妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

1、 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 (gestational trophoblastic disease,GTD) 1精選課件 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病 良性 葡萄胎 妊娠滋養(yǎng) 侵蝕性葡萄胎細胞疾病(GTD) 妊娠滋養(yǎng) 絨癌 細胞腫瘤 (GTN) 胎盤部位胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 2精選課件3精選課件 各種妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的發(fā)生分別與胎盤或配子形成的不同階段的病理改變有關，相互之間存在一定聯(lián)系。 葡萄胎屬于異常形成的胎盤，并伴有特異性遺傳學異常，與絨毛滋養(yǎng)細胞有關，屬于良性絨毛病變。 侵蝕性葡萄胎系葡萄胎發(fā)展而來。 絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤可發(fā)生在葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或異

2、位妊娠以后。 極少數(shù)絨癌來源于卵巢或睪丸生殖細胞 ，稱為非妊娠性絨癌。4精選課件臨床特點臨床特點 ：具有較強的親血管性生物特性親血管性生物特性，早期 可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。病程病程清楚：清楚： 均繼發(fā)于妊娠后妊娠后。組織來源組織來源 ： 源于受精卵分化形成的滋養(yǎng)層。產(chǎn)生激素產(chǎn)生激素 ： 特異而敏感的標記物hCGhCG。化療敏感化療敏感 ： 為婦科腫瘤中對化療化療最敏感者 。 滋養(yǎng)細胞腫瘤別于其他腫瘤的特點滋養(yǎng)細胞腫瘤別于其他腫瘤的特點5精選課件定義定義 是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，亦稱水泡狀胎塊(hydatidiform mol

3、e)葡萄胎 6精選課件 完全性 宮腔內(nèi)充滿水泡樣組織， 無胎兒及其附屬物分類 部分性 胎盤部分絨毛發(fā)生水泡狀 改變，有存活或已死的胚胎 Complete hydatidiform molePartial hydatidiform mole7精選課件 （一）相關因素（一）相關因素1發(fā)病情況 l 地域差異：亞洲和拉丁美洲發(fā)生率較高，日本 約 1.0/500次妊娠,北美和歐洲發(fā)生率較低,0.6-1.1/ 1000次妊娠。 l 國內(nèi)統(tǒng)計約0.78/1000次妊娠 ,浙江1.39 , 山西 0.29。 l 完全性葡萄胎發(fā)生率明顯高于部分性葡萄胎 l 葡萄胎可第二次發(fā)生，且發(fā)病幾率比第一次高40倍8精選課

4、件2.高危因素 年齡：是最顯著的有關因素 大于35歲和40歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。 大于50歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率約1/3。 相反小于20歲的發(fā)生率顯著升高。 營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素：山區(qū)多于城市。 飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高9精選課件3、遺傳學異常 完全性葡萄胎：染色體均來自父親，多為 46XX（90%） 空卵受精及雙精子受精 。 部分性葡萄胎：三倍體（90%）。多為 69XXY 10精選課件完全性葡萄胎二倍體11精選課件部分性葡萄胎90%以上為三倍體12精選課件染色體父系來源是滋養(yǎng)細胞過度增生的主要原因，

5、并與基因組印跡紊亂有關。父源印跡基因只在母源染色體上表達，母源印跡基因只在父源染色體上表達，雙親染色體的共同參與是確保印跡基因正常表達的前體，也是胚胎正常發(fā)育所必需。但完全性葡萄胎缺乏母源染色體，必然導致基因組印跡紊亂13精選課件（二）病理：完全性葡萄胎（二）病理：完全性葡萄胎肉眼觀： 水泡狀物占滿整個宮腔，胎兒及 其附屬物缺如。葡萄樣水泡大小不一，壁薄、透亮、內(nèi)含粘性液體，水泡間隙充滿血液及凝血塊。14精選課件完全性葡萄胎組織學完全性葡萄胎組織學特征：特征： 可確認的胚胎或胎兒組織缺失 絨毛間質(zhì)水腫 彌漫性滋養(yǎng)細胞增生： 種植部位滋養(yǎng)細胞呈彌漫和顯著的異型性15精選課件 部分性葡萄胎病理部分

6、性葡萄胎病理肉眼觀： 僅部分絨毛呈水泡狀，合并胚胎或胎兒組織。胚胎多已死亡，且常伴發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形。16精選課件 部分性葡萄胎病理部分性葡萄胎病理組織學特征： 有胚胎或胎兒組織存在 局限性滋養(yǎng)細胞增生 絨毛大小及其水腫程度明顯不一 絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng) 細胞包涵體 種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度的異型性17精選課件完全性和部分性葡萄胎病理和核型比較 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 胎兒組織 缺乏 存在 胎膜及胎兒紅細胞 缺乏 存在絨毛水腫 彌漫 局限，大小和程度不一滋養(yǎng)細胞包涵體 缺乏 存在扇貝樣輪廓絨毛 缺乏 存在滋養(yǎng)細胞增生 彌漫，輕-重度 局限，輕-中度 滋養(yǎng)細胞異型性

7、彌漫，明顯 局限，輕度 核型 雙倍體 常為三倍體 46，XX （90%） 69,XXX 和46XY 和69，XXY18精選課件卵巢黃素化囊腫（theca lutein ovarian cyst） 由于滋養(yǎng)細胞增生產(chǎn)生大量的HCG，刺激卵巢卵泡膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，多為雙側，大小不等，最大直徑可在20cm以上。囊腫表面光滑、色黃、壁薄，切面多房、囊液清澈 完全性葡萄胎時發(fā)生率為30%50%， 部分性葡萄胎一般不伴有黃素化囊腫。病理病理19精選課件 （三）（三） 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)后陰道流血：最常見癥狀 患者常于停經(jīng)后812周出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，開始量少，漸增多，反復大量流血，

8、有時甚至排出水泡樣組織物，此時往往出血洶涌，處理不及時可致休克、貧血及繼發(fā)感染。20精選課件 2、子宮異常增大、變軟 約半數(shù)以上患者子宮大于停經(jīng)相應月份,是由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內(nèi)出血所致.約1/3患者與停經(jīng)月份相符，少數(shù)患者可能子宮小于停經(jīng)月份,因水泡退行性變停止發(fā)育的結果。21精選課件3、妊娠嘔吐由于增生的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時間長,且癥狀重，甚至出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂4、子癇前期征象 在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，但子癇少見。22精選課件5 5、甲狀腺功能亢進現(xiàn)象、甲狀腺功能亢進現(xiàn)象 約7%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。6 6、腹痛、腹痛 葡萄

9、胎增長迅速，子宮急速膨脹可引起下腹痛，或子宮收縮以排出宮內(nèi)組織物出現(xiàn)腹痛。23精選課件7、卵巢黃素囊腫、卵巢黃素囊腫 一般無癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腹痛，囊腫出現(xiàn)并不意味惡變，當HCG水平下降后，囊腫可自行消退。NoImage24精選課件滋養(yǎng)細胞滋養(yǎng)細胞絨毛絨毛發(fā)育發(fā)育深入母體血深入母體血竇中吸收營竇中吸收營養(yǎng)、氧氣養(yǎng)、氧氣分泌分泌HCG分泌分泌HCG供胎兒供胎兒生長發(fā)生長發(fā)育育異常增生異常增生水腫，狀如葡萄水腫，狀如葡萄間質(zhì)血管消失間質(zhì)血管消失胎兒死亡消失胎兒死亡消失 1.侵蝕侵蝕,破壞血管破壞血管2.子宮異常增大子宮異常增大3.HCG異常升高異常升高停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)后陰道流血張力性腹痛、妊

10、高癥張力性腹痛、妊高癥妊娠劇吐、卵巢黃素囊腫、甲亢妊娠劇吐、卵巢黃素囊腫、甲亢25精選課件 診診 斷斷 根據(jù)病史及癥狀體征，典型的葡萄胎診斷并不困難：停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、軟，子宮增大超過5個月妊娠時仍聽不到胎心音或無胎動、觸不到胎兒。如再伴有子癇前期征象，可作出診斷。若陰道排出物中見水泡狀組織，診斷基本可以確定。 26精選課件 輔助檢查： 1）HCG 測定： 葡萄胎分泌大量HCG，故HCG測定對診斷葡萄胎、隨訪病情、早期發(fā)現(xiàn)惡性具有很大參考價值。 27精選課件2).B超檢查：超檢查： 正常孕45周時可顯示胎囊，67周見胎心搏動。葡萄胎時見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱

11、落雪狀圖像?；虺霈F(xiàn)蜂窩狀圖像3).DNA倍體分析。4）母體表達印跡基因分析5)其他檢查28精選課件 鑒別診斷： 流產(chǎn) 雙胎妊娠 羊水過多 妊娠合并子宮肌瘤29精選課件處理處理葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應立即予以清除。清葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應立即予以清除。清除葡萄胎時要注意預防出血過多、子宮穿孔及感染，除葡萄胎時要注意預防出血過多、子宮穿孔及感染，并盡可能減少以后惡變的機會。并盡可能減少以后惡變的機會。30精選課件1、清除宮腔內(nèi)容物、清除宮腔內(nèi)容物 一般一般采用吸宮術較為安全。必須在輸液、采用吸宮術較為安全。必須在輸液、備血的情況下進行。術中防止出血或子宮穿孔可備血的情況下進行。術中防止出血或

12、子宮穿孔可使用縮宮素，但須在宮口擴大后給藥。盡量一次使用縮宮素，但須在宮口擴大后給藥。盡量一次吸凈，子宮過大者可在一周后第二次清宮。吸凈，子宮過大者可在一周后第二次清宮。 每次刮出物均應送病檢。每次刮出物均應送病檢。31精選課件32精選課件 2、子宮切除術 單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，而不能預防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生。 對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可考慮切除子宮，保留卵巢33精選課件 3、預防性化療、預防性化療 對有惡變傾向的患者應采取有效的預防性化療。 適應癥:1).年齡40歲。 2).HCG值異常升高。 3).滋養(yǎng)細胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宮后HC

13、G下降慢，或始終處于高值。 5).出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移病灶者。 6).無條件隨訪者。 一般選用5-FU、MTX或更生霉素單藥化療12療程。34精選課件4、黃素囊腫的處理、黃素囊腫的處理: 一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時間長，有壞死可手術探查，切除患側，無壞死可穿刺放液35精選課件自然轉(zhuǎn)歸HCG：清宮后，平均9周恢復正常（14周）完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯15%完全性葡萄胎發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移4%部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯4%部分性葡萄胎幾乎不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移36精選課件高危葡萄胎HCG100000 U/L子宮明顯大于相應孕周卵巢黃素化囊腫直徑 6cm年齡40歲重復葡萄胎37精選課件隨訪：隨訪： 由于葡萄胎患者有發(fā)

14、展為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，而目前國內(nèi)對侵蝕性葡萄胎治愈率可達98%100%。 因此，系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，及時發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。 38精選課件A、隨訪時間：、隨訪時間： 清宮后每周1次血HCG測量至正常水平，開始3個月內(nèi)每周1次，以后3個月內(nèi)2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起改為每半年1次。39精選課件 B、隨訪內(nèi)容： 1)、血HCG。 2)、再發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯 血，其他轉(zhuǎn)移灶。 3)、婦科檢查：注意子宮復舊情況及黃素 囊腫大小變化。 4)、盆腔B超。 5)、胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查。40精選課件 葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內(nèi)，但亦

15、有潛伏期長達十余年者，有條件者隨訪年限應堅持1015年以上。葡萄胎后應絕對避孕年，至少一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測困難。 避孕工具以男性工具為宜，可用避孕藥。不宜用IUD 。41精選課件 葡萄胎再次懷孕機會不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機會比一般孕婦高。 采取計劃生育措施，即有可能大大減少葡萄胎的發(fā)生率。42精選課件侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 （Invasive mole） 指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至肺、陰

16、道，甚至腦部可導致病人死亡。43精選課件 病理特征病理特征 子宮肌壁內(nèi)有大小不等的水泡狀組織，子宮表面可見紫藍色結節(jié) 鏡下有絨毛結構， 滋養(yǎng)細胞增生和異型性。 水泡狀組織侵入子宮肌層 44精選課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）、原發(fā)灶表現(xiàn)： 陰道流血為侵蝕性葡萄胎的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復正常數(shù)月后又反復流血。 查子宮復舊延遲。（一般排空后46周子宮恢復正常大小。） 若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。 黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導致腹痛。45精選課件（二）、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)： 主要視轉(zhuǎn)移部位而定。 滋養(yǎng)細胞的生長特點之一是破壞血管，轉(zhuǎn)移部位的共同特點是局部出血。 轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、

17、陰道、宮旁。 若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。 轉(zhuǎn)移至陰道壁可見紫色結節(jié)，破潰可大出血。 腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。46精選課件 診斷要點1、繼發(fā)于葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶癥狀。2、HCG連續(xù)測定，葡萄胎清除后8周以上（ -） HCG持續(xù)高水平，或曾降至正常后又升高3、B超有子宮肌層侵潤4、組織學切片可見絨毛結構或絨毛退變痕跡 47精選課件 葡萄胎后妊娠妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準1HCG測定4次高水平呈平臺狀態(tài)（10%），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日。

18、2HCG測定3次上升（10%），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日排除妊娠物殘留或再次妊娠 48精選課件處理處理：同絨癌，后述。隨訪：嚴密觀察有無復發(fā)。 A、隨訪時間：第1年內(nèi)每月1次， 第2年3個月1 次，堅持至3年， 第4年，5年每年1次， 以后每2年1次。 B、隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。49精選課件 絨毛膜癌絨毛膜癌 (choriocarcinoma )50精選課件 絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。 其特點是滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結構,而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。 患者多為生育年齡婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦

19、女。 絨癌可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約6:3:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕（2.5%）之后。 51精選課件 病理特點病理特點 1、大體觀： 腫瘤侵入子宮肌層內(nèi)，可突向?qū)m腔或穿透漿膜，形成單個或多個、大小不等、無固定形態(tài)的腫瘤結節(jié)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴明顯出血壞死。 52精選課件 2、鏡下見： 無絨毛結構， 滋養(yǎng)細胞成片狀高度增生，明顯異型，不形成絨毛或水泡狀結構，并廣泛侵入子宮肌壁造成出血壞死。腫瘤不含間質(zhì)和自身血管，瘤細胞靠侵蝕母體血管而獲取營養(yǎng)物質(zhì)。 53精選課件 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、陰道出血：在葡萄胎排出、流產(chǎn)或足月妊娠后， 有持續(xù)的不規(guī)則陰道流血，量

20、多少 不定；或一段時間的正常月經(jīng)后再停 經(jīng)，然后再出現(xiàn)陰道流血。可繼發(fā)貧血。2、腹痛：侵蝕子宮穿孔或壞死感染時出現(xiàn)急性腹痛。3、盆腔包塊 增大子宮、 黃素化囊腫 等4 、假孕癥狀：乳房增大、乳暈著色、初乳分泌； 陰道宮頸著色、生殖道質(zhì)軟等 54精選課件 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：多繼發(fā)于非葡萄胎妊娠以后。 共同特點是局部出血。 主要經(jīng)血行播散發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移， 發(fā)生時間早而且廣泛。 最常見的轉(zhuǎn)移部 位是肺（80%）， 然后是陰道（30%）、 盆腔（20%）、 肝（10%）腦（10%）。 55精選課件 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、血痰、咯血及呼吸困難； 肺動脈高壓及急性肺功能衰竭。

21、 胸片有棉球狀陰影 陰道轉(zhuǎn)移：陰道穹窿、下段前壁呈紫藍色結節(jié)。 盆腔轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移：下腹痛、肝區(qū)痛、腹腔內(nèi)出血 腦轉(zhuǎn)移：預后兇險，是絨癌主要的致死原因。 瘤栓期有一過性失明、失語，或猝然跌倒 腦瘤期頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱、昏迷 腦疝期壓迫生命中樞 死亡 56精選課件57精選課件 診斷診斷 1、根據(jù)病史、體征、轉(zhuǎn)移癥狀和輔助檢查可以診斷 2、輔助檢查 HCG測定： 血（-）HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又升高，已排除妊娠物殘留，結合臨床表現(xiàn)可診斷。 超聲診斷：子宮增大、肌層內(nèi)異?；芈?X線胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移的重要檢查方法 肺紋理增粗 片狀或小結節(jié)陰影 棉絮狀或團塊狀陰影 CT、MRI 病理

22、組織學診斷： 有滋養(yǎng)細胞浸潤而無絨毛結構58精選課件 非葡萄胎非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷標準腫瘤的診斷標準 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG多在4周左右轉(zhuǎn)為陰性，若超過4周血清HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。 除外妊娠物殘留或再次妊娠 組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷不是必需的59精選課件 鑒別診斷鑒別診斷侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別要點：1、前次妊娠的性質(zhì)及時間2、病理組織學診斷中有無絨毛結構 足月產(chǎn) 流產(chǎn) 宮外孕 葡 萄 胎 排出1年后 排出半年內(nèi) 絨毛膜癌 侵蝕性葡萄胎 60精選課件絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

23、 胎盤部位反應 胎盤殘留先行妊娠 無葡萄胎各種妊娠各種妊娠各種妊娠流產(chǎn)足月產(chǎn)潛伏期 無多在6m以內(nèi)常12m多在1y內(nèi) 無 無絨毛 有 有 無 無 無有、退化滋養(yǎng)細胞 增生輕 重輕 重、成團 重、成團中間型滋 養(yǎng)細胞散在、不增生 無浸潤深度蛻膜層 肌層 肌層 肌層淺肌層蛻膜層組織壞死 無 有 有 無 無 無 轉(zhuǎn)移 無 有 有 少 無 無肝、腦轉(zhuǎn)移 無 少 較易 少 +或-HCG + +或- +或-61精選課件臨床分期臨床分期 解剖學分期（解剖學分期（FIGO 2000年）年） 期：病變局限于子宮 期：病變轉(zhuǎn)移，但局限于生殖 器官 62精選課件 期：病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無 生殖系統(tǒng)病變 期：病變轉(zhuǎn)移

24、至腦及全身 63精選課件FIGO/WHO預后評分系統(tǒng)（預后評分系統(tǒng)（2000年）年）評分 0 1 2 4 年齡（歲）40 40 - - 前次妊娠葡萄胎 流產(chǎn) 足月產(chǎn) - 距前次妊娠時間（月） 44- 77- 12 12 治療前血HCG（U/L） 103103 -104104 -8 先前失敗化療 - - 單藥 聯(lián)合化療64精選課件 預后評分意義：預后評分意義： 預測腫瘤對化療耐藥的可能性預測腫瘤對化療耐藥的可能性 幫助選擇合適的化療方案幫助選擇合適的化療方案 低度危險低度危險： 6分?；颊甙l(fā)生耐藥的危險性較小，預后分。患者發(fā)生耐藥的危險性較小，預后較好，可用單一藥物化療較好，可用單一藥物化療 高

25、度危險高度危險： 7分：患者發(fā)生耐藥的危險性較大，預后分：患者發(fā)生耐藥的危險性較大，預后較差，應給予強烈的聯(lián)合化療較差，應給予強烈的聯(lián)合化療目前多推薦綜合應用分期及評分系統(tǒng)：目前多推薦綜合應用分期及評分系統(tǒng)：期為低危病例；期為高危病例期及期根據(jù)評分確定65精選課件治療 治療原則以化療為主治療原則以化療為主,手術和放療為輔。手術和放療為輔。 絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%30%。 侵蝕性葡萄胎化療幾乎完全替代了手術治療。 但手術治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。66精選課件 1、化療 （1）常用藥物： 氟尿嘧啶(5-Fu) 放線菌素(Act-

26、D) 氨甲喋呤(MTX) 環(huán)磷酰胺(CTX) 長春新鹼(VCR) 依托泊苷(VP-16) 順鉑(CDDP) （2）用藥原則： 期 單一用藥 -期 宜聯(lián)合用藥 期或耐藥病例 EMA-Co方案67精選課件 （3）化療方案 1）5-Fu + KSM 2）ACM： Act-D + CTX + MTX 3）EMA-Co方案： VP-16 + Act-D + MTX + VCR + CTX68精選課件 （4）毒副反應：造血功能障礙 消化道反應 肝腎功能損害 脫發(fā)等 （5）療效判斷： 在每療程化療結束至18日內(nèi)，血-HCG 下降至少1個對數(shù)稱為有效 （6）停藥指征： 化療持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測定

27、一次，連續(xù)3次正常，再鞏固23個療程，隨訪5年無復發(fā)者為治愈。 69精選課件（7）化療注意的問題：）化療注意的問題： 1）藥物選擇: 根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物。 KSM：療效好,副作用輕,常為首選藥物。 KSM對肺轉(zhuǎn)移較好。 MTX：療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。 MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘 內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。5-Fu：對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好, 可靜滴和局部用。 70精選課件2）用藥的劑量： 為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關鍵。3）給藥途徑： 同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后

28、藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥。口服藥物適用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。71精選課件4）聯(lián)合用藥： 低度危險病人通常單一用藥，高度以上危險者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機制上起作用，副作用也不盡相同。5）給藥速度： 為保證療效，防止嚴重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥物有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。小劑量MTX靜注比連續(xù)點滴效果好，副作用輕。72精選課件6）療程長短： 療程的長短與療效及毒性有密切關系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療

29、程以810天為最適宜。7）療程間隔： 主要依靠病情和藥物副反應消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應輕，恢復快，間隔可稍短，約為2周。反應重、血象恢復慢，間隔稍長，如MTX約為4周。73精選課件2、手術: 在找到有效化療藥物前,絨癌和侵蝕性葡萄胎的治療主要為手術切除子宮,療效很差。自證明化學治療有較好的效果后,手術治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術也獲得了痊愈,但有些病人手術治療是必要的。手術指征 （1）子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、肝脾破裂等出血) （2）在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變、久治不消、亦需手術切除。74精選課件手術范圍 主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結扎術。年輕未肓者盡可能不切除子宮以保留生育功能。必須切除子宮時亦應保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。 肺葉切除：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病