廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院-產(chǎn)科質(zhì)量自我評估報告7頁

1、廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院2013年產(chǎn)科質(zhì)量自我評估報告廣州市白云區(qū)衛(wèi)生局：接到“廣州市衛(wèi)生局關(guān)于開展2013年廣州市產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)的通知”，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，為了進一步提高我院產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)質(zhì)量水平，規(guī)范圍產(chǎn)保健技術(shù)服務(wù)，提升我院產(chǎn)科綜合服務(wù)能力，通過自我評估，查找我院在產(chǎn)科服務(wù)過程中在規(guī)范管理、工作流程、服務(wù)水平等方面存在的問題并進行改進，促使我院產(chǎn)科服務(wù)管理與質(zhì)量得以持續(xù)改進，進一步規(guī)范產(chǎn)科管理，提高技術(shù)服務(wù)水平，切實保障母嬰安全與健康，現(xiàn)將自我評估結(jié)果報告如下：一、 基礎(chǔ)質(zhì)量管理工作：1、 配套基礎(chǔ)設(shè)施：醫(yī)院建筑面積平方米，其中產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房平方米，產(chǎn)房面積平方米，內(nèi)設(shè)待產(chǎn)室、分娩室，隔離產(chǎn)房、緩沖間

2、、洗手消毒間及醫(yī)護辦公室，布局合理，基本符合消毒隔離要求；產(chǎn)房配備分娩床3張（其中隔離產(chǎn)床1張）、待產(chǎn)床3張、新生兒輻射臺2張。產(chǎn)房、手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室均按要求配置了產(chǎn)前檢查、分娩、產(chǎn)科搶救、及新生兒復(fù)蘇等設(shè)備、器材、藥品及監(jiān)護儀器。2、 人員配備：醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)生27人，其中主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師7人、主治醫(yī)師10人、醫(yī)師14人；其中產(chǎn)科醫(yī)生14人、產(chǎn)科主任醫(yī)師1人、產(chǎn)科副主任醫(yī)師3人、產(chǎn)科主治醫(yī)師6人、產(chǎn)科醫(yī)師4人；全院護士43人，護師以上職稱7人、其中產(chǎn)科護士16人、助產(chǎn)長1人、助產(chǎn)士4人。符合廣州市一級助產(chǎn)技術(shù)機構(gòu)人員配備標(biāo)準(zhǔn)。二、產(chǎn)科質(zhì)量管理工作:1、專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科工作，完善各項規(guī)章

3、制度及各種登記，做到準(zhǔn)時參加例會及學(xué)習(xí)；做好月、季度、半年、全年報表的上報，做到數(shù)字準(zhǔn)確、上報及時。2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國母嬰保健法，依據(jù)該法開展相關(guān)項目技術(shù)服務(wù)，提供優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育和母嬰保健技術(shù)服務(wù)。3、規(guī)范出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作的管理，進一步完善了管理制度及措施，專人專管出生醫(yī)學(xué)證明，證章分開，做到發(fā)放工作規(guī)范化、制度化。 4、積極開展新生兒疾病篩查工作，血標(biāo)本質(zhì)量符合規(guī)定要求；按照市、去衛(wèi)生局的要求規(guī)范開展新生兒聽力篩查工作。5、認(rèn)真落實出生缺陷群體干預(yù)工作，按照廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術(shù)管理實施細(xì)則的要求，一是與廣醫(yī)三院建立了產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)協(xié)作關(guān)系，并簽訂了合作協(xié)議；二是成立

4、了醫(yī)院倫理委員會，負(fù)責(zé)出生缺陷工作的督導(dǎo)；三是做好新生兒出生缺陷的登記、報告、轉(zhuǎn)診、資料保管等管理工作。6、切實開展母嬰阻斷工作，認(rèn)真落實白云區(qū)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目實施方案的通知精神，制定醫(yī)院的實施方案，開展宣教、篩查、轉(zhuǎn)診、阻斷、隨訪工作，對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，建立了相應(yīng)的臺賬，各種報表、報告卡填寫規(guī)范，上報及時，全年出生嬰兒乙肝疫苗接種率和陽性乙肝母親所生嬰兒乙肝免疫球蛋白接種率達(dá)到了100%。三、孕產(chǎn)婦管理：1、認(rèn)真落實廣州市高危妊娠管理辦法（修訂），健全了各項管理制度及登記制度，完善了監(jiān)督檢查和定期考核辦法。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦開展了產(chǎn)前評估，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率

5、。根據(jù)廣州市孕產(chǎn)婦保健分類管理工作方案（試行）和廣州市孕產(chǎn)婦保健分類標(biāo)準(zhǔn)和高危產(chǎn)婦情況及時轉(zhuǎn)診，或請市、區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦急救小組專家來院指導(dǎo)救治，并做好跟蹤管理工作。同時、醫(yī)務(wù)科、護理部按照高危妊娠管理質(zhì)控檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，堅持每月一次督導(dǎo)檢查，檢查評分結(jié)果及時通報、歸檔備查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。2、認(rèn)真落實廣州市孕產(chǎn)婦死亡評審報告制度、新生兒死亡評審規(guī)范等，調(diào)整了醫(yī)院孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒及五歲以下兒童死亡評審小組，制定了工作職責(zé)、完善工作流程等，全年未發(fā)生孕產(chǎn)婦和新生兒死亡病例。四、加強產(chǎn)科業(yè)務(wù)建設(shè)，努力提高產(chǎn)科質(zhì)量：我院產(chǎn)科業(yè)務(wù)工作，始終按照“質(zhì)量第一”，“安全第一”的原則，保障了產(chǎn)科質(zhì)量和安全。1、產(chǎn)

6、科工作量完成情況：2012年10月1日2013年9月30日產(chǎn)婦數(shù)834例，活產(chǎn)兒數(shù)834人，無孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡病例。其中剖宮產(chǎn)273例，剖宮產(chǎn)率%，產(chǎn)后出血發(fā)生率%，重度新生兒窒息0 例，發(fā)生率0。2、加強產(chǎn)科管理組織建設(shè)，完善規(guī)章制度重新調(diào)整科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒搶救小組等組織，完善了各種委員會工作制度、工作職責(zé)。堅持做到院長分工主管、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)，定期召開工作會議和開展產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)檢查，使醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量工作做到制度化、程序化、規(guī)范化和常態(tài)化。3、嚴(yán)格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)真貫徹執(zhí)行各

7、項核心醫(yī)療制度是保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的前提，一年來我院狠抓三級醫(yī)師查房制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、分級護理制度、疑難危重病例討論制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)療文書書寫制度、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制等，同時按照廣東省病例書寫規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科定期對產(chǎn)科運行病例進行抽查，使產(chǎn)科住院病歷基本符合規(guī)范要求。4、完善產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)控體系，加強產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)控制質(zhì)量靠管理，管理靠體系，體系加以控制才有保障。一是我院建立健全了院科兩級產(chǎn)科質(zhì)控組織，重新修訂了產(chǎn)科質(zhì)量全程控制范圍，由醫(yī)務(wù)科每月和每季對產(chǎn)科基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，重點是對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控。按照產(chǎn)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，逐項考評、總結(jié)分析、及時整

8、改。二是編制了醫(yī)院產(chǎn)科臨床診療技術(shù)常規(guī)、產(chǎn)科危重癥搶救常規(guī)、高危妊娠診療常規(guī)等。5、我院專門為產(chǎn)科配置了新生兒科醫(yī)生，新生兒科醫(yī)生每天必須參加產(chǎn)科晨會交接班、查房等，參加高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒復(fù)蘇搶救工作，已制度化、程序化，從而保障了新生兒的安全。6、積極開展繼續(xù)教育、促進產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)提高根據(jù)醫(yī)院年初制定的全院員工繼續(xù)教育培訓(xùn)方案，采取多種形式對產(chǎn)科人員進行崗位培訓(xùn)，具體做法：一是舉行“三基”考核考試；二是對產(chǎn)科新入職醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)和水平測試；三是對所有婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進行一次產(chǎn)科理論知識考試；四是組織專家學(xué)術(shù)講座；同時，選派業(yè)務(wù)骨干參加市、區(qū)婦幼保健院組織的相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班等。通過這些活

9、動的開展，促進了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體技術(shù)水平的提升。7、通過產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的共同努力，是我院產(chǎn)科質(zhì)量有一定程度的提高，自產(chǎn)科開診以來未發(fā)生重大醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故。五、婦幼衛(wèi)生資料統(tǒng)計及健康教育：1、按照上級的要求，每月、每季按時完成各項報表，及時上報。同時做好婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)錄入上傳工作，并做好了年報表查漏調(diào)查工作。2、定期開展產(chǎn)前宣傳教育，發(fā)放宣傳資料4000多份，孕婦學(xué)校講課 63期，共有778人次參加了聽課，由醫(yī)院專家講授孕前、孕中、孕后的相關(guān)保健知識，并進行了考試。新開展了電話、網(wǎng)絡(luò)保健知識組訓(xùn)活動，通過以上活動的開展，提高了孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健意識。3、堅持對住院分娩產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)宣教，指

10、導(dǎo)褥產(chǎn)期保健知識。4、孕婦學(xué)校定期開展講座滿意度調(diào)查，并對提出的文件進行匯總，限期進行整改，進一步提高孕婦學(xué)校的服務(wù)水平。六、計劃生育工作：我院對計劃生育服務(wù)工作十分重視，由業(yè)務(wù)院長主管，首先建立各項規(guī)章制度，如計劃生育證明查驗制度和計劃生育手術(shù)證明管理制度等；組織計生服務(wù)人員學(xué)習(xí)計生工作相關(guān)的法律法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定的規(guī)定；編制了計劃生育手術(shù)操作常規(guī)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的計生服務(wù)。七、我院產(chǎn)科綜合服務(wù)能力不斷提升，在產(chǎn)科服務(wù)過程中嚴(yán)格按規(guī)范管理、執(zhí)行工作流程、提升服務(wù)水平、提高技術(shù)水平、增加投入，使我院產(chǎn)科服務(wù)管理與質(zhì)量得以持續(xù)改進，提高技術(shù)服務(wù)水平，切實保障母

11、嬰安全與健康，特向上級部門申請將我院產(chǎn)科監(jiān)護類別由現(xiàn)在的類升級為類。八、申請豁免條款：1、教學(xué)科研管理（條款）：有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。2、教學(xué)科研管理（條款）：指導(dǎo)語培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣事宜衛(wèi)生技術(shù)。3、貫徹落實市級的各項規(guī)章管理制度（）：規(guī)范開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早期篩查工作。4、貫徹落實市級的各項規(guī)章管理制度（）：按國家省市相關(guān)規(guī)定開展孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、新生兒死亡評審。5、新生兒病室符合規(guī)范（條款）：新生兒病室符合規(guī)范。6、醫(yī)院感染控制（條款）：新生兒室感染管理符合規(guī)范。九、存在的問題與困難：1、專業(yè)技術(shù)隊伍不穩(wěn)定，人才流動性較大，影響了婦幼衛(wèi)生工作和產(chǎn)科質(zhì)量