兒童口腔科臨床操作規(guī)范(2)

1、兒童口腔科臨床操作規(guī)范一 系統(tǒng)性臨床管理【適應(yīng)證】所有就診兒童及對(duì)口腔健康高度關(guān)注而自愿建立口腔檔案者。【操作程序及方法】1從兒童萌出第一顆乳牙開(kāi)始建立口腔檔案。2口腔衛(wèi)生宣教。3 給就診兒童進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查并制定縝密的診療計(jì)劃。4 定期復(fù)診（3-6個(gè)月）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)給予防治建議。二 乳牙銀汞合金充填修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1乳前牙舌面齲，I類窩洞。2乳磨牙：(1)頰面窩溝齲，I類窩洞；(2)頰面頸部齲，類窩洞：(3)舌(腭)面裂溝齲，I類窩洞；(4)舌(腭)面頸部齲，類窩洞； (5) 牙合面-頰面齲洞，牙合面-舌(腭)面齲洞，類復(fù)合洞；(6) 牙合面-鄰面齲洞，類復(fù)合洞；【禁忌證】 1乳前牙唇面或

2、唇-鄰面齲洞，此修復(fù)法有礙美觀。但在無(wú)條件做復(fù)合樹(shù)脂充填修復(fù)的地區(qū)，應(yīng)允許以銀汞合金充填治療此類齲洞。 2乳磨牙齲壞范圍廣、深、大，窩洞壁薄，洞型固位差，抗壓力弱的齲洞?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?1麻醉：需要時(shí)可行局部麻醉。 2隔濕：首選橡皮障隔濕措施。無(wú)橡皮障隔濕條件時(shí)，可用棉卷、吸涎器等簡(jiǎn)易隔濕法，但須達(dá)到隔濕效果。 3去除齲蝕組織及制備洞型 ，用裂鉆掌握深度去除洞緣的游離釉質(zhì)，用挖匙或球鉆慢速去除齲蝕組織，選用裂鉆、倒鉆等修整制備洞型。 (1) I類窩洞：牙合面相隔的窩洞，若嵴完整，可分別制備成各自的洞型。若嵴已受損而不明顯，應(yīng)連成為單個(gè)的洞型。頰面或舌面窩溝齲局限時(shí)，制備成圓形或橢圓形的洞型

3、。頰面或舌面的齲蝕已擴(kuò)及牙合面窩溝時(shí)，應(yīng)形成頰-牙合或舌-牙合的一類復(fù)合洞型。若牙合面窩洞壁過(guò)薄時(shí)，應(yīng)制備成類洞復(fù)合洞或I類洞復(fù)合洞修復(fù)。制備的洞型不能過(guò)淺，否則易折裂。洞型的頰壁，舌壁與髓壁所形成的線角應(yīng)較圓鈍，底部平坦。但深的洞型，不一定強(qiáng)調(diào)底平，以免露髓。 (2)類窩洞：鄰面齲洞位于接觸點(diǎn)以下，若鄰牙缺失或相鄰牙之鄰面亦有齲，可制備成單面洞。其齦壁之釉質(zhì)與軸壁成直角，牙本質(zhì)部分可稍斜向根方增加固位。當(dāng)齲洞較近牙合面，齦緣和接觸點(diǎn)亦近牙合面處，可制備成無(wú)臺(tái)階型類復(fù)合洞。 制備有臺(tái)階型的類復(fù)合洞應(yīng)注意： 頰壁、舌壁與牙體鄰面表面相交處以90度為理想角度。若該角度過(guò)大或過(guò)小，牙體局部組織或充填

4、體局部易發(fā)生折裂。 因乳磨牙牙頸部釉柱多為水平向，故齦壁可制備成水平狀。 牙合面鳩尾峽寬度為頰舌牙尖間距離的13左右，不宜過(guò)寬或過(guò)窄，以免影響固位或易發(fā)生折裂。 臺(tái)階的牙合髓壁與軸髓壁交界處不宜尖銳，應(yīng)修作鈍狀，以免充填體受壓力而易折裂。 (3)V類窩洞：制備洞型時(shí)，在齦壁及牙合壁可稍作倒凹，近中壁及遠(yuǎn)中壁沿釉柱排列方向稍向外傾斜。髓壁應(yīng)做成與髓腔凸度相一致的形狀，以免穿髓。4墊底 (1)淺的窩洞不必墊底。 (2)深的窩洞需墊底，近牙髓腔者應(yīng)考慮護(hù)髓。 (3)護(hù)髓用氫氧化鈣制劑。 (4)墊底的材料可在氧化鋅丁香油粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸粘固劑等制劑中選用。中齲墊底材料首選聚羧酸粘固劑，深齲

5、墊底材料首選氫氧化鈣+聚羧酸粘固劑雙層墊底。5充填 (1)注意汞與銀合金粉的配比，一般以1：1為標(biāo)準(zhǔn)。 (2)充填時(shí)應(yīng)反復(fù)多次地在窩洞內(nèi)充入銀汞合金充填材料，并反復(fù)以充填器予以壓緊，使之在窩洞內(nèi)形成均勻致密的充填體，并去除含汞量多的稀薄表層。 (3)充填復(fù)合洞型時(shí)需注意使用成形片和木楔，以使充填體緊密和避免形成懸突。 (4)充填后檢查充填體在接觸點(diǎn)的恢復(fù)和咬合關(guān)系的合適與否。6磨光：充填修復(fù)在24h后進(jìn)行磨光。磨光可用細(xì)砂石、橡皮輪等低速轉(zhuǎn)動(dòng)完成?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 注意避免操作過(guò)程中汞對(duì)環(huán)境的污染.采用膠囊狀銀汞牙合金充填材料較好。2. 充填過(guò)程中需嚴(yán)格隔濕.三、乳牙復(fù)合樹(shù)脂充填修復(fù)術(shù) 該技術(shù)

6、是治療齲病的首選技術(shù)。【適應(yīng)證】1多用于、V類洞型的修復(fù)。2可修復(fù)較廣范圍的齲牙。 3可結(jié)合透明塑膠冠做冠成形術(shù)，修復(fù)缺損面多、涉及切端等的乳前牙。4隨著復(fù)合樹(shù)脂材料的進(jìn)展，適用于乳磨牙的復(fù)合樹(shù)脂材料亦可做乳磨牙I類洞、類洞的充填修復(fù)?！窘勺C】1乳磨牙多牙面的廣泛性齲。2乳磨牙牙合面廣泛齲且牙冠高度明顯降低?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?窩洞充填修復(fù)法 (1)需要時(shí)可行局部麻醉。 (2)采用橡皮障等隔濕措施。 (3)去除齲蝕組織，除薄弱游離緣狀銳利釉質(zhì)外，盡可能保留牙體組織，不必強(qiáng)求固位洞型而多去除可保留的牙體組織。 (4)洞緣釉質(zhì)可制備成斜面狀，增大樹(shù)脂的粘接面和減少洞緣的微滲漏和變色。(5)近髓腔

7、處用氫氧化鈣制劑護(hù)髓 (6)用酸蝕劑酸蝕擬與樹(shù)脂相粘接的釉質(zhì)，水洗、吹干后涂布粘接劑。 (7)需要時(shí)用成形片協(xié)助充填材料成形。乳磨牙多用金屬成形片，乳前牙可用透明聚酯薄膜成形片。 (8)窩洞內(nèi)充入復(fù)合樹(shù)脂，有條件者用注射法沿洞壁注入，可有效地避免充填體內(nèi)含氣泡。 (9)盡可能使充入的材料與窩洞所需修復(fù)體外形一致，在固化前用探針或雕刻刀初步修整，以免材料過(guò)多存留，增加磨改的麻煩。 (10)若選用光固化復(fù)合樹(shù)脂，深的窩洞宜分層固化。 樹(shù)脂固化后調(diào)整咬合、表面打磨拋光，鄰面可用細(xì)沙紙條磨光。2牙冠成形修復(fù)術(shù) 該技術(shù)是乳前牙殘冠修復(fù)的首選技術(shù)。 (1)去除齲蝕組織、酸蝕、粘結(jié)劑等處理原則同前。 (2)

8、選擇適合患牙大小的透明塑料冠套，按所需牙冠高度修改冠套，剪除其多余部分。在患牙試合后備用。 (3)在冠套的切角處用探針刺一小孔，修復(fù)時(shí)便于氣泡和多余的樹(shù)脂溢出。 (4)在冠套內(nèi)注入復(fù)合樹(shù)脂后套置于患牙，用探針去除頸緣與切角小孔處溢出的多余樹(shù)脂。 (5)樹(shù)脂固化后去除套冠。 (6)調(diào)整咬合，表面磨光?！咀⒁馐马?xiàng)】1操作過(guò)程中應(yīng)注意防濕。無(wú)論采用何種隔濕法，均應(yīng)嚴(yán)格達(dá)到防濕效果。2應(yīng)了解所選用的復(fù)合樹(shù)脂種類、配套的酸蝕劑、粘結(jié)劑性能及其說(shuō)明書(shū)，按照要求操作。3護(hù)髓及墊底不用氧化鋅丁香油等含酚類材料，以免影響復(fù)合樹(shù)脂的聚合。4在自然光下比色，選用合適色度的復(fù)合樹(shù)脂。 四、乳牙嵌體修復(fù)術(shù) 乳牙嵌體修復(fù)

9、術(shù)主要選用銀合金嵌體和復(fù)合樹(shù)脂嵌體?！具m應(yīng)證】1乳牙嵌體修復(fù)術(shù)僅適用于乳磨牙。2乳磨牙I類、類洞的復(fù)面洞。3乳磨牙缺損較多的多面洞。4牙尖有缺損、咬合面廣泛缺損、牙冠高度有降低的患牙。5經(jīng)牙髓病治療后伴牙體缺損廣、深的患牙?！窘勺C】1乳前牙不做嵌體修復(fù)術(shù)。2萌出不久，髓腔寬大、髓角高的乳磨牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?需要時(shí)做局部麻醉。2去除軟化牙本質(zhì)。3制備洞型做預(yù)防性擴(kuò)展。 (1)洞型呈底平壁直，若部分過(guò)深近髓處，可用墊底處理成底平，不必強(qiáng)求拉平，以免穿髓。 (2)線角制備成圓鈍形。 (3)各軸壁間相互呈平行狀，可稍外展7度左右。 (4)洞型無(wú)倒凹。4取模和灌注工作模。用印模膏，硅橡膠印模材料

10、聯(lián)合取模，或用藻酸鹽印模材料，瓊脂印模材料聯(lián)合取模。用硬石膏灌注工作模。5.窩洞用氧化鋅丁香油或牙膠暫封，后者用于失活牙髓牙。6嵌體的制作。 (1)銀合金嵌體的制作 在工作模上用鑄造蠟制成嵌體的熔模(蠟形)，需與洞型密合，有良好的咬合、鄰接的關(guān)系和解剖形態(tài)。 在蠟形上安插鑄道，固定在坩堝成形座上。 用中低熔合金鑄造包埋材料包埋、去蠟，用銀合金材料鑄造。 所獲嵌體鑄件在工作模上試合，滿意后拋光，粘固于窩洞內(nèi)。 (2)復(fù)合樹(shù)脂嵌體的制作 在工作模上涂布分離劑，分層填塞經(jīng)比色選用的樹(shù)脂，分層在光熱聚合器內(nèi)固化。 層與層之間涂粘結(jié)劑。 按解剖形態(tài)、咬牙合關(guān)系、鄰牙間接觸關(guān)系雕刻嵌體表面形態(tài)。 嵌體固化

11、后打磨拋光。 。 經(jīng)隔濕、75乙醇溶液消毒、吹干后用粘結(jié)劑粘固。 再次檢查咬合關(guān)系，必要時(shí)做調(diào)牙合?！咀⒁馐马?xiàng)】1嵌體修復(fù)術(shù)所去除的牙體組織相對(duì)較多，且嵌體需一定的厚度，牙體制備應(yīng)注意避免穿髓。2聯(lián)合印模材料取?？稍鰪?qiáng)工作模的精確度。五、金屬成品冠修復(fù)術(shù) 該技術(shù)是乳磨牙大面積齲壞修復(fù)時(shí)的首選技術(shù)?！具m應(yīng)證】1適用于乳磨牙牙冠缺損范圍大，用其他方法難以修復(fù)其牙冠形態(tài)和難以使修復(fù)體具有良好的固位和抗力者。2牙頸部齲蝕無(wú)法制備成洞型所需的齦壁者。3一個(gè)牙同時(shí)有多個(gè)牙面患齲者。4用其他修復(fù)法無(wú)法恢復(fù)與鄰牙接觸者。5釉質(zhì)發(fā)育不全或部分冠折的外傷牙。6機(jī)體齲活躍性強(qiáng)易發(fā)生繼發(fā)齲者。7間隙保持器中作為固位器

12、?！窘勺C】1因影響美觀不用于乳前牙。2牙體殘留過(guò)少或呈明顯的花蕾狀，修復(fù)后易脫落。3所留牙冠高度很低的患牙。【操作程序及方法】1需要時(shí)做局部麻醉。2用蠟片在患牙處做咬合記錄。3測(cè)量蠟片上患牙印跡的近遠(yuǎn)中徑距離，以此選擇大小牙合適的金屬成品冠備用。成品冠的大小有兩種表示法，一是以成品冠近遠(yuǎn)中徑的大小定號(hào)碼，另一種是在成品冠舌面印有此冠周經(jīng)的大小，以毫米計(jì)數(shù)。若用后者的成品冠，則需測(cè)患牙比隆起部稍縮窄的近頸部周長(zhǎng)。4牙體制備時(shí)先去除齲蝕組織。隨之切削近遠(yuǎn)中面，使之呈相平行狀。頰舌面削磨特別隆起部，減少頸部倒凹。鄰面與頰舌面相交的線角亦應(yīng)圓鈍。牙合面部亦應(yīng)均勻磨除1mm，牙合面與軸面的線角亦應(yīng)圓鈍

13、。牙頸部不能呈臺(tái)階狀，患牙牙冠短時(shí)，牙體制備可移行達(dá)齦下05mm處。5修整金屬成品冠。 (1)間接法：用印模材料和石膏獲取已制備好的患牙工作模，在模型的患牙頸緣處修整達(dá)齦下0.5mm。將所選成品冠按工作?；佳佬藜艄诰夐L(zhǎng)度直至合適。用各類冠專用修整鉗調(diào)整牙合面的凹凸、頰舌鄰面的隆起和緊縮頸緣等。在模型上試合合適后，試戴于患牙。試戴合適，冠緣及表面打磨、拋光。 (2)直接法：用所選的金屬成品冠直接參照口腔內(nèi)所制備的患牙牙冠修剪、調(diào)整外形，反復(fù)試戴合適后打磨、拋光。6粘固成品冠、隔濕，用75乙醇棉球消毒患牙和金屬成品冠，吹干?？蛇x用磷酸鋅粘固劑、玻璃離子粘固劑、復(fù)合樹(shù)脂等將冠粘固于患牙。【注意事項(xiàng)】

14、1有條件時(shí)盡可能選用間接法，尤其適合操作非熟練者，可減少在患兒口腔內(nèi)的操作時(shí)間與不適。在工作模操作應(yīng)仔細(xì)，效果才會(huì)良好。2把握好適應(yīng)證，若牙冠高度很低、花蕾狀牙冠時(shí)，易致金屬成品冠脫落。3在患牙試合冠時(shí)，注意牙齦緣有無(wú)發(fā)白，咬合有無(wú)過(guò)高和鄰面接觸關(guān)系，應(yīng)嚴(yán)格予以修整。4粘固冠時(shí)，宜由術(shù)者用手指壓住直至粘接劑凝固。靠幼兒自己咬住待凝固會(huì)發(fā)生冠軸移動(dòng)變位的現(xiàn)象。六、年輕恒牙的牙體修復(fù)【適應(yīng)證】l. 銀汞合金充填術(shù) 適用于年輕恒磨牙I、V類窩洞型的充填修復(fù)。2. 復(fù)合樹(shù)脂充填術(shù)和復(fù)合樹(shù)脂冠成形修復(fù)術(shù) 選用適合前牙或后牙的復(fù)合樹(shù)脂材料，可修復(fù)各類洞型。此充填術(shù)尚可充填修復(fù)外傷牙和牙釉質(zhì)發(fā)育不全牙。3.

15、 嵌體修復(fù)術(shù)用金合金嵌體修復(fù)、類復(fù)面洞或多面洞，以及宜做高嵌體的患牙。4金屬成品冠修復(fù)術(shù) 主要用于第一恒磨牙的廣泛性多面齲，常作為暫時(shí)性的修復(fù)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?銀汞合金充填術(shù) 程序見(jiàn)前述【注意事項(xiàng)】1萌出途中的年輕恒牙窩溝齲，用挖匙、牙鉆去除齲蝕組織后，用粘固劑類充填材料作暫時(shí)性充填?？刹话粗苽涠葱偷脑瓌t去除牙體的正常組織，待日后萌出完全后再做永久修復(fù)治療。2若患牙在萌出途中，窩溝齲蝕部分被齦瓣覆蓋者，不按永久性充填要求修復(fù)。必要時(shí)可在局麻下切除所覆蓋的齦瓣后再做前述暫時(shí)性充填。3年輕恒牙因未經(jīng)明顯磨耗，窩溝清晰又復(fù)雜。恒磨牙牙合面洞修復(fù)時(shí)，可在復(fù)合樹(shù)脂充填時(shí)加用窩溝封閉劑增強(qiáng)防齲效果。4

16、年輕恒牙髓腔寬大、髓角高，制備洞型時(shí)應(yīng)注意避免穿髓。5深的洞型在充填前尤應(yīng)注意護(hù)髓、墊底。6第一恒磨牙牙冠破壞嚴(yán)重，年齡適合，可采取第二恒磨牙前移替代者，不再勉強(qiáng)修復(fù)。 七、深齲再礦化治療【適應(yīng)證】1適用于年輕恒牙，可酌情用于乳牙。2深齲窩洞局部近髓而無(wú)牙髓感染者?！窘勺C】1牙冠破壞嚴(yán)重，雖無(wú)牙髓感染，但無(wú)保留意義，例如第一恒磨牙，從長(zhǎng)效考慮宜以第二恒磨牙替位處理者。2乳牙深齲有隱性穿髓者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?需要時(shí)行局部麻醉。2隔濕。 3去除軟化齲蝕組織，用挖匙及球鉆慢速小心操作。4窩洞的齲蝕組織基本去除，局部又很近髓處，估計(jì)徹底去除該處的軟化牙本質(zhì)后會(huì)穿髓，不宜繼續(xù)挖、鉆該處。5洗凈、干

17、燥窩洞。6近髓處覆蓋氫氧化鈣制劑，用氧化鋅丁香油粘固劑墊底，磷酸鋅粘固劑暫時(shí)充填。7經(jīng)1012周的觀察，無(wú)牙髓感染癥狀，去除窩洞內(nèi)全部充填物。8用挖匙去除原近髓處的軟化牙本質(zhì)。確認(rèn)未露髓后洞底覆蓋氫氧化鈣制劑，墊底做永久性充填修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1確認(rèn)深齲無(wú)牙髓感染及其癥狀。2局部所留的軟化牙本質(zhì)應(yīng)范圍小，色淡，或有色素沉積但較硬，尚未穿髓。3必須重視經(jīng)觀察后的再次復(fù)診處理，才做永久性修復(fù)。八、乳牙活髓切斷術(shù)活髓切斷術(shù)是在局部麻醉下將冠部牙髓組織切斷、去除，保留根部活髓的治療方法。乳牙的活髓切斷術(shù)，依據(jù)所用的藥物分為兩種類型：氫氧化鈣活髓切斷術(shù)：在局麻下切除冠髓后在根髓斷面上覆蓋的蓋髓藥物，可保

18、存根髓的活性，并在創(chuàng)面上形成一層硬組織屏障。FC牙髓切斷術(shù)或戊二醛牙髓切斷術(shù)：在局麻下切除冠髓后，用甲醛甲酚或戊二醛液劑處理牙髓創(chuàng)面并以其糊劑覆蓋斷髓面，使牙髓組織固定、防腐?！具m應(yīng)證】1深齲治療時(shí)露髓。2部分性冠髓牙髓炎。3前牙外傷冠折牙髓外露。4不能封牙髓失活劑者，如復(fù)牙合類洞，近中軸髓壁穿髓，但無(wú)齦壁等?！窘勺C】1全部性牙髓炎。2牙根吸收13以上者。3FC和戊二醛牙髓切斷術(shù)不用于恒牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?氫氧化鈣活髓切斷術(shù) 局部麻醉，隔離手術(shù)野并隔濕。 (2)1碘酊消毒手術(shù)野，制備洞型，去凈洞壁齲蝕組織。 (3)用消毒牙鉆循洞底周緣鉆磨，揭去髓室頂，使髓室充分暴露，用銳利挖匙挖去冠髓或

19、用球鉆磨去冠髓，稍下達(dá)根管口。 (4)等滲鹽水沖洗髓室，棉球壓迫止血，將氫氧化鈣制劑蓋于牙髓斷面，蓋髓劑厚度約1mm，輕壓使與根髓密切貼合。 (5)用氧化鋅丁香油糊劑或聚羧酸粘固劑墊底，充填修復(fù)。2FC牙髓切斷術(shù) 切除冠髓后，將蘸有甲醛甲酚液棉球置斷髓面上，與牙髓組織接觸35min，再將FC糊劑覆蓋于牙髓斷面上約1 mm厚，輕壓使之與根髓密切貼合，墊底，充填修復(fù)。若根管口出血多，也可封FC液棉球，37d后同上述操作方法處理。Fc糊劑是氧化鋅與等量的甲醛甲酚、丁香油混合調(diào)制而成。3戊二醛牙髓切斷術(shù) 切除冠髓后將蘸有2戊二醛液棉球置斷髓面上，使與牙髓組織接觸35min，再將戊二醛糊劑覆蓋于牙髓斷面

20、上約1mm厚，輕壓使與根髓密切貼牙合，墊底，充填修復(fù)。戊二醛糊劑是氧化鋅與2戊二醛調(diào)制而成。【注意事項(xiàng)】1手術(shù)過(guò)程中注意無(wú)菌操作，并采用有效的防濕措施。2切髓時(shí)器械需鋒利，操作輕巧，避免損傷剩余牙髓及牽拉根髓。3切髓后用等滲鹽水反復(fù)沖洗，以去盡感染物質(zhì)，達(dá)到清創(chuàng)目的。4止血后在牙髓斷面未形成血凝塊之前立即覆蓋蓋髓劑。5術(shù)后定期觀察。九、乳牙干髓術(shù)乳牙干髓術(shù)是在牙髓失活后，去除冠部牙髓，將多聚甲醛干髓劑覆蓋于根髓斷面上。通過(guò)干髓劑的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成為無(wú)菌干化組織，從而達(dá)到保留患牙，維持牙齒正常功能的目的?！具m應(yīng)證】1乳磨牙深齲修復(fù)時(shí)露髓。2乳磨牙部分性牙髓炎。3患兒不能接受注射局

21、部麻醉。【禁忌證】1乳磨牙牙髓炎并發(fā)根尖周和(或)根分叉牙周組織炎癥者。2乳磨牙牙根吸收13以上者。3不用于乳前牙。【操作程序及方法】1牙髓失活擴(kuò)開(kāi)齲洞口，去除大部分齲蝕組織，暴露穿髓孔，于穿髓孔處放置68號(hào)球鉆大小的失活劑，再用氧化鋅丁香油糊劑封固窩洞。2干髓修復(fù) 按所選用的失活劑要求確定封藥日數(shù)，復(fù)診去除封藥，去盡齲損牙本質(zhì)，制備洞型，揭去髓室頂，切除已失活的冠髓，清理髓室，擦干窩洞，在根管口的牙髓斷面上覆蓋1mm厚干髓劑，墊底，修復(fù)牙冠?！咀⒁馐马?xiàng)】1乳牙失活時(shí)宜首選多聚甲醛做失活劑，因其可緩緩釋放出甲醛，使牙髓神經(jīng)末梢麻痹，血管擴(kuò)張充血，導(dǎo)致牙髓壞死。且作用溫和，使用安全，失活效果較好

22、。無(wú)條件選用多聚甲醛的可用金屬砷，但不宜選用亞砷酸。2封失活劑時(shí)應(yīng)密封洞緣，避免藥物泄漏。必須告訴患者復(fù)診時(shí)間，復(fù)診時(shí)必須檢查、記錄牙齦情況及記錄確實(shí)取出失活劑。3封失活劑時(shí)，常于失活劑上方置一丁香油棉球，以緩解失活中的疼痛。如果是慢性牙髓炎急性發(fā)作，也可在露髓的齲洞內(nèi)置一丁香油棉球安撫，35d后再封失活劑。4熟悉髓腔解剖，尤其是髓室的形狀和根管口位置。注意牙鉆深入洞內(nèi)的深度或方向，如果牙鉆過(guò)深或方向過(guò)偏，都有可能將髓室底磨去過(guò)多甚至穿孔，應(yīng)以提拉方式揭去髓頂，切勿盲目進(jìn)行。5乳牙干髓術(shù)，雖操作簡(jiǎn)便，療程短，易被患兒接受，但因乳牙根管粗大，不易使根髓完全干尸化，可出現(xiàn)牙根過(guò)早吸收，或并發(fā)根尖周

23、炎現(xiàn)象。因此，干髓術(shù)并非乳牙牙髓炎的理想治療法，對(duì)距離替換期遠(yuǎn)而又處于重要位置的乳牙應(yīng)慎用。十、乳牙牙髓摘除術(shù)牙髓摘除術(shù)是在局麻下或牙髓失活后，將全部牙髓摘除、預(yù)備根管，用能被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的治療方法?！具m應(yīng)證】1乳前牙深齲治療中露髓。2乳磨牙全部性牙髓炎。3外傷冠折露髓。【禁忌證】1牙體缺損范圍大，不能修復(fù)保留者。2牙根吸收12以上且松動(dòng)明顯者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?局部麻醉。2去除齲蝕組織，制備洞型，揭去髓室頂，使髓室充分暴露。3乳磨牙先切除冠髓，用拔髓針摘除根髓，預(yù)備根管、沖洗、吸干。乳前牙可將冠髓、根髓一并整條摘除。4充填根管用根管器械將根管充填糊劑反復(fù)導(dǎo)入根管、充

24、滿至根尖。墊底，修復(fù)牙冠?！咀⒁馐马?xiàng)】1根管預(yù)備時(shí)勿將根管器械超出根尖孔，以免損傷根尖周組織或恒牙胚。2乳牙根管充填材料僅用可吸收的、不影響乳、恒牙交替的糊劑充填。十一、年輕恒牙間接蓋髓術(shù)間接蓋髓術(shù)是將藥物置于接近牙髓的洞底，隔絕外界刺激、保護(hù)牙髓，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)沉積，保存牙髓活力和功能的治療。【適應(yīng)證】1深齲近髓或外傷牙折近髓、無(wú)明顯牙髓炎癥狀的患牙。2有輕微刺激癥狀的可復(fù)性牙髓炎。3冠折近牙髓而未露髓的外傷牙。【禁忌證】臨床診斷已屬不可復(fù)性牙髓炎?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?去盡深齲洞壁和洞底的齲蝕組織并制備洞型。2生理鹽水沖洗，棉球拭干，洞底覆蓋蓋髓劑。3墊底、充填修復(fù)。4如

25、果不能肯定牙髓狀況需要觀察牙髓反應(yīng)時(shí)，可在蓋髓后用氧化鋅丁香油粘固劑暫時(shí)封固觀察，24周后如果無(wú)癥狀，可去除表層暫時(shí)封固材料，墊底、修復(fù)。5繼續(xù)定期觀察，至根尖發(fā)育完成。【注意事項(xiàng)】1盡可能去盡深齲洞底的齲蝕組織，僅保留接近牙髓處可能穿髓部位的極少量軟化牙本質(zhì)，防止露髓。2術(shù)后需定期觀察，注意牙髓的活力和根尖的發(fā)育狀況。十二、年輕恒牙直接蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)是用藥物覆蓋于新鮮暴露的牙髓面上，以保護(hù)牙髓并促進(jìn)愈合和修復(fù)的治療方法?！具m應(yīng)證】1外傷、制洞造成的牙髓新鮮暴露，露髓孔直徑<1mm的患牙。2外傷牙冠折致露髓孔針尖狀小的患牙。【禁忌證】1有明顯牙髓炎癥狀的患牙。2深齲洞底尚有較多齲蝕組織

26、未能去除而露髓的患牙。【操作程序及方法】1外傷、制洞造成牙髓暴露，應(yīng)立即用等滲鹽水反復(fù)沖洗窩洞，并用橡皮障或棉卷隔離唾液，盡快將蓋髓劑覆蓋露髓處，氧化鋅丁香油粘固劑暫時(shí)密封觀察。22周后如果無(wú)癥狀，去除表層暫時(shí)封固材料，磷酸鋅粘固劑墊底，修復(fù)。3定期觀察根尖發(fā)育狀況?！咀⒁馐马?xiàng)】1手術(shù)中注意無(wú)菌操作，防濕、防止污染和避免機(jī)械損傷暴露的牙髓等。2術(shù)后需定期觀察牙髓活力和牙根發(fā)育狀況。十三、年輕恒牙活髓切斷術(shù)活髓切斷術(shù)是在局部麻醉下，切除病變牙髓，將蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，保留正常牙髓組織的治療。通常是切除病變的冠部牙髓，以蓋髓劑覆蓋于根管口的牙髓斷面上，促使其愈合，保存根部牙髓活力?！具m應(yīng)證】1前牙

27、外傷冠折，牙髓外露而不適宜做直接蓋髓術(shù)的患牙。2輕度牙髓炎或部分冠髓牙髓炎患牙?！窘勺C】重度牙髓炎或全部性牙髓炎的患牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?局部麻醉。2隔濕、去除齲蝕組織，制備洞型，洗凈洞壁或1碘酊擦拭手術(shù)野。3揭去髓室頂。4用鋒利刮匙或球鉆切除冠髓至根管口下1 mm處。5用生理鹽水反復(fù)沖洗髓室，棉球輕拭壓。6用氫氧化鈣類蓋髓劑覆蓋于牙髓的斷面上，約1mm厚，輕壓。用氧化鋅丁香油粘固劑暫時(shí)密封觀察。7兩周后若無(wú)癥狀，則去除上層暫封料，墊底，修復(fù)。8定期觀察牙髓活力及牙根發(fā)育狀況?！咀⒁馐马?xiàng)】1手術(shù)中注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作和隔濕，防止污染。2切髓時(shí)器械需鋒利，操作輕巧，切忌拉扯，避免損傷剩余牙髓。

28、3切髓后用等滲鹽水反復(fù)沖洗，以去凈感染物質(zhì)，達(dá)到清創(chuàng)目的。4徹底止血，止血后在牙髓斷面未形成血凝塊之前立即覆蓋蓋髓劑。5術(shù)后須定期觀察，了解牙髓的活力、牙根繼續(xù)發(fā)育狀況等。十四、乳牙急性根尖周炎的應(yīng)急處理【適應(yīng)證】 乳牙急性根尖周炎或慢性根尖周炎急性發(fā)作。 【操作程序及方法】1建立髓腔引流應(yīng) 用快速牙鉆開(kāi)髓，清除髓室和根管內(nèi)壞死組織，開(kāi)放髓腔，使炎性滲出物或膿液通過(guò)髓腔引流。開(kāi)髓清洗后，可置一碘酊棉球于髓室內(nèi)，以免食物堵塞髓腔。經(jīng)髓腔引流數(shù)日，急性炎癥消退后再進(jìn)一步治療。2切開(kāi)排膿 已形成黏膜下膿腫者除建立髓腔引流外，還需在口腔內(nèi)的腫脹部位局部切開(kāi)排膿。也可酌情先局部切開(kāi)膿腫引流。3抗菌藥物的

29、全身治療 通常采用口服或注射途徑給予抗生素類藥物，加速炎癥的消退?！咀⒁馐马?xiàng)】1在建立髓腔引流中需開(kāi)髓揭去髓室頂和使根管通暢，清除髓室和根管內(nèi)的壞死組織與感染物質(zhì)，以達(dá)根管引流的目的。2未形成骨膜下或黏膜下膿腫者勿做局部切開(kāi)排膿。十五、乳牙根管治療術(shù)乳牙根管治療術(shù)是通過(guò)根管清理和藥物消毒，去除感染物質(zhì)并消除根尖周炎癥，用易被吸收的充填材料充填根管，治療根尖周病變的一種方法?？捎糜诟鞣N類型的根尖周炎。該技術(shù)是治療乳牙牙髓病及根周病的首選方法?！具m應(yīng)證】1牙髓壞死或壞疽而應(yīng)保留的乳牙。2患根尖周炎而應(yīng)保留的乳牙?！窘勺C】1牙體缺損范圍大，如殘冠、殘根。2牙根吸收1/2以上，松動(dòng)明顯的患牙?！静僮?/p>

30、程序及方法】1去除齲蝕組織、制備洞型、揭去髓室頂。2去除髓室和根管的壞死牙髓，用根管器械擴(kuò)挫根管。3過(guò)氧化氫溶液、5次氯酸鈉溶液、生理鹽水沖洗根管，吸干。3選用蘸有甲醛甲酚合劑、木餾油或樟腦酚液的小棉球置入髓室內(nèi)，或用含藥的棉捻置于根管內(nèi)，以氧化鋅丁香油糊劑封固窩洞。437d后若無(wú)癥狀，去除原封藥，沖洗、吸干，在防濕的條件下，將根管充填材料導(dǎo)入根管內(nèi)或加壓注入根管內(nèi)，墊底，修復(fù)。若炎癥未能控制或瘺道仍有滲液可換封藥物，待癥狀消退后再行根管充填?！咀⒁馐马?xiàng)】1根管預(yù)備時(shí)勿將根管器械超出根尖孔，以免將感染物質(zhì)推出根尖孔或損傷根尖周組織。2乳牙的根管充填材料應(yīng)采用可吸收的糊劑充填，不影響乳恒牙交替。

31、3術(shù)前須攝X線片，了解根尖周病變和牙根吸收情況。十六、年輕恒牙根尖誘導(dǎo)形成術(shù)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是指牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙，在控制感染和根尖周炎癥的基礎(chǔ)上，用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓和(或)根尖周組織形成硬組織，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根端閉合的治療方法。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的特點(diǎn)是：在根管預(yù)備、根管消毒和根管充填的步驟中增加了藥物誘導(dǎo)作用。目前常用的誘導(dǎo)藥物是氫氧化鈣及其制劑。【適應(yīng)證】1牙髓病變已波及根髓，而不能保留牙髓的年輕恒牙。2牙髓全部壞死或并發(fā)尖周炎癥的年輕恒牙?！窘勺C】牙根發(fā)育不足12，根尖周有廣泛骨質(zhì)破壞者。【操作程序及方法】1制備洞型，開(kāi)髓的位置、大小和移行根

32、管的方向應(yīng)盡可能使根管器械能順利進(jìn)入根管操作。2仔細(xì)清理根管內(nèi)、感染或壞死的牙髓組織，并用過(guò)氧化氫液、次氯酸鈉液、等滲鹽水等反復(fù)沖洗，清除殘留的感染組織。對(duì)有急性炎癥的患牙應(yīng)先做應(yīng)急處理，開(kāi)放根管，建立有效引流，待急性炎癥消退后繼續(xù)治療。3清理根管后吸干根管，將消毒力強(qiáng)刺激性小的藥物封于根管內(nèi)，如木榴油、樟腦酚、碘仿糊劑或抗生素藥物等，每周更換1次，至無(wú)滲出或無(wú)癥狀為止。有根尖周病變的患牙，可選用抗生素糊劑，至根尖周炎癥控制為止。4藥物誘導(dǎo)根尖形成選用氫氧化鈣類制劑。先取出根管內(nèi)封藥，用根管器械將藥物填入、填滿根管，使其接觸根尖部組織。如根尖端殘留活髓，需將氫氧化鈣糊劑填到根部活髓的斷面上。

33、5暫時(shí)充填窩洞，隨訪觀察應(yīng)在治療后36個(gè)月復(fù)查1次，至根尖形成或封閉為止。復(fù)查時(shí)除注意有無(wú)臨床癥狀，如有無(wú)疼痛、腫脹、瘺道，叩診是否疼痛，牙齒動(dòng)度情況及能否行使功能等，還應(yīng)攝取X線片，觀察根尖周情況和根尖形成狀態(tài)。6當(dāng)X線片顯示根尖延長(zhǎng)或有鈣化組織沉積并將根端封閉時(shí)，可行常規(guī)根管充填。并繼續(xù)隨訪觀察?！咀⒁馐马?xiàng)】1徹底清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，這是消除根尖周炎癥和根尖形成的重要因素，故應(yīng)仔細(xì)去除根管內(nèi)炎癥或感染壞死的牙髓組織。2應(yīng)按照X線片測(cè)量的工作長(zhǎng)度，用根管銼緊貼根管壁將已壞死的牙髓碎片清除，避免將感染物質(zhì)推出根尖或根管器械損傷牙乳頭和根尖周組織。3通常在X線片顯示根尖周病變愈合，牙根增長(zhǎng)、根尖

34、孔封閉，或根管內(nèi)探查時(shí)根尖端有鈣化物沉積的阻力時(shí)可做根管充填。4根尖誘導(dǎo)形成術(shù)的療程和效果不僅取決于根尖周病變的程度，而且取決于發(fā)生牙髓病變時(shí)牙根發(fā)育的狀況及兒童患者的機(jī)體狀況，因而療程和療效可不一樣。5根尖誘導(dǎo)形成術(shù)中，對(duì)于牙髓感染的年輕恒牙，當(dāng)殘留根髓有炎癥時(shí)，應(yīng)控制根髓炎癥，通過(guò)根管消毒和誘導(dǎo)藥物的作用，恢復(fù)根尖部牙髓或牙乳頭的活力，使根尖繼續(xù)形成。對(duì)于有根尖周炎癥的年輕恒牙，當(dāng)牙髓已全部壞死時(shí)，應(yīng)去除根管內(nèi)感染壞死的牙髓組織，通過(guò)根管消毒，控制根管內(nèi)感染，消除根尖周炎癥，恢復(fù)上皮根鞘活力，使根端閉合。因而，消除殘留牙髓和根尖周的炎癥，并通過(guò)藥物誘導(dǎo)作用，保護(hù)根尖部的生活牙髓和牙乳頭，恢

35、復(fù)上皮根鞘的正常功能，是促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根端閉合的必要條件。6由于患牙治療前的牙根發(fā)育狀況和炎癥程度不一，誘導(dǎo)之后并不是每例都能形成正常的牙根形態(tài)，有的僅是喇叭口的縮小或根尖端鈣化物的封閉，其最終的牙根長(zhǎng)度并非一致。十七、結(jié)扎絲固定法【適應(yīng)證】1適用于年輕恒前牙外傷牙。2外傷牙的鄰牙牙冠均萌出完全，鄰牙正常且接觸關(guān)系較好?！窘勺C】1乳前牙牙頸部收縮明顯，鄰牙間的間隙明顯，故難以用此法獲得固定作用。2外傷牙鄰牙有缺失，無(wú)法連接結(jié)扎者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?“8”字形結(jié)扎法 用直徑為025mm的不銹鋼絲，對(duì)外傷牙及其作固定基牙的鄰牙所組成的結(jié)扎區(qū)做鋼絲結(jié)扎固定。結(jié)扎絲一端先從該區(qū)一側(cè)最靠遠(yuǎn)中的基

36、牙開(kāi)始穿梭，在其遠(yuǎn)中牙間隙，由唇側(cè)穿入舌側(cè)，結(jié)扎絲再圍繞此牙在其近中牙間隙由舌側(cè)穿向唇側(cè)。繼而再對(duì)此牙的近中鄰牙，結(jié)扎絲繞過(guò)其唇側(cè)牙面在其近中牙間隙由唇側(cè)穿向舌側(cè)。如此穿梭至結(jié)扎區(qū)另一側(cè)的終端基牙。結(jié)扎絲的另一端則由起始處與上述牙間隙穿梭方向相反，兩者上、下交叉圍繞牙唇側(cè)、舌側(cè)成“8”字形扎緊。鋼絲的兩端牙合擰絞緊，留23mm長(zhǎng)，略彎入牙間隙中。結(jié)扎絲位于舌面隆凸和鄰牙接觸區(qū)之間。2“U”字形結(jié)扎法將結(jié)扎絲彎成“U”字形，一端在結(jié)扎區(qū)一側(cè)最遠(yuǎn)中牙的遠(yuǎn)中間隙處由唇側(cè)穿向舌側(cè)，繼而此端再拉至結(jié)扎區(qū)另一端最遠(yuǎn)中牙的遠(yuǎn)中間隙處，由舌(腭)側(cè)穿向唇(頰)側(cè)，鋼絲呈橫形“二二)”狀與結(jié)扎絲另一端在結(jié)扎區(qū)唇

37、側(cè)擰住固定。依次在此結(jié)扎區(qū)的各牙間隙用短鋼絲穿套“U形鋼絲，將上、下方擰緊，鋼絲斷端均壓入牙間隙內(nèi)。【注意事項(xiàng)】1結(jié)扎前應(yīng)使外傷牙復(fù)位、定位準(zhǔn)確。2擰緊、絞緊的鋼絲剪斷處可小心加磨圓鈍，并將斷端嵌入牙間隙內(nèi)，以免刺傷唇側(cè)黏膜。3結(jié)扎絲若近牙頸部易滑行至齦端，喪失固定作用。4注意結(jié)扎區(qū)口腔衛(wèi)生、清潔。十八、樹(shù)脂覆蓋固定法和鋼絲、樹(shù)脂聯(lián)合固定法【適應(yīng)證】1適用于乳前牙不宜做單用鋼絲結(jié)扎固定者，可用鋼絲、樹(shù)脂聯(lián)合固定法。2對(duì)不易配合接受治療的患兒，為減少口腔內(nèi)操作時(shí)間和手續(xù)，可用樹(shù)脂覆蓋固定法的間接法?！窘勺C】乳前牙外傷后向腭側(cè)移位半脫位者，用唇側(cè)單面樹(shù)脂覆蓋法或鋼絲樹(shù)脂聯(lián)合固定法難以固定?！静僮?/p>

38、程序及方法】1直接法 (1)樹(shù)脂覆蓋固定法：外傷牙復(fù)位，將其和兩側(cè)正常牙定為固定區(qū)。對(duì)固定區(qū)牙的唇面清洗凈、拭干，局部隔濕。牙唇面中13部酸蝕表面釉質(zhì)，水洗吹干。涂粘結(jié)劑，將樹(shù)脂在固定區(qū)各牙的唇面13部做連續(xù)夾板樣覆蓋。樹(shù)脂的固化按所選種類分為化學(xué)固化或光固化要求操作。 (2)鋼絲、樹(shù)脂聯(lián)合固定法：選用直徑為0.4mm的不銹鋼絲，用小榔頭敲成扁平狀。按固定區(qū)牙的牙面彎成一個(gè)適合附于該區(qū)數(shù)牙唇面的弧形鋼絲。牙面清洗凈、拭干、隔濕。各牙唇面中13處酸蝕、水洗、吹干，用樹(shù)脂把所備用的鋼絲粘附于固定區(qū)牙的唇面。樹(shù)脂固化按所選的樹(shù)脂類要求操作。樹(shù)脂可全部覆蓋鋼絲，或覆蓋各牙唇面的鋼絲，牙相鄰處唇側(cè)鋼絲外

39、露。2間接法對(duì)年齡幼小、不易配合的患兒，可在外傷牙復(fù)位后，在固定區(qū)牙的唇面，取該區(qū)多個(gè)牙連續(xù)的唇面印模，翻制石膏工作模。在工作模上制成樹(shù)脂夾板或彎制合適的扁形鋼絲、樹(shù)脂聯(lián)合夾板，要求同前所述。隨后按樹(shù)脂操作要求粘固于固定區(qū)牙唇側(cè)。3“8”字形和“U”形鋼絲結(jié)扎法 為增強(qiáng)固定效果，亦可在鋼絲外再用樹(shù)脂覆蓋加固?！咀⒁馐马?xiàng)】 、1做樹(shù)脂夾板，操作中應(yīng)注意隔濕。2樹(shù)脂做夾板狀固定時(shí)勿使其在牙間隙壓迫牙齦乳頭。3樹(shù)脂表面應(yīng)平滑，不刺激相對(duì)應(yīng)的黏膜。十九、鋼絲與矯正用托槽固定法【適應(yīng)證】1適用于年輕恒前牙外傷松動(dòng)，鄰牙或有缺失，或與相鄰牙排列不齊，難以用鋼絲結(jié)扎固定。2混合牙列期，外傷牙的近鄰牙不能強(qiáng)有

40、力勝任固定基牙的作用。【禁忌證】1鄰牙及所做的固定基牙處替換期松動(dòng)明顯。2固定基牙齲損大，無(wú)法粘固托槽?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?使外傷牙復(fù)位、定位正確。2計(jì)劃在患牙和固定基牙的唇面安置托槽。3固定區(qū)隔濕。對(duì)擬安置托槽牙的唇面清洗干凈，吹干。隨后對(duì)擬安置托槽處的牙面酸蝕、水洗、吹干。4將粘固劑涂于牙面，用復(fù)合樹(shù)脂先粘于托槽基底。將托槽置于需粘接的牙面，稍加壓并除去溢出托槽周圍的樹(shù)脂，在樹(shù)脂未固化前不能移動(dòng)托槽。樹(shù)脂的使用按所選樹(shù)脂類型要求操作。5選用直徑0.45mm的鋼絲做弓絲入槽固定用。把鋼絲嵌入各牙面托槽的槽溝內(nèi)。鋼絲兩端在固定區(qū)兩端的托槽繞彎固定。6用直徑0.2mm左右的細(xì)鋼絲在每個(gè)托槽的翼下

41、繞圈固定，壓住弓絲，以免其脫落。【注意事項(xiàng)】1注意隔濕，以免影響托槽的粘固。2鋼絲入槽前，托槽粘固必須完全固化，以免托槽移位和脫落。3囑注意口腔清潔衛(wèi)生。二十、帶環(huán)、舌桿固定法【適應(yīng)證】1外傷牙鄰牙缺失或因齲牙體缺損范圍大，致鄰近無(wú)固定基牙或不宜做固定基牙者。2外傷前牙需固定，只能選用第二乳磨牙或第一恒磨牙為固定基牙者?！窘勺C】1擬選固定基牙因齲或萌出不全致牙冠難做固位。2擬選基牙臨近替換，松動(dòng)明顯?！静僮鞒绦蚣胺椒ā烤唧w操作類同固定間隙保持器。在石膏工作模上制作。在所選定的基牙上做帶環(huán)。在帶環(huán)舌側(cè)焊接舌桿。把外傷牙用鋼絲結(jié)扎固定在舌桿上?！咀⒁馐马?xiàng)】1舌桿彎度在前牙區(qū)與切牙舌面頸13處接觸

42、。2舌桿用鋼絲直徑為0.9mm左右，不宜太細(xì)。3舌桿與帶環(huán)焊接在冠舌面高度12處。二十一、遠(yuǎn)中導(dǎo)板間隙保持器【適應(yīng)證】第二乳磨牙旱失，但第一恒磨牙尚未萌出或正在萌出，相鄰的第一乳磨牙健在，可做基牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?試戴金屬成品冠 以第一乳磨牙為基牙做牙體制備和金屬成品冠(詳見(jiàn)本章)。2X線測(cè)量 在X線片上標(biāo)定遠(yuǎn)中導(dǎo)板的長(zhǎng)度及高度，其遠(yuǎn)中部分應(yīng)深入到第一恒磨牙近中面的外形高點(diǎn)下約1mm處。3制作模型將金屬成品冠戴在第一乳磨牙上取模，灌制石膏模型。將X線片上測(cè)量的長(zhǎng)度和高度標(biāo)記在模型上，削除這部分石膏，制作必要間隙。4遠(yuǎn)中導(dǎo)板制作 用寬約38mm厚13mm的鈷鉻牙合金預(yù)成腭桿作為材料，向遠(yuǎn)中伸

43、展，彎曲成牙合適的角度，插入模型上制備的間隙中。遠(yuǎn)中導(dǎo)板的高度，以不接觸對(duì)牙合牙為宜，在石膏模型上和金屬成品冠的遠(yuǎn)中端進(jìn)行焊接、調(diào)磨、拋光。5試戴粘結(jié) 將已消毒的保持器戴于第一乳磨牙牙冠上，X線片檢查其與第一恒磨牙及第二前磨牙牙胚的位置關(guān)系是否合適，必要時(shí)可再作調(diào)整，用粘結(jié)劑粘結(jié)二十二、全冠絲圈式間隙保持器【適應(yīng)證】1單側(cè)第一乳磨牙早期喪失。2第一恒磨牙萌出后，單側(cè)第二乳磨牙早期喪失。3雙側(cè)第一或第二乳磨牙早期喪失，基牙牙體缺損較大，用其他間隙保持器較困難者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?金屬成品冠制備于基牙，取模，灌制石膏模型。2外形線的設(shè)計(jì)：在石膏模型上設(shè)計(jì)絲圈位置，絲圈不與牙齦接觸，離牙槽嵴12m

44、m，不妨礙牙槽嵴寬度的發(fā)育。絲圈的頰舌徑要比后繼恒牙的冠部頰舌徑稍寬，絲圈與缺失牙的鄰牙有良好的接觸，即與乳尖牙遠(yuǎn)中面最突點(diǎn)，或與第一恒磨牙的近中外形高點(diǎn)相接觸，以保持缺隙的距離。3絲圈的制作：用直徑O9mm的鎳鉻合金絲，從與乳尖牙或第一恒磨牙接觸部開(kāi)始彎曲，制作絲圈，在頰舌角部與金屬成品冠焊接，調(diào)磨拋光。4試戴保持器，檢查絲圈與牙及黏膜的接觸情況，合適后用粘固劑粘于牙上。二十三、帶環(huán)絲圈式間隙保持器【適應(yīng)證】個(gè)別磨牙早失，基牙健全，離替牙時(shí)間較短?！静僮鞒绦蚣胺椒ā繉⒔z圈焊接于帶環(huán)上，用粘固劑粘固，其操作程序及方法與本章“二十二、全冠絲圈式間隙保持器”相同。二十四、充填式間隙保持器(fill

45、ing single-arm space maintainer)【適應(yīng)證】適用于單個(gè)乳磨牙早失，間隙前端的牙齒有遠(yuǎn)中鄰面齲，或后端的牙齒有近中鄰面齲，齲壞波及牙髓需作根管治療者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?1)對(duì)間隙一端需做牙髓治療的牙齒完成牙髓治療。(2)彎制不銹鋼絲，鋼絲一端在髓腔中，另一端彎成弧型抵住間隙另一側(cè)的鄰牙。(3)用粘固粉將鋼絲固定在髓腔中，然后充填。二十五、舌弓式間隙保持器【適應(yīng)證】1主要適用于下頜乳磨牙的早期喪失。2兩側(cè)第二乳磨牙或第一恒磨牙健在，可做基牙。3第二乳磨牙的拔除雖在替牙期，但后繼恒牙仍被較厚的骨質(zhì)覆蓋，需對(duì)其間隙進(jìn)行管理者。4兩側(cè)多個(gè)乳磨牙早失，使用活動(dòng)式間隙保持器不

46、合作者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?制備基牙帶環(huán)，取模，灌制石膏模型。2在石膏模型上設(shè)計(jì)外形線。將舌弓的前方設(shè)定在下頜切牙的舌側(cè)，并在間隙部的近中設(shè)計(jì)阻擋絲。3用直徑09mm的金屬絲彎制成舌弓，與帶環(huán)焊接，調(diào)磨拋光。4試戴牙合適后，用粘固劑粘固保持器。二十六、Nance腭弓問(wèn)隙保持器【適應(yīng)證】 與本章“二十三 舌弓式間隙保持器”的適應(yīng)證相同，但用于上頜乳磨牙的早期喪失。【操作程序及方法】1基本制作方法與本章“二十三、舌弓式間隙保持器”類同。2腭側(cè)弧線的前方經(jīng)過(guò)上腭皺襞的黏膜表面。將此處的部分金屬絲用樹(shù)脂包埋，制作樹(shù)脂腭蓋板，利用其壓在腭蓋頂部，以防止上頜磨牙的近中移動(dòng)，利于固位。二十七、活動(dòng)式間隙保持

47、器【適應(yīng)證】1單側(cè)或雙側(cè)多數(shù)乳磨牙早期喪失。2乳前牙早期喪失?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?1取模，做牙合蠟記錄，按要求上牙合架。2外形線的設(shè)計(jì): 唇頰側(cè)不用基托或盡可能小，以免影響生長(zhǎng)發(fā)育。若基托的遠(yuǎn)中有牙存在時(shí)，基托的舌側(cè)遠(yuǎn)中端應(yīng)延伸至遠(yuǎn)中鄰牙的中央部，利用倒凹增加基托的固位。與恒牙接觸的基托舌面，應(yīng)設(shè)計(jì)離開(kāi)切牙舌面12mm，避免基托阻擋恒切牙的正常萌出。 3固位裝置: 若基托的遠(yuǎn)中末端有牙存在，一般不需要卡環(huán)；若基托的遠(yuǎn)中末端或單側(cè)性磨牙缺失，可設(shè)計(jì)唇弓、箭頭卡環(huán)等固位裝置，不用牙合支托，以免妨礙牙槽骨高度的發(fā)育。二十八、戴間隙保持器后的管理間隙保持器的適用對(duì)象是正在生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童，因此它不同于

48、成人的修復(fù)體，定期檢查、管理是非常重要的。原則上34個(gè)月應(yīng)來(lái)院定期檢查一次，主要檢查以下幾個(gè)方面：1確認(rèn)裝置是否達(dá)到間隙保持的目的。2、裝置是否引起牙齦、粘膜、鄰牙和其他牙齒損傷。3是否影響繼承恒牙的萌出。4保持器有無(wú)變形、破損等。5是否需要對(duì)裝置進(jìn)行調(diào)整及有無(wú)換成另外裝置的必要。6是否引起咬合關(guān)系異常需要調(diào)整咬合關(guān)系。7患兒是否已習(xí)慣保持器，如為可摘式功能性保持器，患兒是否能堅(jiān)持戴。8檢查鄰牙及存留牙齒是否有齲壞。9患兒是否有不良習(xí)慣。10保持器是否影響牙齒生理性移動(dòng)，是否影響頜骨發(fā)育。11患兒口腔衛(wèi)生狀態(tài)如何。12是否需要撤去保持器，對(duì)撤去保持器的時(shí)間進(jìn)行預(yù)測(cè)。13根據(jù)患兒牙齒、牙弓發(fā)育及

49、裝置情況決定下次定期檢查時(shí)間。 二十九、上、下頜唇擋矯治器【適應(yīng)證】適用于吮咬不良習(xí)慣，如吮指、吮咬唇、咬物等。【操作程序及方法】1上頜唇擋矯治器 在上頜活動(dòng)矯治器的唇弓上前方焊接34根較長(zhǎng)的不銹鋼絲，終端直達(dá)下頜前牙的唇側(cè)，用自凝塑料包埋終端制成擋板。注意不能壓迫軟組織。2下頜唇擋矯治器 按要求用直徑1.0mm的不銹鋼絲彎制唇擋，可套上合適的預(yù)成塑料管，也可在下頜前牙的唇側(cè)齦方，用自凝塑料包埋唇擋。注意唇擋必須降至前庭溝底，應(yīng)遠(yuǎn)離下頜牙齒唇面和牙齦23mm，對(duì)咬合無(wú)干擾。唇擋推移下唇離開(kāi)下頜切牙，使上頜切牙無(wú)法咬到下唇。三十、活動(dòng)舌刺矯治器【適應(yīng)證】適用于吮指不良習(xí)慣，異常吞咽習(xí)慣和吐舌習(xí)慣

50、?！静僮鞒绦蚣胺椒ā吭谏项M活動(dòng)矯治器設(shè)計(jì)箭頭卡環(huán)固位，在其腭側(cè)前牙區(qū)基托，埋入46根直徑112mm的不銹鋼絲，鋼絲末端磨圓鈍并伸向舌側(cè)，接近口底，鋼絲與上前牙的腭側(cè)相距57mm。以不影響舌的活動(dòng)，不壓迫口腔黏膜為宜。舌前伸時(shí)，碰到舌刺，即會(huì)退回。三十一、固定舌刺【適應(yīng)證】適用于吐舌和伸舌等不良習(xí)慣以及異常吞咽?！静僮鞒绦蚣胺椒ā坑弥睆?7mm鋼絲彎制成“U”形舌刺，刺長(zhǎng)67mm，末端磨尖但要光滑?？梢院傅浇饘賻Лh(huán)上，也可用粘固材料在牙面酸蝕后直接粘固到上頜或下頜切牙舌面。為便于粘固，可將兩“U”形舌刺重疊一半焊在一起，然后兩端各焊一金屬底網(wǎng)。三十二、固定腭網(wǎng)矯治器【適應(yīng)證】適用于吐舌、吮指等不

51、良習(xí)慣 異常吞咽。【操作程序及方法】在上頜乳磨牙上制作帶環(huán)，其舌側(cè)焊接舌弓，舌弓前端焊上網(wǎng)狀鋼絲，可阻止舌與牙接觸，同時(shí)指導(dǎo)患兒在吞咽時(shí)進(jìn)行正常的舌功能運(yùn)動(dòng)。三十三、前庭盾【適應(yīng)證】適用于口呼吸習(xí)慣、咬唇習(xí)慣。【操作程序及方法】1前庭盾 接近總義齒印模的伸展范圍取模，獲得切對(duì)切的蠟牙合關(guān)系，上牙合架。用鉛筆在模型的黏膜轉(zhuǎn)折部畫(huà)出前庭盾邊緣伸展的范圍，應(yīng)伸展至前庭溝底，以取得良好的封閉和支持作用。前庭盾前板與前突的上切牙接觸；側(cè)板和后牙頰面相隔23mm，以減輕頰肌的張力；側(cè)板后緣延伸至最后一顆磨牙的遠(yuǎn)中鄰面。在標(biāo)記范圍覆蓋23mm厚的基托蠟，將蠟表面修整圓鈍、光滑，并使兩側(cè)對(duì)稱。在蠟形外表面用自

52、凝塑料將彎制好的鋼絲固定，然后澆注一薄層自凝塑料，加厚到225mm，形成前庭盾。在前庭盾的前牙區(qū)增加一個(gè)或兩個(gè)牽引環(huán)等附件后，可用作唇頰肌訓(xùn)練，有助于改善唇的功能，增強(qiáng)其張力，使其能自然閉合。常用于矯治口呼吸習(xí)慣。2開(kāi)窗前庭盾 先按常規(guī)方法制作前庭盾，然后在其前牙區(qū)開(kāi)窗，窗的遠(yuǎn)中至尖牙遠(yuǎn)中面，上下緣至齦緣部，形成長(zhǎng)方形窗。為增加其強(qiáng)度，可在塑料托內(nèi)埋入鋼絲。開(kāi)窗前庭盾表面要高度拋光，在開(kāi)始12周內(nèi)，要逐步延長(zhǎng)戴用時(shí)間，并注意調(diào)磨壓痛點(diǎn)，適應(yīng)以后全天戴用。常用于矯治咬唇習(xí)慣。三十四、局部固定式間隙擴(kuò)展裝置【適應(yīng)證】適應(yīng)于缺牙間隙的近遠(yuǎn)中鄰牙均向缺牙間隙移動(dòng)的病例?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?近遠(yuǎn)中鄰牙放

53、置帶環(huán)，分別在帶環(huán)頰側(cè)面焊接單管或雙管，為固定結(jié)扎絲用。用直徑08mm鋼絲彎曲成弧形。選用螺旋彈簧，放置于兩鄰牙間，每次加力拉長(zhǎng)2mm。最后，粘著近遠(yuǎn)中鄰牙帶環(huán)，將弧形弓絲貫穿鄰牙的圓管及螺旋彈簧并結(jié)扎固定于近中鄰牙的圓管內(nèi)。三十五、交互支抗【適應(yīng)證】適應(yīng)于近遠(yuǎn)中鄰牙向缺隙側(cè)移位，近遠(yuǎn)中鄰牙有間隙者可用水平交互支抗。后牙鎖牙合者適用于垂直交互支抗?！静僮鞒绦蚣胺椒ā克浇换ブЭ梗河陂g隙側(cè)的近遠(yuǎn)中鄰牙處粘著托槽，放置弓絲及螺旋彈簧，推近遠(yuǎn)中鄰牙移動(dòng)關(guān)閉間隙，恢復(fù)缺牙間隙。垂直交互支抗：鎖牙合牙齒制備帶環(huán)，并在上頜后牙頰側(cè)及下頜后牙舌側(cè)焊接牽引鉤，皮圈交互牽引?；蛟谏项M后牙頰側(cè)及下頜后牙舌側(cè)樹(shù)脂黏

54、貼牽引鉤，皮圈交互牽引。三十六、活動(dòng)式間隙擴(kuò)展裝置有好幾種不同類型的裝置，參考活動(dòng)矯正器。三十七、咬撬法：【適應(yīng)證】對(duì)個(gè)別前牙反牙合，牙弓內(nèi)有足夠間隙者【操作程序及方法】可選用一塊大小與牙寬度相當(dāng)，厚度與舌板相同的小木片，插入上下牙咬合位之間，保持5秒鐘的壓力，反復(fù)重復(fù)約2530次，每日3次。2周后應(yīng)見(jiàn)效，舌向傾斜牙唇向推進(jìn)或解除反牙合，其效果取決于患兒合作情況、頻率、放置位置的準(zhǔn)確性。【注意事項(xiàng)】咬合力量不要過(guò)大，以反牙合牙齒的牙齦組織稍發(fā)白色、患兒感覺(jué)發(fā)脹為宜。 三十八、下頜斜面導(dǎo)板矯治器【適應(yīng)證】適用于乳前牙反牙合和上切牙舌向錯(cuò)位，反覆牙合深和反覆蓋小的病例，或戴活動(dòng)矯正器缺少固位牙，以及患兒不合作者。覆牙合較淺患兒應(yīng)慎用，因戴入斜面導(dǎo)板時(shí)，后牙無(wú)接觸，有升高后牙的作用，易形成前牙開(kāi)牙合。【操作程序及方法】在石膏模型上用自凝塑料在下頜73-83做聯(lián)冠式塑料斜面，此斜面向舌方與下頜切牙長(zhǎng)軸約呈45°角。咬合時(shí)與反牙合牙接觸，與上頜腭側(cè)組織無(wú)接觸，后牙牙合面離開(kāi)約23mm。因此，反牙合牙在斜面上發(fā)生向前方移動(dòng)而下牙弓向后的作