維生素D缺乏癥課件

1、維生素d缺乏癥的主要原因有以下幾點：         (一) 日光照射不足   人體日常所需的維生素d主要是利用日光中紫外線照射皮膚而獲得。因陰雨或天氣炎熱不常帶孩子進(jìn)行戶外活動，居室朝陰，窗戶緊閉( 因玻璃不能透過紫外線而影響紫外線的通過 )，以及城市高層建筑多，空氣塵埃多而阻擋紫外線的通過等，均是使小兒易患佝僂病的因素。(二) 維生素d攝入不足 乳類( 包括母乳和牛乳 )中維生素d的含量都很少，不能滿足小兒生長發(fā)育的需要，加之牛乳中鈣、磷比例不當(dāng)( 1.2：1 )，不利于鈣、磷的吸收，所以牛

2、乳喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)更易罹患佝僂病。人工喂養(yǎng)多以米糊、稀飯等淀粉類食物為主，因谷類食品含大量植酸和纖維，可與小腸中的鈣、磷結(jié)合成不溶性植酸鈣，也可影響鈣、磷的吸收。qda疾病庫，最全的疾病資料庫，最新的健康資訊平臺，牽掛您身體健康的朋友！(三) 生長過速 生長速度快的嬰兒期，骨骼發(fā)育快，對鈣的需要量也多，故易致缺乏。早產(chǎn)兒則因體內(nèi)鈣和維生素d儲備不足，生后生長速度較快，也易患佝僂病。2歲后生長速度漸慢，且戶外活動增多，故佝僂病的患病率和活動性佝僂病較少。重度營養(yǎng)不良患兒因生長遲緩而少患佝僂病。(四) 其他疾病的影響慢性胃腸道疾病可影響維生素d和鈣、磷的吸收和利用。肝和腎是羥化維生素d的器

3、官，有病時可影響維生素d的羥化過程，也可影響鈣、磷的吸收和利用。另外，長期服用苯妥英鈉、苯巴比妥類藥物，可促進(jìn)肝氧化酶的作用使維生素d3和25-(oh)d3分解失去活性，導(dǎo)致佝僂病。維生素d缺乏癥對鈣磷代謝的調(diào)節(jié)影響  (一) 1，25-(oh)2d3的作用1對腸的作用 促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的吸收，使血鈣血磷濃度升高，有利于骨的鈣化。 2對骨的作用 促進(jìn)間葉細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)吸收，骨鹽溶解，血鈣、磷濃度增加，有利于新骨的鈣化，促進(jìn)成骨作用。3對腎的作用 促進(jìn)腎近曲小管對鈣、磷的重吸收，減少尿鈣、磷的排出，從而提高血鈣、磷的濃度。(二) 甲狀旁腺素(pth )的作用1對腸的作用

4、 促進(jìn)小腸對鈣、磷的吸收，但不如維生素d的作用強。2對骨的作用 促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，使骨鹽溶解，血鈣、磷濃度增加，同時又撕制成骨細(xì)胞的形成，使新骨不能鈣化。3對腎的作用 促進(jìn)腎近曲小管對鈣的重吸收，使尿鈣降低，血鈣上升。同時又抑制對磷的重吸收，使尿磷增加。(三) 降鈣素(ct )的作用1對腸的作用 可能抑制腸道對鈣、磷的吸收。 2對骨的作用 抑制破骨細(xì)胞形成，阻止骨鹽溶解。促進(jìn)破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，加強沉鈣作用，使血鈣降低。3對腎的作用 抑制腎近曲小管對鈣、磷的重吸收。維生素d缺乏癥的診斷典型病例可根據(jù)臨床表現(xiàn)和骨骼改變作出診斷，但對活動早期尚未出現(xiàn)骨 骼體征之前不易診斷，應(yīng)測定血清鈣、磷及堿

5、性磷酸酶，并作骨骼x線攝片。堿性磷酸酶多在骨骼體征和x線改變之前已增高，有助于早期診斷。血液25-(oh)d3( 正常值1080ngml )和1，25-(oh)2d3 ( 正常值0.030.06ngml )在佝僂病活動早期已明顯降低，是評價維生素d營養(yǎng)狀況及診斷佝僂病的敏感指標(biāo)。按1980年全國佝僂病防治科研協(xié)作組修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，佝僂病活動期根據(jù)骨骼改變的程度可分為輕、中、重三度。(一) 輕度 只有輕度的骨骼改變?nèi)绶斤B、顱骨軟化、肋串珠及肋膈溝，或有某些神經(jīng)癥狀。血鈣近于正常，血磷低，堿性磷酸酶正常或稍增高。x線檢查正?；蚩梢姼慎慷伺R時鈣化帶模糊。(二) 中度 已發(fā)現(xiàn)較明顯的骨骼體征，如雞胸、

6、肋串珠、肋膈溝、囟門大，遲閉及出牙延遲，手(腳)鐲及下肢畸形等，血鈣稍低，血磷低，堿性磷酸酶明顯升高。x線檢查具有典型的活動性佝僂病征象。(三) 重度 嚴(yán)重骨骼畸形，如重度雞胸、漏斗胸、脊柱彎曲、-f肢畸形，或有運動功能障礙，神經(jīng)精神發(fā)育滯緩，營養(yǎng)障礙及貧血等。血鈣、磷均降低，堿性磷酸酶顯著增高。x線表現(xiàn)除活動性佝僂病征象外，尚有嚴(yán)重畸形或骨折。但在南方重度佝僂病極為少見。 鑒別診斷(一) 呆小病 (克汀病) 因先天性甲狀腺功能不全，導(dǎo)致生長發(fā)育障礙。多在生后23個月出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，前囟大且閉合晚，出牙遲及身材矮小等與佝僂病相似。但本病有特殊外貌，如表情呆滯、眼距寬、塌鼻梁、唇厚

7、、舌大并常伸出口外。皮膚粗干、腹脹、四肢短、智力明顯低下，可有粘液性水腫等。血鈣、磷和堿性磷酸酶均正常。x線示骨齡落后，但骨鈣化正常。(二) 軟骨營養(yǎng)不良 屬先天性軟骨細(xì)胞發(fā)育障礙性疾病。患兒頭大、前額突出、長骨骺端膨出、肋串珠及腹脹等與佝僂病相似。但患兒四肢手指粗短，五指齊平，腰椎前凸， 臀部后凸等可與佝僂病鑒別。血鈣、磷正常。x線可見長骨粗短和彎曲，干骺端增寬呈喇叭狀，部分骨骺可埋入擴大的干骺端中。(三) 抗維生素d佝僂病23歲以上小兒患重癥佝僂病，經(jīng)維生素d正規(guī)治療無效者，應(yīng)考慮此類疾病。1低血磷性抗維生素d佝僂病 為遺傳性疾病，可有家族史。本病為腎小管磷再吸收及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷，

8、故血磷低，尿磷高而血鈣正常。佝僂病癥狀多在1歲以后發(fā)生，23歲后仍有活動性佝僂病表現(xiàn)。對一般治療劑量的維生素d無效，每日需服用大劑量維生素d制劑才起作用，并同時口服補磷。2遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 為腎小管上皮細(xì)胞膜的一種運轉(zhuǎn)功能障礙。遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，以致影響腎小管對電解質(zhì)的重吸收功能，從尿中丟失大量鉀、鈉、鈣，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病癥狀，伴嚴(yán)重骨骼畸形。臨床上表現(xiàn)多尿、堿性尿、代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鉀和高氯血癥等。維生素d治療無效，主要糾正酸中毒和補鉀。3維生素d依賴性佝僂病 為常染色體隱性遺傳，可分為兩型：i型為腎臟1-羥化酶缺陷，使25-(oh)d3轉(zhuǎn)化為1

9、，25-(oh)2d3發(fā)生障礙，血中25-(oh)d3濃度正常。i型為靶器官對l，25-(oh)2d3無反應(yīng)，所以血中25-(oh)d3及l(fā)，25-(oh)2d3濃度均正常。本病有嚴(yán)重的佝僂病癥狀，生長發(fā)育遲緩，除血鈣血磷降低及堿性磷酸酶增高外，可有氨基酸尿癥。可在1歲以內(nèi)發(fā)病，需終身大劑量維生素d?；?，25-(oh)2d3治療。4腎性佝僂病 各種先天性或后天性腎臟疾病引起慢性腎功能障礙，影響維生素d代謝和腎臟排磷功能。血鈣低，血磷升高，導(dǎo)致甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨骼脫鈣，鈣鹽沉積障礙，而發(fā)生佝僂病改變。多有慢性酸中毒及腎功能異常，治療在于改善腎功能，并用大劑量維生素d3或l，25-(

10、oh)2d3治療。維生素d缺乏癥的臨床表現(xiàn)佝僂病主要為骨骼病變，同時有肌肉松弛，非特異性神經(jīng)精神癥狀，生長遲緩，免疫力低下及相應(yīng)的血液生化改變。臨床上分為以下四期。(一) 活動早期 (初 期) 多數(shù)自3個月左右開始發(fā)病，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀?；純簮劭摁[、易激惹、睡眠不寧、多汗(與室溫和季節(jié)無關(guān))及枕禿。骨骼改變不明顯，x線檢查也多正常，或僅呈干骺端臨時鈣化帶輕度模糊，血液生化檢查變化不多。血清總鈣正常值2.252.75mmoll( 91lmgd1 )。血磷可略降低或正常，正常值0.971.61mmol/l( 3.05.omgd1 )，但鈣、磷乘積已稍低( 3040 )，堿性磷酸酶多稍增高。(

11、二) 活動期 (激 期) 常見于3個月至2歲的小兒，除了神經(jīng)精神癥狀更為明顯外，主要表現(xiàn)骨骼改變。1骨骼系統(tǒng)的表現(xiàn)(1) 頭部 顱骨軟化：多見于36個月的嬰兒，表現(xiàn)為前囟增大，邊緣變軟，顱骨軟化部分常發(fā)生在枕骨或頂骨中央，以手指按壓該處，可感顱骨內(nèi)陷，放松后即彈回，猶如按壓乒乓球感覺(稱乒乓頭)。 方顱：多見于89個月以上小兒，表現(xiàn)為前額角突出，頭顱成方形，嚴(yán)重者呈馬鞍狀或十字狀頭。 前囟：過大或遲至23歲方閉合。 出牙延遲：可遲至10個月甚至1歲后方萌牙，且牙齒缺乏釉質(zhì)，齒質(zhì)不堅，易患齲齒。(2) 胸部 肋骨串珠：肋骨與肋軟骨交界處可見或觸及鈍圓形隆起，以兩側(cè)第710肋骨最明顯，上下排列如串

12、珠樣(見圖4)。由于肋骨串珠向內(nèi)隆起可壓迫局部肺組織而影響肺功能，易合并肺炎。 肋膈溝( 赫氏溝，harrison溝 )： 膈肌附著處的肋骨受膈肌的牽拉而內(nèi)陷，又因腹部壓力使下部肋緣外翻，形成一條橫溝狀肋膈溝。 雞胸或漏斗胸： 多見于1歲左右的佝僂病患兒，肋骨骨骺端內(nèi)陷，胸骨軟化向前突出，形成雞胸；胸骨下端內(nèi)陷形成漏斗胸。(3) 四肢 腕踝畸形：多見于6個月以上小兒，腕和踝部骨骺處骨樣組織增生使局部形成鈍圓形環(huán)狀隆起，狀如手、腳鐲樣，稱佝僂病手(腳)鐲。 下肢畸形：常見于1歲以上開始站立行走的小兒，在重力影響下引起長骨變形，表現(xiàn)"o"或"x"形腿。&qu

13、ot;o"形腿檢查時，患兒立位，兩足跟靠攏，兩膝關(guān)節(jié)相距< 3cm為輕度，36cm為中度，> 6cm為重度。x"形腿檢查時，兩膝關(guān)節(jié)靠攏時，兩踝關(guān)節(jié)不能靠攏，以其間距大小定畸形程度如“o”形腿。 (4) 脊柱和骨盆 佝僂病患兒會坐后因負(fù)重可致脊柱側(cè)彎或后突；重癥佝僂病骨盆前后徑變短或扁平狀，女孩成年后可致難產(chǎn)。2肌張力低下 由于血磷降低影響肌肉糖代謝，患兒全身肌張力低下，關(guān)節(jié)松弛，腹部膨隆如蛙腹，坐、立、行均發(fā)育落后。3其他 由于免疫功能低下，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染；條件反射形成慢，以及語言發(fā)育遲緩等，治療后可恢復(fù)。4血液生化改變 血鈣可稍低，而血磷明顯降低，鈣、

14、磷乘積多數(shù)低于30，堿性磷酸酶明顯增加。5x線片骨骼改變 腕部攝片發(fā)現(xiàn)長骨骨骺軟骨帶明顯增寬，臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷狀，并有杯口狀凹陷，骨干骨質(zhì)疏松，密度減低，骨皮質(zhì)變薄，易發(fā)生彎曲和骨折。(三) 恢復(fù)期 經(jīng)合理治療后上述癥狀、體征逐漸好轉(zhuǎn)而至消失，血清鈣、磷恢復(fù)正常，鈣磷乘積隨之正常，堿性磷酸酶下降，4-6周可達(dá)正常。骨骼x線改變也于23周后改善并逐漸恢復(fù)，骨骺處重新出現(xiàn)臨時鈣化帶，杯口狀漸消失，骨密度增濃。(四) 后遺癥期 多見于3歲后小兒。經(jīng)治療或自然恢復(fù)，臨床癥狀消失，血液生化和x線檢查均恢復(fù)正常。重度病例可遺留不同部位、不同程度的骨骼畸形，如"o"形或&qu

15、ot;x"形腿，方顱及雞胸等。除了以上典型的佝僂病外，尚有以下兩種臨床類型： (1) 先天性佝僂病 母孕期食物中維生素d明顯不足，使母體內(nèi)維生素d極度缺乏，或有嚴(yán)重的軟骨病史。新生兒期就出現(xiàn)明顯的佝僂病癥狀和體征，常伴低鈣驚厥。血鈣、磷降低，堿性磷酸酶增高。骨骼x線檢查可見典型的佝僂病改變。(2) 晚發(fā)性佝僂病( 兒童期佝僂病 ) 多見于北方寒冷地區(qū)，l0歲以后兒童也有發(fā)生活動期佝僂病，主要癥狀有下肢酸痛和無力，還有多汗、倦怠、下肢麻木，腓腸肌痙攣及睡眠不穩(wěn)等，而體征不明顯。x線檢查可見典型的佝僂病骨骼改變。維生素d治療有效。維生素d缺乏癥的治療(一) 一般治療 加強護(hù)理，合理喂養(yǎng)，

16、供給豐富的營養(yǎng)，及時添加富含維生素d的輔食。增加戶外活動，讓皮膚多曬太陽。不宜久坐、久站，不要太早行走，積極防治并發(fā)癥。(二) 維生素d療法1普通療法 活動早期：給予維生素d每日125250ug( 0.5萬1萬iu )，口服，持續(xù)1個月后改為預(yù)防量。 活動激期：給予維生素d每日250500ug( 1萬2萬iu )，口服，持續(xù)1個月后改為預(yù)防量。 恢復(fù)期：一般用預(yù)防量的維生素d維持。如需長期大量服用時，宜用純維生素d制劑，不宜用魚肝油，以免發(fā)生維生素a中毒。2突擊療法 對于重癥、有并發(fā)癥或拒絕口服的患兒，可考慮采用肌內(nèi)注射維生素d2或d3作突擊療法。 活動早期：維生素d3 7500ug(30萬i

17、u)或 d2 10000ug(40萬iu)，肌內(nèi)注射，一般注射一次即可。 活動激期：維生素d3 7500ug(30萬iu)或 d2 10000ug(40萬iu)，肌內(nèi)注射，連用2次，間隔24周。 重度佝僂病可給d2或d3 3次肌內(nèi)注射，每次間隔24周。突擊療法后23個月后起給預(yù)防量口服，直至2歲。目前國內(nèi)上海信誼藥業(yè)有限公司已生產(chǎn)維生素d，口服制劑-膽維丁乳( cholecalciferol cholasferol emnlsion，英康利 )，服用方便，療效可靠，治療時1次15mg( 含維生素d3 30萬iu )，口服，根據(jù)病情輕重間隔1個月可再服一次，一年總量不超過60mg( 含維生素d3

18、 l20萬iu )。其治療效果與維生素d，等劑量肌內(nèi)注射效果相同。(三) 鈣劑 在應(yīng)用維生素d治療的同時給予適量的鈣劑，可用10氯化鈣或葡萄糖酸鈣( 每日23g )、活性鈣、蓋天力或真珠鈣等，劑量以元素鈣計算，每日200300mg。如有過手足搐搦癥病史者，肌內(nèi)注射維生素d，前宜先口服鈣劑23日。(四) 手術(shù)矯形療法 較輕的骨骼畸形3歲前治療多能自行矯正。嚴(yán)重骨骼畸形者待4歲后佝僂病痊愈時進(jìn)行手術(shù)矯形。維生素d缺乏癥發(fā)病機理和病理(一) 正常骨的生長發(fā)育 骨的生長有兩種方式，一為軟骨內(nèi)成骨，主要在長骨骨骺端的軟骨內(nèi)進(jìn)行，使骨變長；另一為膜下成骨，主要在骨干皮質(zhì)和扁平骨骨膜內(nèi)進(jìn)行，使骨變粗。長骨骨

19、骺端的軟骨組織從骨骺向骨干可分為以下五層： 軟骨細(xì)胞靜止層或稱生發(fā)細(xì)胞層。 軟骨細(xì)胞增殖層。 成熟肥大軟骨細(xì)胞層。 軟骨細(xì)胞退化層。 成骨層。正常情況下，軟骨細(xì)胞不斷分裂、增殖、肥大成熟、排列成行，充以骨基質(zhì)。在軟骨細(xì)胞退化層，骨基質(zhì)進(jìn)行鈣化，即x線攝片上所見的臨時鈣化線( 鈣化預(yù)備帶 )。在成骨層，新的毛細(xì)血管從骨干長入，帶著破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞侵入軟骨細(xì)胞溶解后的空隙，成骨細(xì)胞及其分泌的骨基質(zhì)構(gòu)成骨樣組織，繼而鈣鹽沉積，形成骨小梁，并分泌堿性磷酸酶，使周圍有機磷分解釋出無機磷。當(dāng)鈣磷乘積達(dá)到一定水平時即形成骨骺鹽結(jié)晶，沉著到骨樣組織上形成新骨。這樣，成骨過程從干骺端向骨骺端不斷推進(jìn)，骨骼的長

20、度也隨之增加。當(dāng)骨骺軟骨完全骨化時，骨骺和骨干連在一起，則長骨生長也就停止。扁平骨和長骨骨干皮質(zhì)的成骨過程與上述相仿，由骨膜內(nèi)層形成成骨細(xì)胞，分泌骨基質(zhì)，鈣化后構(gòu)成新骨。(二) 佝僂病的發(fā)病機理 維生素d缺乏時，腸道鈣、磷吸收減少，血鈣、磷濃度降低， 低血鈣刺激甲狀旁腺激素分泌增多，促進(jìn)骨鹽溶解，骨質(zhì)脫鈣及腸道對鈣的吸收而使血鈣接近正常。同時尿磷排出增加，血磷降低，使血液中鈣、磷乘積( 指每百毫升血液中所含鈣、磷的毫克數(shù)相乘，正常值大于40 )降低，當(dāng)< 4 0時，骨樣組織鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增生，形成骨樣組織堆積在骨骺端，堿性磷酸酶分泌增多，臨床表現(xiàn)一系列骨骼癥狀和血液生化改變。(

21、三) 佝僂病骨骼病理改變 佝僂病時由于血鈣、磷乘積下降，使骨骺端排列整齊的成熟軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞因不能鈣化而繼續(xù)增殖，形成骨樣組織堆積于骨骺端，導(dǎo)致臨時鈣化帶增寬且不規(guī)則，骨骺膨大，臨床上表現(xiàn)為肋骨串珠、手鐲或腳鐲征，骨的生長停滯。扁骨和長骨皮質(zhì)骨化障礙，使顱骨軟化( 乒乓頭 )，骨樣組織堆積則形成方顱。骨于骨化障礙造成骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)變軟，當(dāng)受肌肉韌帶牽拉和重力壓迫時易發(fā)生彎曲畸形( 如雞胸，肋外翻，"o"形或"x"形腿等 )，甚至出現(xiàn)病理性骨折。維生素d缺乏癥的預(yù)防孕婦及乳母要多食富含維生素d、鈣、磷及蛋白質(zhì)的食物，常到戶外活動，多曬太陽。小兒滿月后即

22、可抱出戶外活動，并開始補充維生素d，每日10ug( 400iu )。早產(chǎn)兒、雙胎及低出生體重兒自生后2周起即可補充，在頭3個月每日給20ug( 800iu )，以后減至每日10ug( 400iu )。一般服至2歲以后可不再用維生素d預(yù)防。青春期體格生長加速，如飲食中維生素d不足，且戶外活動少，也可考慮服用維生素a、d制劑預(yù)防量。肝膽疾病，長期應(yīng)用苯巴比妥及苯妥英鈉等藥物均可影響維生素d和血鈣、磷的代謝，應(yīng)同時給予維生素d預(yù)防。膽維丁乳用于預(yù)防時一次15mg( 含維生素d3 30萬iu )口服，間隔3個月后可酌情再服，一年總量不超過30mg( 含維生素d3 60萬iu )。維生素d的來源和代謝人

23、體維生素d主要來源于皮膚中的7-脫氫膽固醇，經(jīng)日光中的紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔?，即?nèi)源性維生素d3；另一來源是從攝入的食物中獲得(外源性)，如動物肝臟、蛋類、乳類都含有維生素d，而植物性食物如植物油、蘑菇中所含的麥角固醇須經(jīng)紫外線照射后變?yōu)榭杀蝗梭w吸收的骨化醇即維生素d2。無論是內(nèi)源性維生素d3，或外源性維生素d2和d3，均無生物活性，需經(jīng)體內(nèi)進(jìn)一步代謝才能獲得很強的抗佝僂病作用。維生素d，先在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體中經(jīng)25-羥化酶系統(tǒng)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥膽骨化醇25-(oh)d3，具有微弱的抗佝僂病作用。然后在腎臟近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)，經(jīng)1-羥化酶系統(tǒng)作用進(jìn)一步羥化為1，25-二羥膽骨化醇

24、1，25一(oh)2d3，其生物活性大大增強，可經(jīng)血循環(huán)作用于遠(yuǎn)處靶器官(主要為腸、腎及骨)。肝臟產(chǎn)生的25-羥膽骨化醇及腎臟產(chǎn)生的1，25一二羥膽骨化醇都可通過反饋機制進(jìn)行自身調(diào)節(jié)。維生素d2的代謝與維生素d3相同維生素d3除受自身血濃度調(diào)節(jié)外，并直接受血磷濃度、甲狀旁腺素和降鈣素及間接受血鈣濃度的調(diào)節(jié)。低血鈣促使甲狀旁腺素分泌增加，1，25-(oh)。d，合成增加而使血鈣上升；高血鈣促進(jìn)降鈣素分泌而抑制1，25-(oh)2d3的合成；低血磷直接促進(jìn)1，25-(oh)2d3合成增加，高血磷則起抑制作用。兒童佝僂病防治新概念佝僂病是兒童常見的營養(yǎng)性疾病，常見于嬰幼兒。在兒童保健門診或咨詢時，家

25、長常常會問：“孩子出汗多，頭枕部有脫發(fā)圈是不是佝僂??？”“預(yù)防佝僂病服哪種鈣片好？”“已經(jīng)做了頭發(fā)或尿鈣檢查，結(jié)果異常，是不是就可診斷為佝僂??？”可以說，還沒有任何一種疾病能像佝僂病那樣如此引起家長的重視和關(guān)注。目前，對兒童佝僂病的診斷、預(yù)防和治療存在許多錯誤認(rèn)識，“補鈣、補d”有過熱現(xiàn)象。六月中旬，筆者參加了在大連召開的全國第五屆兒童佝僂病防治學(xué)術(shù)會，現(xiàn)將專家們對兒童佝僂病防治提出的新觀念介紹給廣大家長。 一、預(yù)防佝僂病是補充鈣制劑還是維生素d？ 嬰幼兒佝僂病主要是由于維生素d缺乏引起的，母乳喂養(yǎng)或配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒，以及每天吃400毫升牛奶的幼兒，一般是不會缺鈣的，不需要另外補充鈣制劑。而

26、食物中的維生素d肯定不能滿足兒童正常生理需要，曬太陽可以增加皮膚合成維生素d，但由于種種原因，嬰幼兒的日照常常不夠，尤其在冬春季節(jié)，包括南方夏天的梅雨季節(jié)。但目前在各種兒童食品中都添加維生素d的做法引起了專家們的憂慮，一是不能判斷維生素d的攝入量，二是很容易引起兒童維生素d中毒。國外僅在配方奶粉中添加維生素d預(yù)防兒童佝僂病，取得了良好效果。 選擇包裝蔽光好的維生素d制劑預(yù)防佝僂病十分重要。由于維生素d見光后非常容易分解，因此，濃縮魚肝汕滴劑，及一些包裝蔽光不好的制劑，其中維生素d含量難以保證。專家認(rèn)為，這是我國兒童佝僂病預(yù)防效果不好的重要原因。 有些兒童鈣攝入不足，應(yīng)從改善飲食結(jié)構(gòu)著手。鈣在牛

27、奶、豆制品中的含量高，應(yīng)多吃這類食品。目前，市場上的鈣制劑品種很多，可參考鈣制劑中鈣元素含量的多少、口感、吸收率以及價格的高低來購買。一般鈣制劑中鈣的吸收率在2535之間，鈣的吸收率超過90是不可能的。過多補充鈣不僅造成浪費，還會影響其他營養(yǎng)素如鐵、鋅的吸收，對兒童的健康不利。因此，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。 二、頭發(fā)或尿鈣檢測能否診斷佝僂??？血鈣和血磷測定能否早期診斷佝僂病？ 做頭發(fā)或尿液鈣檢測診斷佝僂病是絕對不可信的，已經(jīng)完全被醫(yī)學(xué)界否定。一次尿鈣檢測的結(jié)果是不可靠的，24小時尿鈣檢測才有一定價值。佝僂病的診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及化驗、x線檢查等綜合判斷。 佝僂病早期，血鈣和血磷一般不降低，

28、嚴(yán)重時才會有血鈣和血磷下降，因此，血鈣和血磷測定，對佝僂病的早期診斷也沒什么價值。測定血中堿性磷酸酶含量或骨堿性磷酸酶活性，用鉬靶拍攝手腕部x線片是早期佝僂病的可靠方法。 三、出汗多、腦后有枕禿是否是佝僂病？ 佝僂病的孩子臨床表現(xiàn)之一就是多汗，但家長對如何判斷孩子多汗常把握不準(zhǔn)。孩子在醒時總是活動不停，交感神經(jīng)興奮，代謝旺盛；轉(zhuǎn)入睡眠時，人體進(jìn)入基礎(chǔ)代謝，但孩子的植物神經(jīng)功能發(fā)育還不完善，只能從代謝旺盛漸漸過渡到基礎(chǔ)代謝，所以體內(nèi)大量的熱能仍然會以出汗的方式釋放出來。如果孩子的出汗現(xiàn)象在入睡后12小時逐漸消失，可視為正常。由于頭部出汗多，使孩子睡覺時經(jīng)常擺頭，枕部便會出現(xiàn)脫發(fā)圈。因此，出汗多、

29、有枕禿的兒童不一定都是佝僂病。患有佝僂病的小兒常常是整夜出汗，上半夜換衣服后，下半夜衣服仍然是濕的，而且出汗有酸臭味。 佝僂病兒童除多汗外，骨髓改變是其重要特征。不同年齡兒童患佝僂病有不同的骨骼改變，如新生兒佝僂病常常前囟門增大，1歲以內(nèi)佝僂病兒童以頭部和胸部改變?yōu)橹?，站立行走后以下肢改變?yōu)橹鳌?四、治療佝僂病是使用大劑量還是小劑量？ 用大劑量維生素d治療佝僂病的傳統(tǒng)方法受到了不少專家的質(zhì)疑，如肌肉注射30萬、60萬單位維生素d，隔月一次，這種方法可能引起維生素d中毒，使鈣在內(nèi)臟器官沉積，造成臟器損傷等嚴(yán)重影響。即使沒有發(fā)生維生素d中毒，大劑量維生素d對免疫系統(tǒng)也有抑制作用，使兒童抵抗力下降。

30、因此，小劑量維生素d治療佝僂病將成為趨勢，如每日口服31200單位維生素d。但對于不能堅持長期服藥治療，或其他疾病影響維生素d吸收的，可考慮大劑量治療法。佝僂病的治療和預(yù)防？總的原則是：早防、早治。治療：vd是治療小兒佝僂病的首選藥，直接有效，輕度患兒可一次肌注或口服vd20-30萬國際單位，同時每日服鈣劑1克。一個月后轉(zhuǎn)為預(yù)防量。較重者可酌情加大vd劑量。對佝僂病的預(yù)防應(yīng)是多方面采取綜合措施：vd對預(yù)防佝僂病起重要作用，它促進(jìn)胃腸道鈣、磷的吸收，使骨骼結(jié)實、變硬?？上У氖窃谑澄镏泻瑅d很少，幾乎沒有。僅有蛋黃、牛奶、黃油、肝臟含有少量，既然不能從食物中攝取所需的vd，人類就從大自然的陽光中要

31、營養(yǎng)，陽光中的紫外線照射到人的皮膚時，可使皮膚下面含有的7-脫氫膽固醇脂類變成vd，作為一種營養(yǎng)素物質(zhì)被人體利用，這是生理過程，既經(jīng)濟又安全。因此嬰兒滿月后就應(yīng)該加強戶外活動，開始10分鐘再逐漸延長時間，最好每日堅持兩小時。預(yù)防佝僂病首先要從母親孕期作起。孕母應(yīng)營養(yǎng)全面，適當(dāng)吃含vd和鈣多的食物，從孕期開始多戶外活動，曬太陽，在孕期后三個月可服用魚肝油和鈣制劑。每日vd600-800單位。補鈣每日600毫克為宜。對嬰兒最好母乳喂養(yǎng)，母乳含鈣量雖沒有牛奶多，但由于鈣磷比例適宜，易于鈣的吸收。嬰兒在出生后15天或滿月加服魚肝油，vd每日400-800單位，或每月一次vd3-5萬單位，同時服鈣劑。母乳喂養(yǎng)的嬰兒要及時添加輔食，提供嬰兒生長發(fā)育全面的營養(yǎng)，進(jìn)食一些含鈣多的食物。如牛奶、蝦皮、骨頭湯、魚類、豆制品等，此外要科學(xué)育兒，加強護(hù)理使嬰兒少患消化道、呼吸道疾病。對雙胎、早產(chǎn)兒要加強預(yù)防措施。定期（三個月）體檢，以便及早