需要再次血運(yùn)重建，而DES患者只有患者只有10.1%。植。植入入DES患者的

8、院內(nèi)死亡率及隨訪期間心肌梗死發(fā)生率與患者的院內(nèi)死亡率及隨訪期間心肌梗死發(fā)生率與BMS患者相同?；颊呦嗤５?9頁/共46頁31藥物洗脫支架患者藥物洗脫支架患者3年后更有可能死亡年后更有可能死亡 Intermountain Heart Study從從1993至至2005年共入選年共入選9043名名患者，其中患者，其中7022名植入名植入BMS，1949名植入名植入DES。DES組心組心梗發(fā)生率、靶血管重建和外科冠脈搭橋率降低，梗發(fā)生率、靶血管重建和外科冠脈搭橋率降低， DES組靶血管重建的危險(xiǎn)性下降組靶血管重建的危險(xiǎn)性下降，但是非靶血管血管重建的危險(xiǎn)性比，但是非靶血管血管重建的危險(xiǎn)性比BMS組高

9、組高1倍。倍。第30頁/共46頁32第31頁/共46頁33冠心病冠心病PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)冠心病冠心病PCI新的臨床研究新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高?；颊哌x擇新的造影劑高危患者選擇新的造影劑小小 結(jié)結(jié)冠心病冠心病PCI新進(jìn)展新進(jìn)展第32頁/共46頁3405001000150020002500血液血液碘克沙醇碘克沙醇碘克酸碘克酸碘美普爾碘美普爾碘佛醇碘佛醇碘普胺碘普胺碘帕醇碘帕醇碘噴托碘噴托碘海醇碘海醇碘比醇碘比醇泛影葡胺泛影葡胺滲透壓滲透壓 (mOsm/kg水水)+碘克沙醇碘克沙醇是非離子型二聚體，配方中是非離子型二聚體，配方中Ca2+和和Na+比例均衡，

10、比例均衡，在各種碘濃度下都與血漿等滲在各種碘濃度下都與血漿等滲*碘克沙醇碘克沙醇* 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL*第33頁/共46頁35鹽水鹽水非離子型低滲對(duì)比劑非離子型低滲對(duì)比劑高滲對(duì)比劑高滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑離子型低滲對(duì)比劑離子型低滲對(duì)比劑 第34頁/共46頁36鹽水鹽水等滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑高滲對(duì)比劑高滲對(duì)比劑非離子型低滲對(duì)比劑非離子型低滲對(duì)比劑 Lamet Schwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed AmershamEffects of CM on VASCULAR REACTIVITY

11、第35頁/共46頁376.0 0.8 *Grabowski EF, et al. JACC. 1996.第36頁/共46頁38體液體液轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移心臟工作心臟工作負(fù)荷增加負(fù)荷增加脫水脫水+紅細(xì)胞變形紅細(xì)胞變形液體容量液體容量增加增加 血容量血容量負(fù)荷過度負(fù)荷過度離子型離子型CM 對(duì)心臟收縮功對(duì)心臟收縮功能的不良作用能的不良作用 高滲高滲心臟心臟功能功能出現(xiàn)帶負(fù)電荷出現(xiàn)帶負(fù)電荷的離子的離子與與 Ca+ 離離子結(jié)合子結(jié)合第37頁/共46頁39Harrison, Davidson et al AHA 2003第38頁/共46頁40事件事件碘帕醇碘帕醇(N=630)N (%)碘克沙醇碘克沙醇(N=646)

12、N (%)P值值聯(lián)合聯(lián)合MACE57 (9.0%)31 (4.8%) .003 心源性死亡心源性死亡 1 (0.2%)0 (0%)0.49 急診再次造影急診再次造影 5 (0.8%) 4 (0.6%)0.75 急診再次急診再次PCI 1 (0.2%) 2 (0.3%)1.00 急診急診CABG 2 (0.3%) 1 (0.2%).62 亞急性血栓形成亞急性血栓形成 3 (0.5%) 1 (0.2%).37 手術(shù)中手術(shù)中Q波心梗波心梗 5 (0.8%) 2 (0.3%).28 手術(shù)中非手術(shù)中非Q波心梗波心梗47 (7.5%)22 (3.4%) .002 卒中卒中/TIA 1 (0.2%) 1 (

13、0.2%)1.0 非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件 1 (0.2%)0 (0%).49Harrison, Davidson et al AHA 2003第39頁/共46頁41事件事件碘帕醇碘帕醇N (%)碘克沙醇碘克沙醇N (%)P值值 復(fù)合復(fù)合MACE89 (14.1%)79 (12.2%) .32 心源性死亡心源性死亡 2 (0.3%) 2 (0.3%)1.00 急診再插管急診再插管33 (5.2%)44 (6.8%).24 PCI 6 (1.0%)16 (2.5%).05 急診急診CABG 3 (0.5%) 3 (0.5%)1.00 各種心梗各種心梗59 (9.4%)34 (5.3%) .005 卒中卒中/TIA 5 (0.8%) 3 (0.5%).50 非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件 1 (0.2%)0 (0%).49