病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、1會(huì)計(jì)學(xué)病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 名名 稱(chēng)稱(chēng) 門(mén)門(mén) (急急) 診診 病病 歷歷 姓名姓名 性別性別 出生年月出生年月 民民 族族 婚婚 否否 工作單位（住址）：工作單位（住址）： 職業(yè)：職業(yè)： 藥物過(guò)敏史：藥物過(guò)敏史： 科別：科別： 門(mén)（急）診時(shí)間：門(mén)（急）診時(shí)間： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分（急診）分（急診） 主訴：主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過(guò)等）：現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過(guò)等）： 既往史既往史 ： 體檢（陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）：體檢（陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果：輔助檢查結(jié)果： 初步診斷：初步診斷： 治

2、療意見(jiàn)：治療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名: 共共頁(yè)頁(yè) 第第1頁(yè)頁(yè)首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明 * *為了便于病歷書(shū)寫(xiě)，根據(jù)為了便于病歷書(shū)寫(xiě)，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范制制定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫(xiě)患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫(xiě)患者基本情況。寫(xiě)患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫(xiě)患者基本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)診療記錄。首

3、頁(yè)書(shū)寫(xiě)診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療經(jīng)過(guò)。的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療經(jīng)過(guò)。 * *急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)在搶救結(jié)束后束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。 * *輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)

4、已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)、檢查時(shí)間、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CTCT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。等。 *初步診斷意見(jiàn)：初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于范書(shū)寫(xiě)診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯

5、定，可在病名后加肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用符號(hào)，盡量避免用“待查待查”、“待診待診”字樣。字樣。 *治療意見(jiàn)：治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。每細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫(xiě)一行。種藥物或療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)

6、診要求。要求。 *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。方可生效。續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就

7、診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。頁(yè)記錄。 *復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專(zhuān)科或者定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專(zhuān)科或者不同專(zhuān)科就診，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。不同專(zhuān)科就診，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。 *同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化

8、，藥物反應(yīng)等，變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。 *護(hù)理文書(shū)：護(hù)理文書(shū)：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見(jiàn)護(hù)理文書(shū)格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理見(jiàn)

9、護(hù)理文書(shū)格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明記錄在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀(guān)察記錄護(hù)理觀(guān)察記錄”，只記錄客觀(guān)內(nèi)容，觀(guān)察護(hù)士簽名。，只記錄客觀(guān)內(nèi)容，觀(guān)察護(hù)士簽名。 知情同意書(shū)簽字格式 書(shū)寫(xiě)在病歷上 格式化的知情同意書(shū) 登記問(wèn)題*特殊檢查（治療）及門(mén)（急）診手術(shù)知情同意特殊檢查（治療）及門(mén)（急）診手術(shù)知情同意書(shū)：書(shū)： 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：的診斷、治療活動(dòng)： 1 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；和治

10、療； 2 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 3 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。治療。 搶救患者病歷記錄說(shuō)明搶救患者病歷記錄說(shuō)明*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。 搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等；應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師

11、的意見(jiàn)等；*患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化； 救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，療機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；效等； *檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明

12、確病情、判斷療效檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治觯约靶碾妶D、力檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線(xiàn)檢查、線(xiàn)檢查、CT檢查檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明；等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明； *應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名；效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，

13、如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。簽名。死亡患者病歷記錄說(shuō)明死亡患者病歷記錄說(shuō)明 對(duì)在門(mén)（急）診期間（包括觀(guān)察、監(jiān)護(hù)、對(duì)在門(mén)（急）診期間（包括觀(guān)察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。師簽全名。住院期間能否請(qǐng)假？住院期間能否請(qǐng)假？不履行告知義務(wù)知情同意是一紙同

14、意書(shū)嗎？有了知情同意書(shū)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？ *同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再現(xiàn)的

15、陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。 *護(hù)理文書(shū)：護(hù)理文書(shū)：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見(jiàn)護(hù)理文書(shū)格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理見(jiàn)護(hù)理文書(shū)格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明記錄在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀(guān)察記錄護(hù)理觀(guān)察記錄”，只記錄客觀(guān)內(nèi)容，觀(guān)察護(hù)士簽名。，只記錄客觀(guān)內(nèi)容，觀(guān)察護(hù)士簽名。 *檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、力檢測(cè)，血?dú)夥治?/p>