copd的抗感染治療-ppt課件

1、1234Annals of Internal Medicine 1987; 106:196-204.5Ann Intern Med 2005;143:319-266GOLD 2011GOLD 20117nAECOPD患者臨床癥狀以及肺功能的惡化?；颊吲R床癥狀以及肺功能的惡化常需數(shù)周時(shí)間才能恢復(fù)到基線(xiàn)水平需數(shù)周時(shí)間才能恢復(fù)到基線(xiàn)水平Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:161816238n癥狀評(píng)分：在癥狀評(píng)分：在35天和天和91天內(nèi)，天內(nèi)，86.1和和90.9的的AE恢復(fù)恢復(fù)n肺功能肺功能PER：在：在35天和天和91天內(nèi)，天內(nèi)，75.2和和80.2的的AE恢復(fù)

2、恢復(fù)n第第91天時(shí)，天時(shí)，7.1的患者的患者PEF尚未恢復(fù)，尚未恢復(fù)，4.6癥狀尚未恢復(fù)癥狀尚未恢復(fù)Am J Respir Crit Care Med. 2000 ;161(5):1608-13 910111213N Engl J Med 2010;363:1128-38.14N Engl J Med 2010;363:1128-38.15N Engl J Med 2010;363:1128-38.16N Engl J Med 2010;363:1128-38.171819n定植定植(colonization): n有病原體存在，但無(wú)感染癥狀有病原體存在，但無(wú)感染癥狀n有病原體存在，但不會(huì)導(dǎo)致

3、組織破壞和宿主免有病原體存在，但不會(huì)導(dǎo)致組織破壞和宿主免疫反應(yīng)疫反應(yīng)20 Am J Respir Crit Care Med 163:34955. Clin Microbiol Rev 14:336363 Eur Respir J 1999; 13: 338-34221n兩個(gè)學(xué)說(shuō)兩個(gè)學(xué)說(shuō)n細(xì)菌載量假說(shuō)（細(xì)菌載量假說(shuō)（22一旦一旦超過(guò)閾值，就會(huì)出現(xiàn)氣道超過(guò)閾值，就會(huì)出現(xiàn)氣道炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生臨床癥狀，炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生臨床癥狀，n不同患者的閾值不同，這與患者的個(gè)體差異、病程、基礎(chǔ)不同患者的閾值不同，這與患者的個(gè)體差異、病程、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)等多因素，以及細(xì)菌類(lèi)型、寒冷和空氣污疾病、免疫狀態(tài)等多因素，以

4、及細(xì)菌類(lèi)型、寒冷和空氣污染對(duì)閾值的影響有關(guān)染對(duì)閾值的影響有關(guān) 23Healthy、stable COPD、AECOPD三組人群氣道細(xì)菌載量對(duì)比三組人群氣道細(xì)菌載量對(duì)比n病原學(xué)獲取方法：經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷（病原學(xué)獲取方法：經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷（PSB）Arch Intern Med 2005;165:89189724Chest 2006;129:31732425n既往支持細(xì)菌載量學(xué)說(shuō)的研究多是橫斷面研究既往支持細(xì)菌載量學(xué)說(shuō)的研究多是橫斷面研究n常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)方法表明常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)方法表明AECOPD 的致病菌與下呼的致病菌與下呼吸道內(nèi)的慢性定植菌相同，但無(wú)法進(jìn)一步區(qū)分致吸道內(nèi)的慢性定植菌相同，但無(wú)

5、法進(jìn)一步區(qū)分致病菌菌株的不同，無(wú)法檢測(cè)菌株抗原的變異病菌菌株的不同，無(wú)法檢測(cè)菌株抗原的變異n多項(xiàng)研究證實(shí)多項(xiàng)研究證實(shí)AECOPD 可以檢出穩(wěn)定期定植菌的可以檢出穩(wěn)定期定植菌的新型致病菌株，認(rèn)為新型致病菌株，認(rèn)為AECOPD 可能并不是原定植可能并不是原定植菌的復(fù)燃，而是由新致病菌株的獲得或菌株抗原菌的復(fù)燃，而是由新致病菌株的獲得或菌株抗原決定簇的改變導(dǎo)致感染，因而提出決定簇的改變導(dǎo)致感染，因而提出“新致病菌株新致病菌株學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)”， 又稱(chēng)為又稱(chēng)為“抗原漂移假說(shuō)抗原漂移假說(shuō)”26n81個(gè)月，個(gè)月，104例例COPD患者完成患者完成3009次隨訪(fǎng)次隨訪(fǎng)n痰培養(yǎng)：潛在致病菌分子分型痰培養(yǎng)：潛在致病菌分

6、子分型Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6127n 以前穩(wěn)定期存在的未分型的以前穩(wěn)定期存在的未分型的流感嗜血桿菌、溶血嗜血桿流感嗜血桿菌、溶血嗜血桿菌、菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌菌株濃度與菌株濃度與AECOPD時(shí)無(wú)明顯差別時(shí)無(wú)明顯差別n甚至甚至AECOPD時(shí)痰肺炎鏈球菌濃度低于穩(wěn)定期時(shí)痰肺炎鏈球菌濃度低于穩(wěn)定期肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6128而流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的濃度在A(yíng)ECOPD期明顯升高Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-612

7、9n篩選篩選119例穩(wěn)定期例穩(wěn)定期COPD患者，患者，40例有潛在例有潛在致病菌定植，隨機(jī)分組致病菌定植，隨機(jī)分組n 莫西沙星莫西沙星 400 mg daily for 5 days.和安慰機(jī)和安慰機(jī)組組Eur Respir J 2009; 34: 1066107130n2周后莫西沙星和安慰劑組的細(xì)菌清除率分別為周后莫西沙星和安慰劑組的細(xì)菌清除率分別為75% and 30% (p=0.01).n8周后莫西沙星組又出現(xiàn)新致病菌定植周后莫西沙星組又出現(xiàn)新致病菌定植之前定植菌之前定植菌新型定植菌新型定植菌Eur Respir J 2009; 34: 1066107131n5月后隨訪(fǎng)，新致病菌定植與A

8、ECOPD相關(guān)Eur Respir J 2009; 34: 1066107132n前瞻性研究，前瞻性研究，81例患者，每月常規(guī)留取穩(wěn)定期例患者，每月常規(guī)留取穩(wěn)定期 以及以及AECOPD時(shí)的痰標(biāo)本，隨訪(fǎng)時(shí)的痰標(biāo)本，隨訪(fǎng)56個(gè)月個(gè)月n結(jié)果顯示：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌的新結(jié)果顯示：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌的新型菌株與型菌株與AECOPD相關(guān)相關(guān)N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.33N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.34N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.35n每次隨訪(fǎng)細(xì)

9、菌菌株的每次隨訪(fǎng)細(xì)菌菌株的變化，提示變化，提示COPD 患患者下呼吸道的細(xì)菌感者下呼吸道的細(xì)菌感染是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)染是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的過(guò)程雜的過(guò)程N(yùn) Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.36N Engl J Med 2008;359:2355-65.3738n目前的研究已證實(shí)，目前的研究已證實(shí)，1/32/3的的AECOPD可可檢測(cè)到病毒檢測(cè)到病毒n不同文獻(xiàn)報(bào)道病毒感染陽(yáng)性率差別較大不同文獻(xiàn)報(bào)道病毒感染陽(yáng)性率差別較大n病毒培養(yǎng)的方法會(huì)低估病毒培養(yǎng)的方法會(huì)低估nPCR方法會(huì)高估方法會(huì)高估39nAECOPD感染常見(jiàn)的病毒感染常見(jiàn)的病毒n鼻病毒鼻病毒n流感流感/副流感病

10、毒副流感病毒n呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n冠狀病毒冠狀病毒n腺病毒腺病毒n。40呼吸道病毒在穩(wěn)定期和急性加重期COPDThorax 2003;58:3742(stable)41常見(jiàn)的呼吸道病毒在常見(jiàn)的呼吸道病毒在A(yíng)ECOPD中的檢出率中的檢出率Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-23. 病毒檢測(cè)陽(yáng)性率為病毒檢測(cè)陽(yáng)性率為66/168 (39.2%) 其中最多為鼻病毒其中最多為鼻病毒39/66 (59.1)4243AECOPD時(shí)細(xì)菌和病毒的相互作用時(shí)細(xì)菌和病毒的相互作用nAECOPD時(shí)細(xì)菌和病毒同時(shí)（時(shí)細(xì)菌和病毒同時(shí)（+）者，臨）者，臨床癥狀更重，炎癥

11、標(biāo)志物水平更高床癥狀更重，炎癥標(biāo)志物水平更高n病毒可以改變呼吸道上皮細(xì)胞受體表達(dá)，病毒可以改變呼吸道上皮細(xì)胞受體表達(dá)，從而氣道細(xì)菌粘附和侵入增加從而氣道細(xì)菌粘附和侵入增加n先前的細(xì)菌感染同樣可以導(dǎo)致病毒易感性先前的細(xì)菌感染同樣可以導(dǎo)致病毒易感性增加增加44n19.6% AECOPD患者鼻病毒患者鼻病毒PCR檢測(cè)檢測(cè)(+)n同時(shí)鼻病毒同時(shí)鼻病毒PCR (+)和和 流感嗜血桿菌培養(yǎng)流感嗜血桿菌培養(yǎng)(+)的患者的患者n痰細(xì)菌載量更高痰細(xì)菌載量更高(108.56 cfu/mL vs 108.05cfu/mL, p=0.018) n血血IL-6水平更高水平更高(13.75 pg/mL vs 6.29 p

12、g/mL, p=0.028)Chest 2006;129: 317-24.45464748Thorax 2007;62:29-35.49膿性痰、細(xì)菌感染和膿性痰、細(xì)菌感染和AECOPD痰細(xì)菌培養(yǎng)痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率陽(yáng)性率黃膿痰黃膿痰白粘痰白粘痰A(chǔ)ECOPD8438Stable COPD3841Chest. 2001 Oct;120(4):1422-3. 50nAECOPD膿性痰時(shí)，患者膿性痰時(shí)，患者CRP水平明顯升高水平明顯升高n膿性痰反映氣道高負(fù)荷細(xì)菌膿性痰反映氣道高負(fù)荷細(xì)菌載量的敏感性為載量的敏感性為94.4，特，特異性為異性為77.0，提示可能從，提示可能從抗生素治療中獲益抗生素治療中獲益C

13、hest. 2001 Oct;120(4):1422-3. 51Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-23.52GOLD 20115354抗生素在抗生素在A(yíng)ECOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用n隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究研究nAECOPD定義為：呼定義為：呼吸困難加重、痰量增吸困難加重、痰量增多、膿性痰多、膿性痰n3.5年中共有年中共有173例患者例患者發(fā)生發(fā)生362次急性加重次急性加重Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204 治療治療成功率成功率病情惡化導(dǎo)致病情惡化導(dǎo)致治療失敗率治療失敗率抗生素抗生素治療組治

14、療組6810安慰劑安慰劑對(duì)照組對(duì)照組5519此外，與安慰劑組相比，抗生素此外，與安慰劑組相比，抗生素治療組，肺功能恢復(fù)更快治療組，肺功能恢復(fù)更快55Lancet 2001；358(9298): 2020-5.56Lancet 2001；358(9298): 2020-5.57抗生素在抗生素在A(yíng)ECOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用nA meta-analysis n9個(gè)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究入選個(gè)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究入選n結(jié)果顯示結(jié)果顯示nAECOPD患者均有不同程度從抗生素治療中獲益患者均有不同程度從抗生素治療中獲益n對(duì)于那些肺功能較差者，獲益更加明顯對(duì)于那些肺功能較差者，獲益更加明顯JAMA. 1995 Mar 22-29;273(12):957-60 58CHEST 2008; 133:75676659n而且對(duì)于需要住院治療的AECOPD患者，這一效應(yīng)會(huì)更明顯(RR, 0.34; 95% CI, 0.20 to 0.56; P=0.48)CHEST 2008; 133:75676660GOLD 2011 抗生素在抗生素在COPD中的應(yīng)用時(shí)機(jī)中的應(yīng)用時(shí)機(jī) 有下列情況，建議使用抗生素有下列情況，建議使用抗生素6162GOLD 201163抗生素在抗生素在C