UC治療的難點與中醫(yī)的有效干預(yù)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1UC治療的難點與中醫(yī)的有效干預(yù)治療的難點與中醫(yī)的有效干預(yù)Click to add Title2UC為難治性、終身性疾病1Click to add Title2UC治療難點形成原因分析2Click to add Title2難治性UC的中醫(yī)治療思考3Click to add Title2中西醫(yī)結(jié)合治療的策略4第1頁/共88頁Click to add Title2UC為難治性、終身性疾病1第2頁/共88頁1 14 42 23 3潰瘍性結(jié)腸炎的住院人數(shù)和門診人數(shù)在穩(wěn)定增長，因此推測中國的患病率約為11.6/10萬。潰瘍性結(jié)腸炎患者中結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)腸癌的10年發(fā)病率為2%，20年發(fā)病率為8%，3

2、0年發(fā)病率為18%。激素和美沙拉嗪仍是治療主要藥物，而美沙拉嗪12周緩解率為37%，1年復(fù)發(fā)率國內(nèi)為11.3%-73%。長期使用激素易產(chǎn)生毒副作用、激素依賴及激素抵抗。生物制劑價格高昂，只是改善了重度患者的預(yù)后，整體療效并未提高。87.6%中醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療文獻的療效高于90%。癌變風(fēng)險高中醫(yī)藥療效確切發(fā)病率逐漸增高，成為臨床常見病難治性疾病潰瘍性結(jié)腸炎世界的研究熱點終身性疾病2017ECCO觀點：UC為一終身性疾病第3頁/共88頁不同地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。A：1960年以前英國倫敦、瑞典處于高發(fā)區(qū)，冰島、日本、美國為低發(fā)區(qū)，其余地區(qū)尚缺乏數(shù)據(jù)第4頁/共88頁不同地區(qū)UC發(fā)病率和/

3、或患病率。B：1960至1979年美國、英國倫敦、瑞典、丹麥、冰島處于高發(fā)區(qū)，日本、德國、意大利、西班牙、香港等國家和地區(qū)為低發(fā)區(qū)第5頁/共88頁不同地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。1980年以后美國、北歐三國、英國、冰島、希臘、意大利、澳洲等歐美處于高發(fā)區(qū)，中國香港、日本、馬來西亞、阿根廷、斯里蘭卡、南非等亞洲和南美、非洲仍為低發(fā)區(qū)第6頁/共88頁Siew C. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology .2014歐美國家UC發(fā)病率仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國。（北美 萬，西歐10.8 /10萬，中國廣州萬）第7頁/共88頁Siew C. B

4、est Practice & Research Clinical Gastroenterology .2014歐美國家UC患病率亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國。（北美 248/10萬，英國122/10萬，中國萬）第8頁/共88頁.中國UC患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢男性女性整體第9頁/共88頁1992，美國，Levine1998年，日本，厚生省p具有UC的一般臨床表現(xiàn)特征p腸鏡檢查腸道病變廣泛而嚴(yán)重p局部和全身并發(fā)癥多p癥狀反復(fù)發(fā)作,應(yīng)用常規(guī)藥物療效不佳p曾經(jīng)嚴(yán)密內(nèi)科治療,仍存在以下情況p慢性持續(xù)型p再發(fā)后6個月以上活動期p反復(fù)發(fā)作的病例 難治性潰瘍性結(jié)腸炎難治性潰瘍性結(jié)腸炎(intractable ul

5、cerative colitis,IUC) 概念的沿概念的沿革革第10頁/共88頁2017 ECCO 激素抵抗：潑尼松龍持續(xù)應(yīng)用4周，病情仍處于活動期患者； 激素依賴：指雖能達到緩解，潑尼松龍使用3個月不能減至10mg/d或停藥后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)者；激素難治性和依賴性結(jié)腸炎難治性UC概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)第11頁/共88頁2017 ECCO 合適劑量巰嘌呤類免疫抑制劑治療3個月后，仍無法控制疾病活動或出現(xiàn)復(fù)發(fā) 合適劑量巰嘌呤：或，無白細(xì)胞減少免疫抑制劑難治性結(jié)腸炎 直腸炎或左半結(jié)腸炎，經(jīng)口服加局部使用激素及5-ASA治療4-8周癥狀仍無法得到緩解難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁/共88頁一、西藥治療

6、的局限性二、其他疾病誤診為UC三、機會感染導(dǎo)致治療困難四、疾病特殊性帶來的治療困惑五、患者依從性不佳Click to add Title2UC治療難點形成原因分析2第13頁/共88頁第14頁/共88頁Alexander C. Am J Gastroenterol 20125-ASA誘導(dǎo)緩解中的療效和安全性一項Meta分析對輕中度及緩解期UC進行研究顯示：第15頁/共88頁美沙拉嗪 1.5g qd口服維持緩解率（試驗組322例，對照組165例）試驗組6月后的維持緩解率僅為78.3%;安慰劑組為58.8%發(fā)生率大于3%的不良反應(yīng)頭痛腹瀉腹痛上腹痛惡心鼻咽炎第16頁/共88頁William J. S

7、andborn. Gastroenterology 2015;148:740750六周緩解率n William J. Sandborn對布地奈德泡沫劑治療輕中度潰瘍性直腸炎或潰瘍性直乙結(jié)腸炎進行研究。共包含2個研究，患者總數(shù)為546人，研究周期為6周。 n 用法：2mg/25 mL，前2周bid，后4周qd緩解標(biāo)準(zhǔn)：便血亞評分=0、內(nèi)鏡亞評分1、大便次數(shù)減少或無變化研究一: 38.3% vs 25.8%; P =0.0324;研究二綜 合: 布地奈德泡沫劑治療潰結(jié)的III期隨機、雙盲、安慰劑對照試驗第17頁/共88頁William J. Sandborn. Gastroenterology 2

8、015;148:740750安全性評價：不良反應(yīng)n布地奈德泡沫劑不良反應(yīng)率較高，達45.9%，主要包括血清皮質(zhì)醇濃度下降、腎上腺皮質(zhì)功能不全、頭痛、惡心等n安慰劑報道可引起潰瘍性直腸炎n試驗組和對照組的嚴(yán)重不良反應(yīng)率類似n=5 1.9% vs n=3 1.1%布地奈德泡沫劑治療潰結(jié)的III期隨機、雙盲、安慰劑對照試驗第18頁/共88頁J. P,GISBERT,Meta-analysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopurine in ulcerative colitis,Aliment Pharmacol Ther，2009有效率介于有效

9、率介于42%-79%42%-79%之之間間第19頁/共88頁隨訪12個月，僅37%口服MTX和30%腸外給MTX的患者可完全停用激素Nabeel Khan, MD, Ali M. Abbas, MD, MPH, Martin Moehlen, MD, MPH, and Luis Balart, MD.Methotrexate in Ulcerative Colitis: A Nationwide Retrospective Cohort from the Veterans Affairs Health Care System.Inflamm Bowel Dis 2013;19:1379-138

10、3第20頁/共88頁中重度UC生物制劑誘導(dǎo)緩解Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015（23%）緩解率（10%-21%）（34%-39%）（19%）第21頁/共88頁中重度UC維持緩解Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015緩解率（37%-46%）（23%-37%）（50%）（5%）第22頁/共88頁誘導(dǎo)中重度UC黏膜愈合維持中重度UC黏膜愈合Adr

11、ian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015（49%）（29%-49%）（60%）（43%）（60%）（52%-60%）（65%）黏膜愈合率黏膜愈合率第23頁/共88頁第24頁/共88頁第25頁/共88頁項目克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)腹痛、便血、營養(yǎng)不良、消瘦、腸外表現(xiàn)粘液膿血便、組織淤點和肉芽組織形成病變分布呈節(jié)段性，全消化道受累，腸壁深層最明顯病變連續(xù)，結(jié)直腸粘膜層直腸受累少見絕大多數(shù)受累末端回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見，中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰

12、瘍、伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加病理改變細(xì)胞應(yīng)答細(xì)胞因子 節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等Th1疾病IL-1，IL-6，IL-8，IL-12，IL-17，IL-18，TNF-，IFN-病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等Th2疾病IL-4，IL-5，IL-9，IL-13CD與UC鑒別診斷第26頁/共88頁第27頁/共88頁2972017 ECCO聲明第28頁/共88頁新英格蘭57例患者結(jié)核發(fā)病數(shù)與IFX治療時間的關(guān)系Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis assoc

13、iated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med2001第29頁/共88頁腸結(jié)核分型：潰瘍型、增生型、混合型典型表現(xiàn)：單個病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄非典型表現(xiàn)：節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄第30頁/共88頁第31頁/共88頁Journal of Gastroenterology and hepatology，2014第32頁/共88頁第33頁/共88頁2017 ECCO聲明 7第34頁/共88頁第35頁/共88頁第36頁/共88頁3872017 ECCO v造

14、成機會感染的原因可以分為內(nèi)源性因素（如藥物、暴露）或外源性因素（如年齡、合并癥、營養(yǎng)不良）第37頁/共88頁3972017 ECCO聲明第38頁/共88頁潰瘍性結(jié)腸炎患者遭受機會感染并非是因為患者本身存在免疫缺陷，而是因為治療原發(fā)病的藥物造成患者免疫抑制Toruner M, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et al. Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008第39頁/共88頁RR值為，說明當(dāng)患者持續(xù)

15、接受每日20mg潑尼松龍治療2周以上即可增加機會感染風(fēng)險Dixon WG, Kezouh A, Bernatsky S, Suissa S. The influence of systemic glucocorticoid therapy upon the risk of non-serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control study. Ann Rheum Dis 2011 第40頁/共88頁隨著年齡增高，感染相關(guān)住院的相對危險度逐步上升年齡65歲是總感染和特定感染的危

16、險因素高齡是機會感染獨立的危險因素2017 ECCO Ha CY. Risks of infection among the older inflammatory bowel disease patients. Curr Treat Options Gastroenterol 2014胃腸病學(xué)第41頁/共88頁第42頁/共88頁隨著癥狀積分的增長，UC無內(nèi)鏡下活動的比例下降。但部分內(nèi)鏡下無活動的患者其癥狀（便血、便頻等）仍十分嚴(yán)重對于不同的黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)鏡積分1或=0或=0且病理陰性），大量患者具有便血、便頻等嚴(yán)重癥狀Colombe etl，Discrepancies between pat

17、ient-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC，Gut，2016第43頁/共88頁Colombe etl，Discrepancies between patient-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC，Gut，2016第44頁/共88頁精神壓力焦慮沮喪節(jié)食腦腸軸紊亂腸黏膜屏障受損腸神經(jīng)變化抗體及微生物毒素免疫系統(tǒng)活化內(nèi)臟高敏感及動力障礙腸微生態(tài)失調(diào)IBS和緩解期IBD的共同發(fā)病機制Robin Spi

18、ller and Giles Major ，IBS and IBD separate entities or on a spectrum?，GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY ，2016第45頁/共88頁IBS和IBD癥狀機制Robin Spiller and Giles Major ，IBS and IBD separate entities or on a spectrum?，GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY ，2016疼痛內(nèi)臟高敏感內(nèi)臟高敏感+肥大細(xì)胞增多肥大細(xì)胞增多黏膜活檢誘發(fā)的疼黏膜活檢誘發(fā)的疼 痛介質(zhì)前體的釋放痛介質(zhì)

19、前體的釋放腸道神經(jīng)異常腸道神經(jīng)異常動力異常動力異?；啬c膽鹽重吸收受損回腸膽鹽重吸收受損內(nèi)臟高敏感內(nèi)臟高敏感腸道神經(jīng)異常腸道神經(jīng)異常動力異常動力異常回腸膽鹽重吸收受損回腸膽鹽重吸收受損腸道輸送加快，菌群失調(diào)第46頁/共88頁Stephen J. Halpin，Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease，the American Journal of GASTROENTEROLOGY，2012 IBD患者中IBS的患病率從上表可以看出，無論活動期

20、、緩解期或者全部的UC或CD患者，IBS的患病率都很高，達31%-50%第47頁/共88頁Cesare Cremon，Mucosal Immune Activation in Irritable Bowel Syndrome: Gender-Dependence and Association With Digestive Symptoms，m J Gastroenterol 2009與正常對照組相比，IBS患者結(jié)腸固有層CD3+、 CD4+ 、CD8+ T 細(xì)胞、肥大細(xì)胞、免疫細(xì)胞合計值均明顯更高。兩者CD79 + B細(xì)胞類似。 與正常對照組相比，IBS患者黏膜腸固有層免疫細(xì)胞計數(shù)明顯更高第

21、48頁/共88頁第49頁/共88頁Joana MAGALHES，Acta Med Port 2014138138例例IBDIBD患者非依從的比例為患者非依從的比例為29.7%29.7%（25+1625+16）非依從的主要原因為：年齡小、病程短、教育水平高、病情輕或療效差和局部非依從的主要原因為：年齡小、病程短、教育水平高、病情輕或療效差和局部5-ASA5-ASA治療治療第50頁/共88頁Click to add Title2難治性UC的中醫(yī)治療思考3第51頁/共88頁隋巢元方諸病源候論痢病諸候（581618年） 凡痢，口里生瘡，則腸間亦有瘡也。此由挾熱痢，臟虛熱氣內(nèi)結(jié)，則瘡生腸間；熱氣上沖，則

22、瘡生口里。然腸間、口里生瘡，皆胃之虛熱也。東晉葛洪肘后備急方（317420年）記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱并瀕臨死亡的患者。述“飲糞汁一升，即活”。最早使用“糞菌移植”方法描述了IBD類似的臨床表現(xiàn)創(chuàng)立系列有效方藥白頭翁湯白頭翁湯 葛根芩連湯葛根芩連湯黃芩湯黃芩湯 烏梅丸烏梅丸桃花湯桃花湯 芍藥湯芍藥湯駐車丸駐車丸 開噤散開噤散第52頁/共88頁n以本虛為主，兼有濕熱，且本虛主要為脾虛，兼有腎虧n部分患者可出現(xiàn)血虛、陰虛和陽虛的臨床證候特征n標(biāo)實為主，病理因素主要為濕熱，兼有瘀熱傷絡(luò)n重度以熱毒、瘀熱為主n反復(fù)難愈應(yīng)考慮痰濁血瘀的因素第53頁/共88頁p涼血化瘀，修復(fù)腸

23、絡(luò)p斂瘍生肌，護膜為要p調(diào)暢氣機，慎用兜澀 史載之方史載之方：“肺金之勝，亦肺金之勝，亦生腹鳴溏泄。肺主清肅之氣，生腹鳴溏泄。肺主清肅之氣，流入于中，變成寒中鶩溏。又流入于中，變成寒中鶩溏。又肺主少腹，故生斯疾。肺主少腹，故生斯疾。宜宜溫其肺。四味芍藥散溫其肺。四味芍藥散” 考四味芍藥散（白術(shù)、芍藥、考四味芍藥散（白術(shù)、芍藥、桔梗、白芷）又名炙肝散，出桔梗、白芷）又名炙肝散，出于于中藏經(jīng)中藏經(jīng)，并廣為方書收，并廣為方書收錄。錄。第54頁/共88頁因通用n屬虛者，宜調(diào)肝健脾，柔養(yǎng)和絡(luò)n發(fā)熱者，應(yīng)注重清腸化濕、涼血解毒第55頁/共88頁濕熱蘊腸是病情活動的主要病理因素，清腸化濕能有效誘導(dǎo)病情緩解第

24、56頁/共88頁nn敗醬草：清熱解毒，消癰排膿，又能活血止痛第57頁/共88頁n石菖蒲：化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智第58頁/共88頁第59頁/共88頁血n止血與溫攝n側(cè)柏葉湯：干姜n黃土湯：附子濕熱致瘀、瘀熱傷絡(luò)是血便的主要病機，重視涼血化瘀可提高膿血便的療效第60頁/共88頁第61頁/共88頁n墨旱蓮：涼血止血、滋補肝腎n側(cè)柏葉：涼血止血第62頁/共88頁n仙鶴草：收斂止血，截瘧，止痢，解毒n腸風(fēng)動血，酌用風(fēng)藥n防風(fēng)：祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙n荊芥 ：解表，透疹，止血，消瘡第63頁/共88頁化n代表方：二神丸、四神丸n常用藥：選藥費思量補骨脂：易致肝損，風(fēng)險與效益？益智仁、菟絲子熟地：配伍

25、蒼術(shù)或砂仁脾腎兩虛是產(chǎn)生濕熱的主要原因，也是病情反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)第64頁/共88頁n腎元不固，久瀉滑脫，酌加補腎培元之品n益智仁、菟絲子，熟地（配伍砂仁）n肺氣失調(diào)，大腸不固，酌加調(diào)肺化痰之品n桔梗、貝母、白芷第65頁/共88頁黏膜損傷成瘍是潰結(jié)的主要病理表現(xiàn)，通過斂瘍生肌促進潰瘍的愈合地榆第66頁/共88頁v調(diào)氣和血常用藥物n行氣：木香、枳殼、陳皮；n補氣：生黃芪、黨參、白術(shù)n和血：當(dāng)歸、芍藥n氣血壅滯，腹痛而排便不暢：短期使用大黃v 調(diào)氣和血的藥隨證變n 調(diào)氣與調(diào)肺：調(diào)肺氣以助大腸傳導(dǎo)之職：桔梗、白芷n 和血與化瘀：丹參、丹皮、赤芍、參三七n 疏和與收斂：用烏梅、木瓜與白芍、甘草相伍，酸

26、甘相伍第67頁/共88頁肝脾不調(diào)是病情活動的主要病理因素，調(diào)肝運脾能有效改善患者癥狀第68頁/共88頁n脾腎兩虛，氣血同病，寒熱錯雜，虛實并見n治療大法n健脾、益腎，配合清腸化濕、涼血化瘀、生肌斂瘍、調(diào)肝運脾、調(diào)氣和血激素抵抗的中醫(yī)藥治療第69頁/共88頁黃連、黃芩、黃柏、苦參、白頭翁、敗醬草、土茯苓、馬齒莧、秦皮、青黛、銀花、蛇舌草、蒲公英石菖蒲、藿香、椿根皮、薏苡仁清熱化濕解毒祛濁通因通用調(diào)氣和血枳殼、木香、徐長卿、檳榔、大黃、白芍、當(dāng)歸涼血化瘀寧絡(luò)止血赤芍、丹皮、地榆、槐花、槐角、紫草、生地、茜草、旱蓮草、側(cè)柏葉、人中白第70頁/共88頁n烏梅、五倍子、紫草n清熱解毒，預(yù)防癌變n蛇舌草、

27、仙鶴草第71頁/共88頁v重視灌腸給藥，根據(jù)病情選用48味中藥組成灌腸處方v可聯(lián)合中成藥：錫類散、云南白藥、康復(fù)新液等v口服與灌腸聯(lián)合應(yīng)用是活動期最佳的治療方法，能快速緩解病情中藥灌腸，展外治之長第72頁/共88頁Sandborn WJ, Targan SR, Byers VS, et al. Andrographis paniculata extract HMPL-004 for active ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2013; 穿心蓮內(nèi)酯治療8周，1800mg穿組的臨床應(yīng)答率、黏膜愈合率優(yōu)于安慰劑組穿心蓮是一種具有抑制腫瘤壞死因子(TN

28、F)、白介素(IL)1和NF-B作用的中草藥。2017ECCO：第73頁/共88頁中醫(yī)治療的特色優(yōu)勢v 標(biāo)本分治，標(biāo)本兼治n標(biāo)：濕熱瘀毒n本：脾虛腎虛v 分層治療，精準(zhǔn)用藥n治濕：清熱化濕 苦溫燥濕 運脾祛濕 芳化濕濁n治血：涼血止血 化瘀止血 護膜止血 溫攝止血 養(yǎng)陰止血 v 氣血同調(diào)，寒熱兼顧n調(diào)氣和血，緩解臨床癥狀；補氣養(yǎng)血，促進潰瘍愈合n清熱注意固護脾陽；溫脾兼以清腸化濕v 臟腑相關(guān)，重視整體n調(diào)和肝脾n溫補脾腎n調(diào)肺固腸v 最終達到控制炎癥、黏膜愈合、功能重建等多重目標(biāo)第74頁/共88頁Click to add Title2中西醫(yī)結(jié)合治療的策略4第75頁/共88頁v 靜脈激素療效的評價時間是3天。對于靜脈激素?zé)o應(yīng)答的患者，可考慮選擇環(huán)孢素、英