脛腓骨骨折查房模版

1、主要內(nèi)容 病史介紹 護理問題 護理措施 健康宣教 骨筋膜室綜合癥相關(guān)知識 姓名：朱文英 床號：13床 住院號：211353 年齡：58歲 診斷：左脛骨平臺骨折、左鎖骨遠(yuǎn)端骨折、高血壓、胃癌術(shù)后 主訴：主訴：跌倒致左膝、肩關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限一天。跌倒致左膝、肩關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限一天。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者1 1天前不慎跌倒，左側(cè)肢體著地，即感左膝、天前不慎跌倒，左側(cè)肢體著地，即感左膝、肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，腫脹，不能活動，一天后來我院門診，肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，腫脹，不能活動，一天后來我院門診，拍片及拍片及MRIMRI示示: :左脛骨平臺骨折、左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨左脛骨平臺骨折、左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，為進

2、一步治療，擬折，為進一步治療，擬 “ “左脛骨平臺骨折、左鎖骨遠(yuǎn)端骨折、高血壓、胃癌術(shù)后”于于20142014年年5 5月月6 6日收入。日收入。 患者既往有高血壓病史十余年，一直口服硝苯地平片控制血壓，去年曾因“胃癌”行全胃切除術(shù)，否認(rèn)其他外傷手術(shù)及輸血史。T:36.6 P:78T:36.6 P:78次次/ /分分 R:19R:19次次/ /分分 BP BP：120/70mmHg120/70mmHg 神清，精神軟，腹平軟，左鎖骨腫脹，壓痛明顯，可及神清，精神軟，腹平軟，左鎖骨腫脹，壓痛明顯，可及骨擦音，左膝關(guān)節(jié)腫脹，脛骨平臺外側(cè)壓痛，各方向活骨擦音，左膝關(guān)節(jié)腫脹，脛骨平臺外側(cè)壓痛，各方向活動

3、明顯受限，側(cè)方應(yīng)力實驗及抽屜試驗無法完成，左上動明顯受限，側(cè)方應(yīng)力實驗及抽屜試驗無法完成，左上下肢肢端血循良好。下肢肢端血循良好。X線示：左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，線示：左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，MRI示：左脛骨平臺骨折，脛骨外側(cè)髁中央塌陷伴劈裂，示：左脛骨平臺骨折，脛骨外側(cè)髁中央塌陷伴劈裂，塌陷約塌陷約1cm。壓瘡評分壓瘡評分1818分，跌倒評分分，跌倒評分6 6分分, ,疼痛評分疼痛評分3 3分。分。從四診來看，患者外傷致骨斷筋傷，經(jīng)脈破損，血從四診來看，患者外傷致骨斷筋傷，經(jīng)脈破損，血溢脈外，溢脈外，阻止氣血運行，氣滯血瘀，不通則痛，故疼痛明顯。阻止氣血運行，氣滯血瘀，不通則痛，故疼痛明顯。氣傷

4、痛氣傷痛，形傷腫，氣血俱傷，則腫脹疼痛。骨斷骨之連續(xù)，形傷腫，氣血俱傷，則腫脹疼痛。骨斷骨之連續(xù)性破壞，性破壞，骨錯位，故動則骨擦感。骨錯位，故動則骨擦感。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦為氣滯血為氣滯血瘀之舌脈象。瘀之舌脈象?；颊呒毙云鸩。嗅t(yī)辨證屬實證?；颊呒毙云鸩。嗅t(yī)辨證屬實證。 疼痛疼痛 與骨折、肌痙攣有關(guān)與骨折、肌痙攣有關(guān) 軀體移動障礙軀體移動障礙 與骨折有關(guān)與骨折有關(guān)貧血貧血 與胃癌術(shù)后有關(guān)與胃癌術(shù)后有關(guān) 依據(jù)：依據(jù)：患者入院時自訴左膝及左肩疼痛，評分患者入院時自訴左膝及左肩疼痛，評分3 3分。分。 因素：因素：與骨折引起疼痛有關(guān)。與骨折引起疼痛有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)：患

5、者在患者在3 3天內(nèi)疼痛緩解至疼痛評分天內(nèi)疼痛緩解至疼痛評分1 1分分1.冰敷，減輕傷肢水腫。2.做好心理護理，給予舒適的環(huán)境和體位。3.操作時動作輕柔準(zhǔn)確，細(xì)致，盡量避免左膝及左鎖骨的刺激。4.觀察疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間。遵醫(yī)囑使用西樂葆。 評價：患者5月8號疼痛減輕至1分。依據(jù)：患者左膝疼痛明顯，活動受限制，骨折后依據(jù)：患者左膝疼痛明顯，活動受限制，骨折后自己不敢活動。自己不敢活動。因素：與左脛骨平臺骨折后疼痛有關(guān)。因素：與左脛骨平臺骨折后疼痛有關(guān)。 目標(biāo)：術(shù)前在幫助下進行部分獨立活動目標(biāo)：術(shù)前在幫助下進行部分獨立活動1、移動病人軀體時，動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。、移動病人軀體時，動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)

6、。2、指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動。、指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動。3、指導(dǎo)并協(xié)助病人行股四頭肌、小腿、足部等鍛煉。、指導(dǎo)并協(xié)助病人行股四頭肌、小腿、足部等鍛煉。4、指導(dǎo)患者進行健側(cè)上下肢主動活動和功能鍛煉。、指導(dǎo)患者進行健側(cè)上下肢主動活動和功能鍛煉。 評價：患者掌握并主動進行股四頭肌鍛煉等活動。評價：患者掌握并主動進行股四頭肌鍛煉等活動。依據(jù)：患者明顯消瘦，呈貧血貌，化驗報告示血依據(jù)：患者明顯消瘦，呈貧血貌，化驗報告示血紅蛋白紅蛋白86g/L。因素：與一年前行全胃切除術(shù)有關(guān)。因素：與一年前行全胃切除術(shù)有關(guān)。 目標(biāo)：術(shù)前患者進食良好，化驗結(jié)果正常目標(biāo)：術(shù)前患者進食良好，化驗結(jié)果正常

7、 1、飲食指導(dǎo)：讓患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素及補血類的食物，如紅棗、豬肝、菠菜等。 2、遵醫(yī)囑輸紅細(xì)胞1.5iu，輸血前地塞米松5mg肌注。 3、術(shù)后及時復(fù)查各項指標(biāo)。評價：第二天復(fù)查血紅蛋白106g/L。生命體征：T 36.6 、P 90次/分、 R 20次/分、Bp 115/63mmHg病人擬行全麻下左鎖骨、左脛骨平臺骨折切復(fù)內(nèi)固定加人工骨植骨術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備：備皮，術(shù)前禁食水，導(dǎo)尿，病人病情平穩(wěn)。評 分：壓瘡評分：12分 跌倒評分：6分 疼痛評分：1分潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥便秘便秘軀體移動障礙軀體移動障礙有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險舒適的

8、改變舒適的改變焦慮焦慮護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥u依據(jù)：手術(shù)后最常見并發(fā)癥。依據(jù)：手術(shù)后最常見并發(fā)癥。u 因素：與手術(shù)有關(guān)。因素：與手術(shù)有關(guān)。u 目標(biāo)：術(shù)后未發(fā)生骨筋膜室綜合癥目標(biāo)：術(shù)后未發(fā)生骨筋膜室綜合癥 。 護 理 措 施1、幫助病人進食、洗漱及個人衛(wèi)生活動。2、移動病人軀體時，動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。3、指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動。4、指導(dǎo)并協(xié)助病人行踝泵運動、股四頭肌等鍛煉。5、使用低頻脈沖電導(dǎo)治療儀，促進骨折愈合。 評價：患者能自行股四頭肌鍛煉及踝泵運動， 術(shù)后能翻身。術(shù)后護理診斷術(shù)后護理診斷便秘便秘 依據(jù)：依據(jù)：糞便干硬，不易解出，造成排便困難和排便時間延長。糞便干硬，不

9、易解出，造成排便困難和排便時間延長。 因素：因素：與臥床腸蠕動減少有關(guān)，與飲食結(jié)構(gòu)、排便時間不規(guī)律與臥床腸蠕動減少有關(guān)，與飲食結(jié)構(gòu)、排便時間不規(guī)律 有關(guān)。有關(guān)。目標(biāo)：目標(biāo)：患者患者3天內(nèi)自解大便。天內(nèi)自解大便。 護 理 措 施l飲食指導(dǎo)，向患者講解膳食平衡的重要性，列出通便的食物，如：新鮮水果、果汁；芹菜、豆芽、筍等粗纖維食物。l鼓勵每日至少攝入2L液體。l多按摩腹部。l使用緩瀉劑及配合中醫(yī)特色項目耳穴壓豆、大黃臍敷等。評價：患者5月16日大便自解耳穴埋豆術(shù)后護理診斷術(shù)后護理診斷舒適的改變舒適的改變u依據(jù)：手術(shù)后患者體位限制及管道的影響。依據(jù)：手術(shù)后患者體位限制及管道的影響。u 因素：與左鎖骨

10、及左脛骨骨折及術(shù)中帶回管道因素：與左鎖骨及左脛骨骨折及術(shù)中帶回管道有關(guān)有關(guān)u 目標(biāo)：患者目標(biāo)：患者3天內(nèi)自感舒適度增加天內(nèi)自感舒適度增加護理措施護理措施保持床單位及患者皮膚的清潔、干燥保持床單位及患者皮膚的清潔、干燥告知其使用導(dǎo)管的目的告知其使用導(dǎo)管的目的做好導(dǎo)管的固定，防止扭曲、受壓做好導(dǎo)管的固定，防止扭曲、受壓及時評估疼痛及處理及時評估疼痛及處理患者不適及時處理患者不適及時處理評價：評價：5月月16日自感舒適度增加。日自感舒適度增加。護理診斷護理診斷有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險u依據(jù)：患者術(shù)后壓瘡評分依據(jù)：患者術(shù)后壓瘡評分12分。分。u 因素：與局部持續(xù)受壓有關(guān)（手術(shù)后長期

11、臥因素：與局部持續(xù)受壓有關(guān)（手術(shù)后長期臥床）。床）。u 目標(biāo)：皮膚完整、無壓瘡發(fā)生目標(biāo)：皮膚完整、無壓瘡發(fā)生護理措施護理措施1、使用氣墊床。、使用氣墊床。2、評估皮膚，協(xié)助、評估皮膚，協(xié)助2小時翻身一次。小時翻身一次。3、保持床單位干燥、平整、無皺褶。、保持床單位干燥、平整、無皺褶。4、經(jīng)常巡視病房，觀察患者皮膚情況。、經(jīng)常巡視病房，觀察患者皮膚情況。5、指導(dǎo)飲食，加強營養(yǎng)。、指導(dǎo)飲食，加強營養(yǎng)。u 評價：住院期間皮膚完整、無壓瘡發(fā)生評價：住院期間皮膚完整、無壓瘡發(fā)生護理診斷焦慮 依據(jù)：患者主訴及行為表現(xiàn) 因素：與手術(shù)及知識缺乏有關(guān) 目標(biāo)：三天內(nèi)緩解護理措施 1、安慰患者，允許患者表達焦慮情緒

12、。 2、傾聽患者主訴，及時解決患者問題。 3、允許家屬24小時陪護并指導(dǎo)其心理護理。 4、宣教術(shù)后功能鍛煉及注意事項。 評價：患者5月16號主訴無不安情緒?？悼?復(fù)復(fù) 指指 導(dǎo)導(dǎo) 情緒：忌急躁，樹立康復(fù)信心情緒：忌急躁，樹立康復(fù)信心 向病人及其家屬介紹功能鍛煉的意義與方法向病人及其家屬介紹功能鍛煉的意義與方法 早期早期 術(shù)后術(shù)后2 2周周 術(shù)后術(shù)后3 3周周 術(shù)后術(shù)后6-86-8周周 術(shù)后第術(shù)后第1212周周 腹部注意保暖，防止局部受涼或碰撞、擠壓腹部注意保暖，防止局部受涼或碰撞、擠壓骨筋膜室綜合癥定義骨筋膜室綜合癥定義 四肢骨筋膜室封閉的區(qū)域內(nèi)、因肌肉、血管、神經(jīng)組織急性的嚴(yán)重的缺血.組織壓

13、增高導(dǎo)致血液循環(huán)、神經(jīng)運動和感覺功能障礙的一系列癥候群分 類 發(fā)病部位:脛前間室綜合癥.前臂掌側(cè)筋膜室綜合癥,前臂缺血攣縮綜合癥. 病理變化及轉(zhuǎn)歸: 缺血壞死.Volkmann缺血性攣縮 發(fā)病原因:外傷性、行軍性壞疽、運動性肌病解剖解剖 1.骨.骨間膜.肌間隔和深筋膜骨筋膜間室 2.特點:缺乏彈性,外來壓迫,間室壓力, 對內(nèi)容(肌肉,神經(jīng)及血管)壓迫癥狀骨筋膜室綜合癥的演變過程 肌肉,神經(jīng)血管對缺血耐受性不同,骨膜室缺血三個不同階段(但無明顯分界線,進展快,急性惡化):瀕臨缺血性攣縮(早期) 缺血性肌攣縮壞痘 瀕臨缺血性攣縮:受到缺血性壞死威脅，若能及時減壓，可以避免肌肉嚴(yán)重壞死，液化，不會產(chǎn)生嚴(yán)重功能障礙。 缺血性肌攣縮：是一種時間較短的完全缺血或程度較重的不完全缺血。部分肌肉纖維化影響肢功能 壞疽：時間長，范圍管，大量肌肉壞死，殘留有嚴(yán)重功能障礙伴有嚴(yán)重感染則危及生命，應(yīng)及早作截肢處理。癥狀和體征 全身：T P BP WBC 血紅蛋白尿 疼痛（神經(jīng)組織最敏感）：特點范圍廣，深脹痛，刀割，針刺，灼痛。止痛藥無效 感覺異常：完全缺血15-20”可出現(xiàn)麻木，感覺減退或消失