心律失常課件-陳立偉

1、心律失?；颊叩淖o理心律失?；颊叩淖o理 復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科：陳立偉復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科：陳立偉教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容o心律失常概述o心律失常病因發(fā)病機制o心律失常分類o常見心律失常o心律失?；颊咦o理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)o了解心律失常的分類及發(fā)病機制o熟悉心律失常的臨床表現(xiàn)和治療要點o掌握常見心律失常的心電圖特點o掌握心律失常病人的主要護理措施及健康指導(dǎo)概概 述述-定義定義o心力衰竭心力衰竭（heart failure）：簡稱心衰，是指由于心臟收縮和（或）舒張功能障礙，致使血液在靜脈系統(tǒng)淤積，心輸出量減少，不能滿足機體代謝需要的一種病理過程o心功能不全心功能不全(Cardiac insufficiency) ：包括了

2、心臟泵血功能下降從完全代償直至失代償?shù)恼麄€階段，心力衰竭屬于心功能不全的失代償階段 慢性心力衰竭的護理慢性心力衰竭的護理o病因及發(fā)病機制o臨床表現(xiàn)o輔助檢查o治療要點o護理評估o護理診斷/問題o護理措施o健康教育基本病因基本病因原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌損害能量代謝異常心臟負荷過度容量負荷過重壓力負荷過重常見心力衰竭的病因基本病因基本病因o原發(fā)性心肌舒縮功能障礙n心肌損害：心肌炎、心肌病、心肌梗死、克山病等n能量代謝異常：缺血缺氧、嚴重貧血、 VitB1缺乏（丙酮酸氧化脫羧酶）及糖尿病心肌病等o心臟負荷過度n容量負荷過重：動脈瓣膜（或二/三尖瓣）關(guān)閉不全、動靜脈瘺、室間隔缺損、甲亢n壓力負荷過

3、重：高血壓、主動脈瓣膜狹窄、肺心病、肺動脈高壓誘因誘因 1. 感染 3. 酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 2. 心律失常 4. 妊娠與分娩 5. 其他誘因誘因- -感染感染o發(fā)熱時，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，代謝增加，加重心臟負荷o交感神經(jīng)興奮，心率加快，既加劇心肌耗氧，又通過縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧o內(nèi)毒素直接損傷心肌細胞o若發(fā)生肺部感染，則進一步減少心肌供氧誘因誘因- -心律失常心律失常HR大于180次/分HR小于40次/分HR過快 心肌耗氧量 ，冠脈灌流心輸出量誘因誘因- -酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 o酸中毒nH+與Ca2+競爭結(jié)合肌鈣蛋白nH+抑制肌球蛋

4、白ATP酶活性n松弛毛細血管前括約肌，使微循環(huán)灌多流少o高K血癥nK+與Ca2+競爭細胞膜上受體n高K誘發(fā)心律失常誘因誘因- -妊娠與分娩妊娠與分娩 o妊娠期血容量可增加20%以上，心率加快、心輸出量增多，致使心臟負荷加重o分娩時，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，不僅增加回心血量、加劇心臟前負荷，同時收縮外周阻力血管、加劇心臟的后負荷誘因誘因- -其他其他o血容量增多o治療不當(dāng)o原有心臟病加重或合并其他疾病分類分類o根據(jù)心力衰竭病情嚴重程度o根據(jù)心力衰竭起病及病程發(fā)展速度 o根據(jù)心輸出量的高低 o根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位 o根據(jù)心肌收縮與舒張功能的障礙 分類分類o根據(jù)心力衰竭病情嚴重程度n輕度心力衰竭

5、：代償完全處于一級或二級心功能狀態(tài)輕度心力衰竭：代償完全處于一級或二級心功能狀態(tài)n中度心力衰竭：代償不全，心功能三級中度心力衰竭：代償不全，心功能三級n重度心力衰竭：完全失代償，心功能四級重度心力衰竭：完全失代償，心功能四級心功能一級心功能一級 在休息或輕體力活動情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、在休息或輕體力活動情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體癥體癥 心功能二級心功能二級 體力活動略受限制，一般體力活動時可出現(xiàn)氣急心悸體力活動略受限制，一般體力活動時可出現(xiàn)氣急心悸 心功能三級心功能三級 體力活動明顯受限制，輕體力活動即可出現(xiàn)心力衰竭的體力活動明顯受限制，輕體力活動即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體征

6、，休息后可好轉(zhuǎn)癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn) 心功能四級心功能四級 安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪失體安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪失體力活動能力，病情危重力活動能力，病情危重 分類分類o根據(jù)心力衰竭起病及病程發(fā)展速度 n急性心力衰竭：急性心力衰竭：起病急，發(fā)展迅速，心輸出量在短時間內(nèi)大幅度下降，此時機體代償機制常來不及動員 n慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：起病緩慢，機體有充分時間動員代償機制o根據(jù)心輸出量的高低n低輸出量性心力衰竭低輸出量性心力衰竭n高輸出量性心力衰竭：高輸出量性心力衰竭：心輸出量大于或等于正常值，但比自身發(fā)生心衰前降低，主要原因是機體處于高動力循環(huán)狀態(tài)，

7、如甲亢、貧血等分類分類o根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位 n左心衰竭（高血壓、冠心病、二尖瓣關(guān)閉不全）左心衰竭（高血壓、冠心病、二尖瓣關(guān)閉不全） n右心衰竭（肺動脈高壓、肺心?。┯倚乃ソ撸ǚ蝿用}高壓、肺心?。﹏全心衰竭（風(fēng)濕性心臟病、重度貧血）全心衰竭（風(fēng)濕性心臟病、重度貧血）o根據(jù)心肌收縮與舒張功能的障礙 n收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）n舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭）舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭） 發(fā)病機制發(fā)病機制o代償機制nFrank-Sterling機制n心肌肥厚n神經(jīng)體液o交感神經(jīng)興奮性增強oRAS激活n各種體液因子的改變o心肌損害與心室重

8、構(gòu)發(fā)病機制發(fā)病機制代代 償償 反反 應(yīng)應(yīng)完全代償：完全代償：通過代償，心輸出量可滿足機體的代謝需要，患者未表現(xiàn)出心力衰竭的表現(xiàn)失代償：失代償：心輸出量不能滿足機體在靜息狀態(tài)下的代謝需要，有明顯的心衰癥狀和體征不完全代償：不完全代償：心輸出量僅能滿足機體在靜息狀態(tài)下的代謝需要，患者有輕度的心衰表現(xiàn)發(fā)病機制發(fā)病機制代代 償償 反反 應(yīng)應(yīng)心臟本身的代償心臟本身的代償心外代償反應(yīng)心外代償反應(yīng)心率加快心率加快心臟擴張心臟擴張心肌肥大心肌肥大血容量增加血容量增加血流重分布血流重分布紅細胞增多紅細胞增多組織細胞利用氧的能力增強組織細胞利用氧的能力增強功能性代償功能性代償 結(jié)構(gòu)性代償結(jié)構(gòu)性代償 正常心臟橫切面

9、正常心臟橫切面 向心性肥大：向心性肥大：長期壓力負荷作長期壓力負荷作用下室壁增厚，心腔縮小，肌用下室壁增厚，心腔縮小，肌節(jié)并聯(lián)性增生節(jié)并聯(lián)性增生離心性肥大：離心性肥大：長期容量負荷作長期容量負荷作用下，心腔擴大，而室壁厚度用下，心腔擴大，而室壁厚度增加較輕，肌節(jié)串聯(lián)性增生增加較輕，肌節(jié)串聯(lián)性增生臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -左心衰竭左心衰竭o癥狀：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主n呼吸困難：左心衰竭最主要的癥狀o 勞力性呼吸困難o 夜間陣發(fā)性呼吸困難o 端坐呼吸n咳嗽、咳痰和咳血n疲倦、心悸、乏力及頭暈n少尿及腎功能損害癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -左心衰竭左心衰竭o體征：n肺部啰音o 肺毛壓的升高，液體

10、滲出到肺泡o 位于雙肺底，有時伴哮鳴音n心臟體征o 基礎(chǔ)心臟體征o 心臟擴大o 奔馬律及P2亢進臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -右心衰竭右心衰竭o癥狀：以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主n消化道癥狀：胃腸道及肝淤血所致o 腹脹o 食欲不振o 惡心、嘔吐n勞力性呼吸困難o 繼發(fā)于左心衰的已經(jīng)存在o 分流性先心病或肺部疾病的也可存在臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -右心衰竭右心衰竭o體征：n水腫o上行性o對稱o胸腔積液為雙側(cè)，如為單側(cè)，右側(cè)多見n頸靜脈征n肝體征n心臟體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -全心衰竭全心衰竭o多見于心臟病晚期o同時具備左心及右心衰竭的癥狀及體征o右心衰竭出現(xiàn)后，右心排血量減少，因此呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕輔

11、助檢查輔助檢查oX線檢查n心影大小n肺淤血情況o超聲心動圖檢查n心腔大小n瓣膜功能n收縮及舒張功能n室壁運動輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查o放射性核素檢查n心室腔大小n收縮及舒張功能o有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查（漂浮導(dǎo)管）n測定CVP、RVP、PAV、PCWPnCIn外周血管阻力o其他：ECG、生化等治療治療o原則n防止和延緩心衰發(fā)生n緩解心衰患者臨床癥狀n改善長期預(yù)后及降低死亡率o目的n提高運動耐量，改善生活質(zhì)量n阻止及延緩心肌損害進一步加重n降低死亡率治療治療o病因治療n基本病因治療n消除誘因o一般治療n休息n控制鈉鹽攝入治療治療o藥物治療n利尿劑o 排鉀利尿劑n 袢利尿劑n

12、噻嗪類利尿劑o 保鉀利尿劑n腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑o ACE-Io ARBo 醛固酮受體拮抗劑治療治療o藥物治療n增強心肌收縮力藥物o 洋地黃類n 地高辛n 西地蘭o 非洋地黃類正性肌力藥物n 腎上腺能受體激動劑多巴胺多巴酚丁胺n 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等治療治療o藥物治療n受體阻滯劑o 提高患者運動耐量、降低死亡率n硝酸酯類藥物n改善心肌代謝藥物護理評估護理評估o健康史n心力衰竭的病因及誘因n病程發(fā)展經(jīng)過o 癥狀、體征的進展o 診療經(jīng)過o 用藥情況o心理-社會狀況n內(nèi)疚、焦慮不安n絕望甚至對死亡的恐懼護理評估護理評估o身體評估n一般狀態(tài)o生命體征o意識與精神狀況o體位n

13、心肺o心臟大小o心率快慢o心臟聽診o肺部啰音情況n其他：有無頸靜脈征、肝臟腫大、胸腹水及下肢水腫情況護理評估護理評估o輔助檢查nX線檢查nUCG檢查n生化結(jié)果n血氣結(jié)果nBNP結(jié)果護理診斷護理診斷/ /問題問題o氣體交換受損n與左心衰及肺淤血有關(guān)o體液過多n與體循環(huán)淤血、水鈉儲溜及腎血流量減少有關(guān)o活動無耐力n與心排血量下降有關(guān)o焦慮o潛在并發(fā)癥護理診斷護理診斷/ /問題問題o焦慮n與慢性病程、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)o潛在并發(fā)癥n電解質(zhì)紊亂n洋地黃中毒護理措施護理措施o休息與活動n據(jù)心功能分級決定患者活動量n對于長期臥床的患者應(yīng)注意變換體位，以防靜脈血栓、壓瘡及便秘n據(jù)病情決定體位情況n病情好

14、轉(zhuǎn)，盡早活動，恢復(fù)活動耐力o飲食護理n低鹽n高蛋白n高維生素護理措施護理措施o心理護理n關(guān)心體貼，耐心做好心理疏導(dǎo)n幫助樹立信心和配合治療n鼓勵家屬予以支持o吸氧n根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量n注意觀察患者口唇及末梢發(fā)紺情況o病情觀察n生命體征、癥狀及體征情況n輔助檢查變化及藥物療效護理措施護理措施o用藥護理n洋地黃o 預(yù)防洋地黃中毒n 心率、脈搏情況，必要時查洋地黃濃度o 密切觀察洋地黃中毒表現(xiàn)n 心律失常n 胃腸道反應(yīng)n 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、倦怠、視物模糊、黃綠視等o 洋地黃中毒處理n 停藥、補鉀n 抗心律失常藥物，必要時臨時起搏器護理措施護理措施o用藥護理n利尿劑o 袢利尿劑n 注意低鉀表現(xiàn)：

15、乏力、腹脹等n 注意低鉀誘發(fā)的心律失常o 螺內(nèi)酯n 嗜睡、運動失調(diào)、男性乳房發(fā)育及面部多毛等n 腎功能不全及高鉀血癥禁用n血管擴張劑（ACE-I）n 咳嗽、神經(jīng)性水腫n 低血壓、頭暈及腎損害健康教育健康教育o治療原發(fā)病、避免誘因o飲食與活動o提高對治療的依從性急性心力衰竭的護理急性心力衰竭的護理o概念o病因及發(fā)病機制o臨床表現(xiàn)o搶救與護理o健康教育概念概念o由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征o以急性左心衰較為常見o主要表現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克病因病因o急性彌漫性心肌損害n廣泛前壁心肌梗死n急性心肌炎o感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的急

16、性反流o其他：基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速或緩慢心律失常、輸液過多等發(fā)病機制發(fā)病機制心肌收縮力突然減弱左室瓣膜急性反流左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓迅速升高肺水腫心排血量急劇減少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀o嚴重呼吸困難，呼吸頻率30-40次/分，端坐呼吸o頻繁咳嗽，粉紅色泡沫樣痰o面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷o極重者因缺氧而致神志模糊臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體征體征o發(fā)病早期血壓升高，若不能及時糾正，血壓可持續(xù)下降甚至休克o聽診n雙肺滿布濕羅音及哮鳴音n心率增快nS1減弱n奔馬律nP2亢進輔助檢查輔助檢查oX線檢查n心影大小n肺水腫o血氣分析n1型呼吸衰竭常見輔助檢查輔助檢查中央型肺水腫：兩側(cè)肺門向肺野呈放射狀對稱地分布密度增高影，其密度以肺門區(qū)最深，向外逐漸變淡，肺野邊緣寬約23cm之外帶、肺尖和肺底一般保持清晰；稱之為“蝴蝶狀”搶救與護理搶救與護理o體位n端坐位，雙腿下垂o吸氧n開放氣道n高流量n正壓通氣或無創(chuàng)呼吸機n濕