甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的治療病因及分類n增生性結(jié)節(jié)n腫瘤性結(jié)節(jié)n 良性結(jié)節(jié)n 惡性結(jié)節(jié)n囊腫n炎癥性結(jié)節(jié)美國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南n直徑1cm的結(jié)節(jié)都有可能是有臨床意義的腫瘤，因此均需要進(jìn)行評(píng)估。n直徑1cm的結(jié)節(jié)，如超聲提示有可疑癌征象或有頭、頸部放射線暴露史或甲狀腺癌家族史時(shí)也需要評(píng)估n甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估包括全面的病史采集和體格檢查及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查病史n年齡n性別n頭頸部放射檢查治療史n結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度n局部癥狀n甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀n家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌體格檢查n甲狀腺結(jié)節(jié)n數(shù)目n大小n活動(dòng)度n壓痛n局部淋巴結(jié)是否腫大提示惡性病變的臨床證據(jù)n有頸部放射檢查治療史

2、，在可觸及的結(jié)節(jié)中，惡性為20%-50%n有甲狀腺髓樣癌家族史n年齡小于20歲或大于70歲，年齡小于20歲20%-50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預(yù)后差n性別：男性惡性為8%，女性為4%提示惡性病變的臨床證據(jù)n結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大n數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性，數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性n出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲嘶、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難n結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定n伴頸淋巴結(jié)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查n絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常n如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性實(shí)驗(yàn)室檢查n甲狀腺球蛋白

3、（Tg）水平測(cè)定n多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高測(cè)定Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助n血清降鈣素（CT）水平的測(cè)定n對(duì)髓樣癌有診斷意義，有甲狀腺髓樣癌家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平實(shí)驗(yàn)室檢查n血清TPOAb和TbAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)n但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤實(shí)驗(yàn)室檢查n所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測(cè)定n不推薦每位甲狀腺結(jié)節(jié)患者都進(jìn)行血清CT測(cè)定甲狀腺超聲檢查n觸診與甲狀腺超聲檢查比較n通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)n在體檢時(shí)未觸

4、有結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)n體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)結(jié)節(jié)高清晰甲狀腺超聲檢查n是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法n不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，了可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診n報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血液狀況和頸部淋巴結(jié)情況高清晰甲狀腺超聲檢查n結(jié)節(jié)惡性變特征n微小鈣化n結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則n結(jié)節(jié)內(nèi)血液信號(hào)紊亂n評(píng)價(jià)n三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到80%但敏感性較低，29%-77.5%單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變，如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-

5、93%高清晰甲狀腺超聲檢查n低回聲結(jié)節(jié)惡性變的特征n結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中n結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)小鈣化，或血流信號(hào)紊亂甲狀腺核素顯像n唯于能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法n依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”n“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%n“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%n當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”故通過“冷結(jié)節(jié)”來判斷惡性幫助不大。甲狀腺M(fèi)RIMRI和CTCT檢查n在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)必的判斷方面

6、MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，面且價(jià)格昂貴，故不推薦常規(guī)使用n在評(píng)估甲狀結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞活檢（FNACFNAC）n是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法n文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92%，準(zhǔn)確性95%nFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案nFNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞瘤甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞活檢（FNACFNAC）nFNAC可能因?yàn)椴荒塬@得滿意標(biāo)本而失敗，原因：n操作技術(shù)不夠熟練n細(xì)胞病理學(xué)家經(jīng)驗(yàn)不足n標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)目過少或是沒有細(xì)胞n標(biāo)本被稀釋成為囊性液體甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞活檢（FNACFNA

7、C）n良性病變（70%）n惡必病變（5%-10%）n疑似惡性病變（5%-10%）n不能診斷（5%-15%）甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞活檢（FNACFNAC）n對(duì)橋本甲狀腺炎、膠質(zhì)性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、亞急性甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞新生物、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等甲狀腺疾病可作出診斷n不能區(qū)分濾泡細(xì)胞癌或?yàn)V泡細(xì)胞腺瘤輔助檢查n所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢查n甲狀腺核素顯像只對(duì)10%左右的熱結(jié)節(jié)有診斷意義，對(duì)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助甚少，適用甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢和亞臨床甲亢的患者n懷疑結(jié)節(jié)惡性變者，甲狀腺癌準(zhǔn)備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者均應(yīng)行F

8、NAC輔助檢查n如血清TSH正?；蚋哂谡?，須行甲狀腺超聲檢查n當(dāng)血清TSH水平低于正常，應(yīng)行甲狀腺核素掃描，了解結(jié)節(jié)的功能nFNAC是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最有效的方法，囊性變可能影響FNAC的結(jié)果，建議超聲引導(dǎo)下穿刺，如為有功能結(jié)節(jié)，不需行細(xì)胞學(xué)檢查n不推薦術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT、MRI檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)注意n結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見n結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)n結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)n結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)治療n治療方法的選擇應(yīng)依據(jù)甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定n惡性結(jié)節(jié)的處理n良性結(jié)節(jié)的處理

9、n可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理n兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理n妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理n絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)n甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法n甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感，一旦確診應(yīng)采用化療或放療良性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理n絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療n需要隨診，每6-12月隨診一次n甲狀腺超聲檢查，必要時(shí)重復(fù)FNACn只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI治療良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法nL-T4抑制治療n手術(shù)治療n超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）n放射性碘131治療L-T4抑制治療n

10、目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生n總體效果不理想：20%甲狀腺結(jié)節(jié)較前縮小，停藥后可重新變大n不良反應(yīng)明確n不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)n如果L-T4的治療3-6個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNACL-T4抑制治療n 適用于： 生活在缺碘地區(qū) 結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕 結(jié)節(jié)功能非自主n 不適于：n 血清TSH水平1mU/L，且年齡大于60歲的男性患者n 絕經(jīng)后婦女n 合并心血管疾病n 合并骨質(zhì)疏松n 合并全身性疾病手術(shù)治療適應(yīng)癥n甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀n伴有甲狀腺功能亢進(jìn)n結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大nFNAC提示可疑性癌變超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射n是一種微創(chuàng)

11、性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法n主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變n本法復(fù)發(fā)率高，大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得羅好的效果n實(shí)性良性結(jié)節(jié)不推薦合用本法放射性131131碘治療n 目的是要除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)n 有效性高達(dá)80%-90%n 適用于 自主性高功能腺瘤 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，且甲狀腺體積大于100ml 不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不適于結(jié)節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女 可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理n甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查，可使30%-50%的患者明確n重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大，固定者，需手術(shù)治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理n兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)少見n惡性率高于成年人，甲狀腺癌占15%n對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查n當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡必病變或可疑惡性病變時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理n妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同n妊娠期間禁止甲