護理診斷68153實用教案

1、學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo) 護理診斷的定義-掌握 護理診斷的組成和護理診斷的類型-熟悉 護理診斷正確(zhngqu)書寫格式-掌握 書寫護理診斷的注意事項-掌握 區(qū)分護理診斷和醫(yī)療診斷-熟悉 區(qū)分護理診斷與合作性問題-理解第1頁/共39頁第一頁，共40頁。診斷(zhndun)第2頁/共39頁第二頁，共40頁。一、護理(hl)診斷的定義 是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程中問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。 是護士為達到預(yù)期目標(biāo)選擇護理(hl)措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護士負責(zé)。第3頁/共39頁第三頁，共40頁。護理診斷(zhndun)的定義：人臨床(ln chun)判斷（個人、家庭(jit

2、ng)、社區(qū)）反應(yīng)（現(xiàn)存的或潛在的）健康問題/ /生命過程護理措施預(yù)期結(jié)果指導(dǎo)護士職責(zé)范圍護理對象第4頁/共39頁第四頁，共40頁。人對健康問題(wnt)反應(yīng)診斷舉例： 疾病 反應(yīng) 晚期肝癌 疼痛 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體(jt)需要量 預(yù)感性悲哀 有皮膚完整性受損的危險 家庭應(yīng)對無效第5頁/共39頁第五頁，共40頁。生命過程反應(yīng)診斷(zhndun)舉例：遷居(qinj)(qinj)應(yīng)激綜合征 返回返回第6頁/共39頁第六頁，共40頁。第7頁/共39頁第七頁，共40頁。護理(hl)診斷發(fā)展背景n北美護理診斷協(xié)會（北美護理診斷協(xié)會（North American North American Nursi

3、ng Diagnosis AssociationNursing Diagnosis Association，簡稱，簡稱NANDANANDA）一直致力于護理診斷的確定、修）一直致力于護理診斷的確定、修訂、發(fā)展和分類工作。我國目前訂、發(fā)展和分類工作。我國目前(mqin)(mqin)使用的就是以使用的就是以NANDANANDA認可的護理診斷的名認可的護理診斷的名稱。稱。第8頁/共39頁第八頁，共40頁。（一）護理診斷(zhndun)的名稱分為：現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。 如：便秘(bin m)、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼第9頁/共39頁第九頁，共

4、40頁。有危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此(ync)“有危險的”的這類護理診斷要求護士具有預(yù)見性。如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險（一）護理(hl)診斷的名稱分為：第10頁/共39頁第十頁，共40頁。第11頁/共39頁第十一頁，共40頁。健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強(jiqing)更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強（一）護理診斷(zhndun)的名稱分為：第12頁/共39頁第十二頁，共4

5、0頁。綜合的：是指一組有特定的情境或事件所引起(ynq)的、現(xiàn)存的或潛在的護理診斷。如：強暴創(chuàng)傷綜合征（一）護理診斷(zhndun)的名稱分為：第13頁/共39頁第十三頁，共40頁。1.睡眠形態(tài)紊亂 2.軀體移動障礙 3.自理(zl)缺陷 4.皮膚完整性受損 5.有皮膚完整性受損的危險 6.清理呼吸道無效 7.疼痛 8.體溫過高 9.便秘 10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 第14頁/共39頁第十四頁，共40頁。11.有受傷的危險(wixin) 12.氣體交換受損 13.體液不足 14.有體液不足的危險(wixin) 15.活動無耐力 16.語言溝通障礙 17.焦慮 18.恐懼 19知識缺乏 20

6、.有感染的危險(wixin) 第15頁/共39頁第十五頁，共40頁。（二）定義(dngy) 是對護理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別 。1.便秘 定義：個體正常排便習(xí)慣改變，處于(chy)排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.體溫過高 定義：個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)第16頁/共39頁第十六頁，共40頁。（三）診斷(zhndun)依據(jù)是做出該護理診斷的臨床判斷(pndun)標(biāo)準（癥狀/體征/病史/危險因素）主要依據(jù) （必須具備）次要依據(jù) （可能具備）如：“體溫過高”，主要依據(jù)是體溫高于正常范圍；次要依據(jù)是面部潮紅、觸之有熱感、頭痛等第17頁/共39頁第十七頁，共4

7、0頁。（四）相關(guān)(xinggun)因素 是導(dǎo)致護理對象出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。 如：睡眠形態(tài)的紊亂 相關(guān)因素： 1、病理(bngl)生理因素 2、治療因素 3、情境因素 4、年齡因素 5、心理因素第18頁/共39頁第十八頁，共40頁。一個護理診斷可有多個相關(guān)因素一個護理診斷可有多個相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮焦慮連續(xù)連續(xù)2424小時靜脈輸液小時靜脈輸液(shy)(shy)環(huán)境嘈雜環(huán)境嘈雜年齡年齡第19頁/共39頁第十九頁，共40頁。名稱 體溫過高定義 個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。次要(c

8、yo)依據(jù)： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。2、心率和脈搏增快。3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。相關(guān)因素 1、 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過程。 3、情境因素 劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。4、年齡因素 新生兒或老年人。第20頁/共39頁第二十頁，共40頁。三、護理(hl)診斷的陳述 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分(b fen)陳述：三段式陳述(P+S+E) 二部分(b fen)陳述：二段式陳述(P+E) 一部分(b fen)陳述：一段式陳述(P) 第21頁/共39頁第二十一頁，

9、共40頁。三部分三部分(b fen)陳述法陳述法 PESPES公式公式 （P+S+EP+S+E） P P：護理診斷的名稱：護理診斷的名稱(Problem)(Problem) E E：相關(guān)因素：相關(guān)因素(Etiology)(Etiology) S S：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)(Symptom)(Symptom) 多用于現(xiàn)存的護理診斷多用于現(xiàn)存的護理診斷 egeg：體溫過高：體溫過高：T 39 T 39 ，面色潮紅，面色潮紅(chohng)(chohng)，皮，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān) egeg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難, ,與阻塞性肺氣與阻塞性肺

10、氣腫有關(guān)腫有關(guān)第22頁/共39頁第二十二頁，共40頁。格式(g shi)舉例： 低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān)。 進食自理缺陷：右上肢活動受限：與腦血栓形成有關(guān)。 焦慮：自訴感到擔(dān)心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受冠狀動脈造影術(shù)有關(guān)。 注意：對相關(guān)因素陳述應(yīng)使用“與-有關(guān)”(related (related toto) )的陳述方式(fngsh)(fngsh)。 臨床實踐中有時可簡化為PEPE公式。 焦慮：與即將接受氣管鏡檢查有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。 清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。 清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。第23頁/共

11、39頁第二十三頁，共40頁。二部分(b fen)陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)。eg：清理呼吸道無效：與痰液過于黏稠有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長期(chngq)臥床有關(guān)有受傷的危險：與頭暈有關(guān)第24頁/共39頁第二十四頁，共40頁。一部分陳述(chnsh)一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理(hl)診斷(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效第25頁/共39頁第二十五頁，共40頁。練習(xí)題練習(xí)題1.1.護理護理(hl)(hl)診斷診斷PES PES 公式中的公式中的P P 代表代表（ ） A A病人的健康問題病人的健康問題 B B癥狀與體征癥狀與體征 C C病人的既往病

12、史病人的既往病史 D D病人的現(xiàn)病史病人的現(xiàn)病史 E E健康問題的相關(guān)因素健康問題的相關(guān)因素第26頁/共39頁第二十六頁，共40頁。書寫書寫(shxi)護理診斷時的護理診斷時的注意事項注意事項l使用統(tǒng)一的護理診斷l(xiāng) 一個護理診斷針對一個健康問題l要有充分的資料作為診斷依據(jù)l 明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素l“知識缺乏”的陳述l 知識缺乏：缺乏方面的知識l應(yīng)是護理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決(jiju)或部分解決(jiju)的l避免引起法律糾紛第27頁/共39頁第二十七頁，共40頁。書寫護理書寫護理(hl)診斷時的注意診斷時的注意事項事項 避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素 活

13、動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易(b y)入睡有關(guān)入睡有關(guān) 當(dāng)相關(guān)因素尚無法確定時，可以寫成與當(dāng)相關(guān)因素尚無法確定時，可以寫成與“未知未知因素有關(guān)因素有關(guān)”，需進一步收集資料，需進一步收集資料第28頁/共39頁第二十八頁，共40頁。形成護理(hl)診斷的步驟1、分析資料：與正常值作比較，找出異常2、找出相關(guān)因素和危險因素3、確認病人的健康問題4、形成(xngchng)護理診斷第29頁/共39頁第二十九頁，共40頁。護理診斷醫(yī)療診斷l(xiāng)描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應(yīng)l中心是人l隨病人的反應(yīng)變化而變化l適用于個人或

14、團體 l描述一特殊的疾病進程l中心是病l在疾病過程中保持不變l只適用于個體的疾病 第30頁/共39頁第三十頁，共40頁。合作性問題合作性問題(wnt)潛在潛在并發(fā)癥（并發(fā)癥（PC） 概述：概述： 1983 1983年年LyndaLynda提出了提出了“合作性問題合作性問題”這一概念，這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；斷；另一類是要與其他另一類是要與其他(qt)(qt)健康保健人員尤其是醫(yī)生共健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要是提

15、供監(jiān)測護理，屬于合作同合作解決的，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。性問題。第31頁/共39頁第三十一頁，共40頁。 合作性問題是一些護士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理(hl)措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題 第32頁/共39頁第三十二頁，共40頁。五、醫(yī)護(y h)合作性問題 潛在的并發(fā)癥(PC: potential complication) 簡寫(jinxi)為PC。 eg: 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克 潛在并發(fā)癥：肺栓塞； PC:腦血管意外。第33頁/共39頁第三十三頁，共4

16、0頁。表表4-1 4-1 護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別（以冠心護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別（以冠心病為例）病為例） 項目項目 護護 理理 診診 斷斷 醫(yī)護合作性問題醫(yī)護合作性問題決定治療者決定治療者 護理人員護理人員 醫(yī)生與護士合作處理醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式陳述的方式 胸痛：與心肌缺胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)血缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心律失常預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為預(yù)期目標(biāo)，作為評價護理效果的評價護理效果的標(biāo)準標(biāo)準不需要確定預(yù)期目標(biāo)，因不需要確定預(yù)期目標(biāo)，因為不是護理職責(zé)范圍內(nèi)能為不是護理職責(zé)范圍內(nèi)能單獨解決的問題單獨解決的問題護理措

17、施護理措施 減輕、消除、預(yù)減輕、消除、預(yù)防病痛，促進健防病痛，促進健康，康， 預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生觀察病情的變化，為診斷觀察病情的變化，為診斷治療提供信息治療提供信息第34頁/共39頁第三十四頁，共40頁。練習(xí)題練習(xí)題2.下列哪項不是護理診斷（ ） A焦慮 B營養(yǎng)失調(diào) C體液不足 D體溫(twn)過高 E急性胃腸炎第35頁/共39頁第三十五頁，共40頁。依實例寫出2-32-3個護理(hl)(hl)診斷： 對一個冠心病病人評估后的資料對一個冠心病病人評估后的資料(zlio)(zlio)記錄記錄為：為： 病人活動時有氣促、乏力，且有恐懼感，此次病人活動時有氣促、乏力，且有恐懼感，此次住院自述心前區(qū)劇痛，持續(xù)住院自述心前區(qū)劇痛，持續(xù)3030分鐘以上。分鐘以上。 請根據(jù)以上資料請根據(jù)以上資料(zlio)(zlio)列出護理診斷。列出護理診斷。復(fù)習(xí)(fx)思考題：第36頁/共39頁第三十六頁，共40頁。答案(d n)： 疼痛：心前區(qū)疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。 恐懼：與劇烈(jli)疼痛有關(guān)。 活動無耐力：與心功能下降有關(guān)。第37頁/共39頁第三十七頁，共40頁。第38頁/共3