VAP指南流行病學(xué)診斷實(shí)用教案

1、內(nèi)容提要(ni rn t yo)pVAP流行病學(xué)(li xn bn xu)pVAP的定義pVAP的診斷p 第1頁/共36頁第一頁，共37頁。 Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2002 Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712第2頁/共36頁第二頁，共37頁。Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US

2、, 1988-200201020304050607019881990199219941996199820002002YearRates of Hospitalizations per1000 Population 85 y75-84 y65-74 yFry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712第3頁/共36頁第三頁，共37頁。Proportions of Major Comorbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age Gr

3、oupFry AM, et al. JAMA, 2005;194:27120306090Neuro/musculoskeletalDiabetes M ellitusChronic PulmonaryDiseaseChronic CardiacDisease03060900 03 30 06 60 09 90 065-7475-84851988-19902000-2002第4頁/共36頁第四頁，共37頁。5歐美國家VAP發(fā)病率p發(fā)生率 927%p病死率 3350%Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J

4、Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.第5頁/共36頁第五頁，共37頁。6亞洲(y zhu)各地VAP的發(fā)病率Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8pVAP (每1000個呼吸機(jī)使用(shyng)日)p印度 46/1000p韓國 p香港 p中國 p泰國 第6頁/共36頁第六頁，共37頁。VAP流行病學(xué)

5、(li xn bn xu)調(diào)查Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867903第7頁/共36頁第七頁，共37頁。亞洲(y zhu)各地HAP/VAP發(fā)病率和病死率Am J Infect Control 2008;36:S93-100第8頁/共36頁第八頁，共37頁。VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East. 173 IC

6、Us13.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/機(jī)械(jxi)通氣日Rosenthal et al., 2010第9頁/共36頁第九頁，共37頁。VAP-NHSNp1500 US hospitals in 48 statesEdwards et al. 200933.9810.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU第10頁/共36頁第十頁，共37頁。 VAP- NHSN TrendsCurr Opin Infect D

7、is 2012 ;25(2):176-82第11頁/共36頁第十一頁，共37頁。Why？This differecepVAP lack gold standardpThe INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic第12頁/共36頁第十二頁，共37頁。VAP定義(dngy)與分類p定義(dngy)：p 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎或撤機(jī)拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎Eur J I

8、ntern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 第13頁/共36頁第十三頁，共37頁。VAP: 分類(fn li)012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管 (days)Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分類(fn li)p 早發(fā)VAP：機(jī)械通氣5d，多由MDR或PDR引起第14頁/共36頁第十四頁，共37頁。VAP在國內(nèi)外發(fā)病率、病死率高Eur J Int

9、ern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288國際呼吸(hx)雜志,2011,31:1010-1013中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20:3131-3133國外p 發(fā)病率：6-52% 1.6-52.7例/1000機(jī)械通氣日p 病死率：14-50%，當(dāng)為MDR或PDR所致可高達(dá)76%第15頁/共36頁第十五頁，共37頁。VAP對患者(hunzh)預(yù)后的影響J Rello et al Epidemiology & outcomes

10、 of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2002第16頁/共36頁第十六頁，共37頁。VAP發(fā)生常見危險(wixin)因素Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 第17頁/共36頁第十七頁，共37頁。VAP: MDR危險(wixin)因素p既往90天應(yīng)用抗生素p住院 5天p所在社區(qū)或醫(yī)院病房中抗生素耐藥率高pHCAP危險因素p發(fā)生感染前90天內(nèi)在(nizi)急性病醫(yī)院住院 2天p在養(yǎng)護(hù)院或長期醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、住院p家庭輸液治療（包括抗生素）p30天內(nèi)接受慢性透析p家庭傷口護(hù)理p家人有多重耐藥菌感染/定植p免疫抑制疾病和（或）治療18第18頁/共36頁第十八頁，共37頁。VAP發(fā)生(fshng)常見病原菌第19頁/共36頁第十九頁，共37頁。VAP: 病因?qū)WAm J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我國VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，部分(b fen)早發(fā)VAP，也可由MDR病原菌引起第20頁/共36頁第二十頁，共37頁。病原菌來源(liyun)第21頁/共36頁第二十一頁，共37頁。1. VAP的診斷(zhndun)pVAP臨床診斷p微生

12、物學(xué)診斷p感染(gnrn)的生物標(biāo)志物p感染(gnrn)和定植的鑒別分析p血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)p肺部感染(gnrn)評分(CPIS)第22頁/共36頁第二十二頁，共37頁。VAP臨床(ln chun)診斷p胸部X線影像可見新發(fā)生(fshng)的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)p如同時滿足下述至少兩項可考慮診斷VAPp 體溫38或10 x109/L或72h的患者 診斷方法：A組：行PSB & BAL & ETA定量檢測 ；B組：只行ETA定量檢測 治療：初始經(jīng)驗治療+后期根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果目標(biāo)治療 結(jié)果： 微生物培養(yǎng)陽性率： A組：PSB(58%),BAL(67%),ETA(

13、67%)；B組： ETA(74%) 培養(yǎng)結(jié)果一致率：A組：三種方法一致率為71%，21%患者ETA與PSB或BAL法結(jié)果一致 ，9%的患者 ETA與PSB或BAL法結(jié)果不一致 ，PSB或BAL陽性者，ETA均陽性 治療方案(fng n)更改率：A組：42%；B組：16%， 預(yù)后：兩組患者病死率、ICU留治時間、機(jī)械通氣時間無明顯差異Am J Respir Crit Care Med 1998;157:371376.指南推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高（1B）第27頁/共36頁第二十七頁，共37頁。 3. 病原學(xué)診斷氣道分泌物涂片(t pin)檢查p檢測快

14、速，可第一時間初步區(qū)分G+菌、G-菌和真菌p氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48-72小時，耗時較長，不利于VAP的早期診斷和指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇p以往研究顯示，分泌物涂片陰性預(yù)測價值明顯超過(chogu)陽性（90% VS 40%），因此對疑診VAP患者，分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果為陰性時，對除外VAP更有意義納入(nr)21項研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61指南推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)第28頁/共36頁第二十八頁，共37頁。4. 感染(gnrn)的生

15、物標(biāo)志物p 臨床常用指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)和前降鈣素原(PCT)p CRP對感染(gnrn)性疾病的診斷特異性較低p PCT與肺部感染(gnrn)密切相關(guān)，但是由于其敏感性較低并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷p 還需更多證據(jù)支持的指標(biāo)：p 人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體(sTREM-1)：對機(jī)械通氣患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表達(dá)水平是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反p 1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染(gnrn)常用的生物標(biāo)志物第29頁/共36頁第二十

16、九頁，共37頁。5. 感染和定植的鑒別(jinbi)分析機(jī)械通氣(tng q)患者臨床征象(zhngxing)（如發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞增多或減少）影像學(xué)表現(xiàn)（肺部滲出）出現(xiàn)進(jìn)行微生物學(xué)檢查以明確病原菌分離的細(xì)菌菌落計數(shù)EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可考慮為致病菌仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌菌屬和抗菌藥物使用情況綜合評估第30頁/共36頁第三十頁，共37頁。6. 血培養(yǎng)(piyng)和胸腔積液的培養(yǎng)(piyng)p血培養(yǎng)p血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25%pICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即

17、使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自(li z)于肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10%p胸腔積液p若患者有胸腔感染的征象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺以排除是否并發(fā)有膿胸或肺炎旁積液第31頁/共36頁第三十一頁，共37頁。7. 臨床肺部感染(gnrn)評分（CPIS）p 可行性好，能對VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAPp CPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴(yán)重程度p 由6項內(nèi)容組成p 體溫p 外周血白細(xì)胞計數(shù)p 氣管分泌物情況p 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）p 胸部(xin b)X線片示肺部浸潤進(jìn)展p 氣管吸出物微生物培養(yǎng)p 對CPIS在VAP診斷中的作用的meta分析結(jié)果顯示：CPIS診斷VAP的敏感性為65% ，特異性為64%，在VAP的診斷強(qiáng)度屬于中等推薦(tujin)：CPIS有助于診斷VAP（1C）第32頁/共36頁第三十二頁，共37頁。肺部感染評分(png fn)(CPIS)有助于診斷VAPp 2011年納入13項研究(ynji)的meta分析結(jié)果顯示：CPIS在VAP的診斷中屬中度敏感Respir Care.2011 ;56(8):1087-94第33頁/共36頁第三十三頁，共37頁。VAP指南(zhnn)推薦診斷第34頁/共36頁第三十四頁，