疾病診斷步驟和臨床思維

1、會計學(xué)1疾病診斷步驟和臨床思維疾病診斷步驟和臨床思維第1頁/共42頁 一、一、 醫(yī)生正確診斷疾病的條件醫(yī)生正確診斷疾病的條件 1.良好的職業(yè)態(tài)度；良好的職業(yè)態(tài)度； 要具備：要具備： 同情心同情心; 關(guān)心和愛心；關(guān)心和愛心； 責(zé)任心責(zé)任心; 不斷進(jìn)取心。不斷進(jìn)取心。第2頁/共42頁 2.過硬的專業(yè)理論和技能過硬的專業(yè)理論和技能 （1）扎實的醫(yī)學(xué)知識；）扎實的醫(yī)學(xué)知識； （2）熟練的臨床技能；）熟練的臨床技能； （3）正確的臨床思維方法；）正確的臨床思維方法； （4）豐富的臨床經(jīng)驗。）豐富的臨床經(jīng)驗。第3頁/共42頁第4頁/共42頁三、臨床思維涵蓋范圍三、臨床思維涵蓋范圍 1. 診斷過程中的臨床思

2、維；診斷過程中的臨床思維； 2. 治療過程中的臨床思維：治療過程中的臨床思維： 治療方案的確立和修正；治療方案的確立和修正； 診斷性治療；診斷性治療； 對癥治療；對癥治療； 支持治療；支持治療； 預(yù)后判斷。預(yù)后判斷。二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動的有機(jī)結(jié)合的兩個過程。二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動的有機(jī)結(jié)合的兩個過程。第5頁/共42頁科學(xué)思維科學(xué)思維信息信息臨床實踐臨床實踐第6頁/共42頁第7頁/共42頁五、臨床診斷思維五、臨床診斷思維第8頁/共42頁問診儀器化驗查體分析綜合資料分析綜合資料 （臨床思維）（臨床思維）初步診斷修正、修正、確立確立診斷診斷信息補充信息補充治療反應(yīng)、特治療反

3、應(yīng)、特殊檢查項目、殊檢查項目、查閱資料、演查閱資料、演變變第9頁/共42頁第10頁/共42頁2、“一元論一元論”原則原則即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個疾病即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因為在臨床去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因為在臨床中，同時存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概中，同時存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。率是很少的。第11頁/共42頁4、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了器質(zhì)性功能性疾病的原則，以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。疾病的治療。第12頁/共42頁6

4、、簡化思維程序原則、簡化思維程序原則參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷。歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程序的思維方式，這種簡化程序的思維方式， 有利于抓住主要矛有利于抓住主要矛盾，予以及時處理。盾，予以及時處理。7、見病見人的原則、見病見人的原則切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度現(xiàn)會有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會對疾病產(chǎn)生影響，要用生物等都會對疾病產(chǎn)生影響，

5、要用生物心理心理社會醫(yī)學(xué)模社會醫(yī)學(xué)模式的觀點去思維和分析。式的觀點去思維和分析。第13頁/共42頁第14頁/共42頁第15頁/共42頁第16頁/共42頁第17頁/共42頁 查體：查體：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/ /分，分，R:32R:32次次/ /分，分，BPBP：150/80mmHg150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2 2個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞

6、及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率左擴(kuò)大。聽診心率138138次次/ /分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P P2 2AA2 2， P P2 2亢進(jìn)，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期亢進(jìn)，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級，不傳導(dǎo)，無心級，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下回流征陽性，脾肋下3cm3cm，無壓痛。右側(cè)肢體肌力，無壓痛。右側(cè)肢體

7、肌力0 0級，級，肌張力減弱，肌張力減弱，Babinski征陰性。征陰性。第18頁/共42頁第19頁/共42頁2、與某種疾病相吻合？與某種疾病相吻合？n舒張期雜音舒張期雜音p二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病n脈搏短絀脈搏短絀p心房纖顫心房纖顫n咯粉紅色泡沫痰咯粉紅色泡沫痰p急性肺水腫急性肺水腫n發(fā)熱及球結(jié)膜出血點、發(fā)熱及球結(jié)膜出血點、海鷗鳴樣收縮期雜音海鷗鳴樣收縮期雜音p感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎n右半身癱瘓右半身癱瘓p腦梗塞腦梗塞第20頁/共42頁3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄p超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實超聲心動圖或

8、心臟彩色多譜勒證實n心房纖顫心房纖顫p心電圖證實心電圖證實n急性肺水腫急性肺水腫p雙肺底濕羅音、雙肺底濕羅音、X線檢查線檢查證實證實n亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎p血細(xì)菌培養(yǎng)、血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實心臟彩色多譜勒證實n腦梗塞腦梗塞p腦腦CT、腦血管造影、腦血管造影證實證實第21頁/共42頁 4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)n進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰p肺動脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重肺動脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重n發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰p感染誘發(fā)急性肺水腫感染誘發(fā)急性肺水腫n肝腫大、肝頸

9、靜脈回流征（肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）p右心功能不全右心功能不全n球結(jié)膜出血點、脾腫大球結(jié)膜出血點、脾腫大p細(xì)菌栓子脫落細(xì)菌栓子脫落n突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙p左心房附壁血栓或贅生物脫落左心房附壁血栓或贅生物脫落腦栓塞腦栓塞 腦梗死腦梗死n肌張力減弱，肌張力減弱，Babinski征陰性。征陰性。p腦梗塞急性期腦梗塞急性期第22頁/共42頁o最終確定診斷最終確定診斷o風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病n二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全n心房纖顫心房纖顫n急性肺水腫急性肺水腫n右心衰竭右心衰竭n亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎o(hù)大腦中動脈腦栓塞、腦梗死大腦中動脈腦栓

10、塞、腦梗死第23頁/共42頁第24頁/共42頁 實驗室檢查：實驗室檢查：Hb56g/L（110150g/L），），WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12（0.0050.015）；尿潛血（）；尿潛血（+），尿鏡檢（），肝功能非），尿鏡檢（），肝功能非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素62mmol/L（1.710.2mmol/L），結(jié)合），結(jié)合膽紅素膽紅素6mmol/L（06.8mmol/L）。）。 尿含鐵血黃素試驗（尿含鐵血黃素試驗（+），酸溶血試驗（），酸溶血試驗（+），），Coombs試驗（試驗（ ），），CD59(血細(xì)胞膜表面的補體調(diào)血細(xì)胞膜表面的補體調(diào)節(jié)蛋白節(jié)蛋白)陽性

11、率陽性率81%。第25頁/共42頁o歸納此病人的特點為：歸納此病人的特點為：n癥狀：貧血、黃疸。癥狀：貧血、黃疸。n體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。n實驗室：實驗室：p血象：重度貧血、血象：重度貧血、Retp肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。常。p尿潛血（尿潛血（+），鏡檢（）。尿含鐵血黃），鏡檢（）。尿含鐵血黃素實驗（素實驗（+）。）。p血酸溶血試驗（血酸溶血試驗（+），）， Coombs試驗（試驗（），），CD59陽性率陽性率81%。第26頁/共42頁第27頁/共42頁PNH溶血發(fā)作的主要原因是紅細(xì)胞膜

12、表面缺乏補體溶血發(fā)作的主要原因是紅細(xì)胞膜表面缺乏補體調(diào)節(jié)蛋白，如調(diào)節(jié)蛋白，如CD55和和CD59。使紅細(xì)胞對補體敏感，且。使紅細(xì)胞對補體敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血細(xì)胞中，并與臨床表現(xiàn)存在于所有系列的血細(xì)胞中，并與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切。隨著流式技術(shù)的發(fā)展，我們可以運用雙色熒光關(guān)系密切。隨著流式技術(shù)的發(fā)展，我們可以運用雙色熒光技術(shù)檢測技術(shù)檢測PNH及其他血液病患者紅細(xì)胞及其他血液病患者紅細(xì)胞CD55和和CD59。當(dāng)。當(dāng)PNH患者的患者的CD59陰性細(xì)胞占陰性細(xì)胞占3時即可檢出，較前所述方時即可檢出，較前所述方法敏感性高。在法敏感性高。在PNH患者的外周中患者的外周中CD59陰性紅細(xì)胞

13、所占陰性紅細(xì)胞所占的比例較的比例較CD55陰性細(xì)胞要高，故陰性細(xì)胞要高，故CD59單抗比單抗比CD55單抗單抗在診斷時更敏感。在在診斷時更敏感。在PNH克隆的發(fā)展過程中，首先累及的克隆的發(fā)展過程中，首先累及的是粒細(xì)胞，其次為單核細(xì)胞和紅細(xì)胞，最后為淋巴細(xì)胞。是粒細(xì)胞，其次為單核細(xì)胞和紅細(xì)胞，最后為淋巴細(xì)胞。因此粒細(xì)胞因此粒細(xì)胞CD59陰性最早檢出，故粒細(xì)胞陰性最早檢出，故粒細(xì)胞CD59的檢測對的檢測對PNH有早期診斷的價值，這比有早期診斷的價值，這比Ham試驗陽性為早。試驗陽性為早。第28頁/共42頁第29頁/共42頁 2. 經(jīng)驗再現(xiàn)經(jīng)驗再現(xiàn) 由臨床病例啟動醫(yī)生的回憶由臨床病例啟動醫(yī)生的回憶,

14、與過去經(jīng)歷或與過去經(jīng)歷或書本模式進(jìn)行對比、識別，使經(jīng)驗再現(xiàn)，書本模式進(jìn)行對比、識別，使經(jīng)驗再現(xiàn)，“對對號入座號入座”進(jìn)行臨床診斷。進(jìn)行臨床診斷。 第30頁/共42頁 經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使很多復(fù)雜經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗主義經(jīng)驗主義的的錯誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗必須結(jié)錯誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。合客觀證據(jù)診斷疾病。第31頁/共42頁第32頁/共42頁第33頁/共42頁第34頁/共42頁第35頁/共42頁第36頁/共42頁第37頁/共42頁 一、一、 醫(yī)生正確診斷疾病的條件醫(yī)生正確診斷疾病的條件 1.良好的職業(yè)態(tài)度；良好的職業(yè)態(tài)度； 要具備：要具備： 同情心同情心; 關(guān)心和愛心；關(guān)心和愛心； 責(zé)任心責(zé)任心; 不斷進(jìn)取心。不斷進(jìn)取心。第38頁/共42頁問診儀器化驗查體分析綜合資料分析綜合資料 （臨床思維）（臨床思維）初步診斷修正、修正、確立確立診斷診斷信息補充信息補充治療反應(yīng)、特治療反應(yīng)、特殊檢查項目、殊檢查項目、查閱資料、演查閱資料、演變變第39頁/共42頁第40頁/共42頁o歸納此病人的特點為：歸納此病人的特點為：n癥狀：貧血、黃疸。癥狀