加速康復(fù)科理念下的抗炎ppt課件

1、加速康復(fù)外科理念下的抗炎鎮(zhèn)痛管理1主要內(nèi)容22.加速康復(fù)外科理念下抗炎鎮(zhèn)痛管理1.認(rèn)識加速康復(fù)外科哥本哈根大學(xué)henrik kehlet 教授于 1997 年提出 eras(fts) 概念，其本人被譽為“加速康復(fù)外科”之父kehlet h. br j anaesth.1997;78:606-617.加速康復(fù)外科概念的提出3加速康復(fù)外科的發(fā)展史李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-34現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“fast track”衍生而來， “fast track”最初用于急救患者救助，

2、通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”“fast track surgery, fts”的概念，國外也有稱之為“enhanced recovery after surgery, eras ”或者“fast track rehabilitation in surgery”由wilmore和kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“fast track surgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)wi

3、lmore dw ,et al. bmj. 2001;322(7284):473-476.fts加速康復(fù)5減少并發(fā)癥縮短患者住院時間減少創(chuàng)傷應(yīng)激促進器官功能早期康復(fù)加速康復(fù)外科的要點6江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13. kehlet h, et al. lancet. 2003 dec 6;362(9399):1921-8.fts 理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，結(jié)直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科術(shù)型住院時間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查門診手術(shù)開顱手術(shù)40% 24小時乳房切除術(shù)90%1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸

4、切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時間腹股溝疝修補術(shù)1.5-6小時結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%24h供腎切除1-2天腹主動脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀7加速康復(fù)外科fts：縮短患者住院時間 加速康復(fù)外科fts 可縮短住院時間2.5天8varadhan kk, et al. clin nutr. 2010 aug;29(4):434-40. 注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的rct研究共452例患者。每種方案中實施的eras項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項。 加速康復(fù)外科fts 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達47%之多va

5、radhan kk, et al. clin nutr. 2010 aug;29(4):434-40. 加速康復(fù)外科fts：降低患者并發(fā)癥風(fēng)險9注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的rct研究共452例患者。每種方案中實施的eras項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項。2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行單側(cè)tha /tka術(shù)患者數(shù)量 平均住院時間 根據(jù)對丹麥 national patient registry 項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側(cè)tha /tka術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天 husted, h, et

6、al. arch orthop trauma surg. 2012 jan;132(1):101-4. 借鑒fts經(jīng)驗，丹麥已獲得成功10 tha：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) tka：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人員培訓(xùn)/組建及根據(jù)不同手術(shù)制定不同的手術(shù)治療計劃術(shù)前溝通優(yōu)化器官功能圍術(shù)期處理的變化 早期活動 最小化導(dǎo)管和引流管的使用 經(jīng)口營養(yǎng)減少應(yīng)激 局域麻醉 微創(chuàng)手術(shù) 正常體溫 藥物調(diào)整有效緩解疼痛和預(yù)防惡心、嘔吐加速康復(fù)外科記錄：并發(fā)癥、安全性、花費、患者滿意度wilmore, dw, et al. bmj. 2001;322(7284):473-476.有效緩解疼痛是加速康復(fù)外科主要內(nèi)容11加速康復(fù)外科理

7、念下患者出院標(biāo)準(zhǔn)121. 疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥控制2. 進食固體食物，無靜脈液體3. 獨立活動，或達到與入院前同樣水平4. 以上全部，并且愿意回家fearon kc, et al. clin nutr. 2005 jun;24(3):466-77. 出院標(biāo)準(zhǔn)：主要內(nèi)容132.加速康復(fù)外科理念下抗炎鎮(zhèn)痛管理1.認(rèn)識加速康復(fù)外科急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制 延緩傷口愈合 恢復(fù)延遲 術(shù)后感染風(fēng)險增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛 增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險交感激活 使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動推遲 增加血栓栓塞事件風(fēng)險 推遲出院給醫(yī)院造成負(fù)面影響 病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽 住院

8、時間延長 增加再入院風(fēng)險 增加治療費用 增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險心理影響 焦慮、抑郁對患者及醫(yī)院的影響14oderda g. pharmacotherapy. 2012;32(9 suppl):6s-11s.術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是加速康復(fù)的重要組成部分 “考慮到疼痛所帶來的對于病人康復(fù)的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”tan, mj, et al: can j anaesth. 2015 feb;62(2):203-218“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復(fù)的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”術(shù)后疼痛處理應(yīng)是圍手術(shù)期全程管理術(shù)前 術(shù)中術(shù)后圍手

9、術(shù)期1. vadivelu n, et al. local reg anesth. 2014 may 29;7:17-222. rosero eb, et al. plast reconstr surg. 2014 oct;134(4 suppl 2):85s-93s預(yù)防鎮(zhèn)痛理念降低術(shù)后疼痛超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛目標(biāo)最小化術(shù)中和術(shù)后有害刺激導(dǎo)致的敏化方案減少鎮(zhèn)痛藥物用量目的16抗炎鎮(zhèn)痛減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)中抗炎鎮(zhèn)痛管理17透過血腦屏障，抑制痛覺敏化，減少手術(shù)操作對胃腸道張力的影響shorten, g等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2008. p29, p36-

10、37手術(shù)創(chuàng)傷帶來炎癥性疼痛18炎癥血管p物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號有害信號前列腺素k+p物質(zhì)肥大細(xì)胞促進腫脹緩激肽組胺疼痛急性疼痛的傳導(dǎo)途徑19外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺 4.感知 感覺到疼痛gottschalk a, smith ds. am fam physician. 2001 may 15;63(10):1979-84 手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛信號的傳導(dǎo)可導(dǎo)致胃腸道張力下降動物實驗表明，進行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可

11、能與疼痛信號傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經(jīng)對胃腸道的抑制信號傳入有關(guān)201. boeckxstaens, ge, et al: neurogastroenterol motil. 1999;11:467-74.2. bauer, aj, boeckxstaens, ge, : neurogastroenterol motil. 2004 ;16(suppl 2):54-603. 張群 等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175切皮開腹對小腸的操作及盲腸切除*硝普鈉（參比）*硝普鈉（參比）血壓mmhg胃底壓力mmhg*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛疼痛強度10 8 6 4

12、2 0刺激強度正常疼痛應(yīng)答致敏疼痛應(yīng)答對應(yīng)于刺激強度的疼痛強度致敏疼痛應(yīng)答對應(yīng)于刺激強度的疼痛強度正常疼痛應(yīng)答損傷x痛覺過敏痛覺超敏gottschalk a, smith ds. am fam physician. 2001 may 15;63(10):1979-84 手術(shù)創(chuàng)傷引起痛覺超敏，導(dǎo)致患者對疼痛感受性增強21外周組織cns炎癥il-6il-1il-1pge2脊髓丘腦束vr1na+通道 glusp(+)+甘氨酸-xcox-2pge2cox-2 外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過程 預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的敏化cns，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；il-6，白細(xì)胞介素-6；i

13、l-1，白細(xì)胞介素1；cox-2，環(huán)氧合酶2；pge2，前列腺素e2；vr1，辣椒素受體；glu，谷氨酸；sp，感覺神經(jīng)肽p物質(zhì)1. woolf cj, salter mw. science. 2000 jun 9;288(5472)1765-9. 2. ek m, et al. nature. 2001 mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帥; 黃宇光.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 .2014;5(01): 106-109. 4. gottschalk a, smith ds. am fam physician. 2001 may 15;63(10):1979-84. 5. harvey

14、 rj, et al. science. 2004 may 7;304(5672):884-7. 6. yaksh tl, et al. j neurosci. 2001 aug 15;21(16):5847-53. 7. buvanendran a, et al. anesthesiology. 2006 mar;104(3):403-10cox-2參與了外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏hay ch,et al.neuroscience. 1997 jun;78(3):843-50.未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑fca注射后時間fca注射后時間cox-1 mrna:

15、 微管蛋白mrnacox-2 mrna: 微管蛋白mrna一項在大鼠進行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(fca)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，研究脊髓內(nèi)cox-2表達和cox-1的表達水平變化的情況。 大鼠足底注射弗氏完全佐劑(fca)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內(nèi)cox-1表達與基礎(chǔ)水平相比無明顯變化，而cox-2的表達顯著增加*p0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術(shù)處理組外周炎癥誘導(dǎo)脊髓cox-2表達23長期暴露于阿片類藥物時，患者的疼痛更加劇烈或疼痛敏感度增加阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏(oih)使患者對疼痛的耐受性降低chu lf,et al.clin j pain. 2008 jul

16、-aug;24(6):479-96阿片劑量患者疼痛耐受時間長期使用阿片類藥物的患者阿片類藥物也使患者對疼痛更加敏感24chu lf,et al.clin j pain. 2008 jul-aug;24(6):479-96選擇性cox-2抑制劑特耐快速透過血腦屏障，可調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏(oih)25shorten, g等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2008. p29, p36-37手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不僅是疼痛，還有應(yīng)激反應(yīng)26疼痛應(yīng) 激血管p物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號有害信號前列腺素k+p物質(zhì)肥大細(xì)胞促進腫脹緩激肽組胺kehlet h. br j ana

17、esth. 1997 may;78(5):606-17.術(shù)后應(yīng)激是術(shù)后心臟、肺，血栓栓塞，腦功能障礙，感染，惡心及胃腸功能紊亂，傷口愈合障礙，疲勞，功能恢復(fù)能力降低等并發(fā)癥的重要致病因素手術(shù)應(yīng)激是術(shù)后胃腸功能紊亂的重要致病因素27鎮(zhèn)痛同樣可以減少手術(shù)應(yīng)激28carli f, et al. minerva anestesiol. 2011 feb;77(2):227-30.最大限度減小手術(shù)應(yīng)激快速康復(fù)早期營養(yǎng)醫(yī)護人員教育患者教育促進下床活動改進的外科實踐麻醉與鎮(zhèn)痛 避免鼻胃管(ngt)和外科引流管 避免腸道準(zhǔn)備 微創(chuàng)手術(shù) 盡早拔除導(dǎo)尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管腔內(nèi)手術(shù)機器人手術(shù) 優(yōu)化患者 最短期

18、禁食 阻斷傳入神經(jīng) 體液平衡 預(yù)防惡心嘔吐(ponv) 維持正常體溫 最大限度減少術(shù)后腸梗阻 使用快速藥代學(xué)特點的麻醉劑 多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛管理29持續(xù)規(guī)范抗炎鎮(zhèn)痛控制疼痛，促進早期活動減少阿片用量，加速胃腸功能恢復(fù)炎癥因子在術(shù)后72小時持續(xù)存在3037.937.636.535.433.29501125100084020012043052048025015020518012070020040060080010001200before+ 12h+ 24h+ 36h+ 48h+ 72h操作前一項臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時的炎癥因子變化。其中在

19、20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖。結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/l) 結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如il-1、il-6、il-8、tnf-)持續(xù)存在il-6il-8tnf-il-1chachkhiani i, et al. physiol res. 2005;54:279-285 il-6: 白介素6 il-1: 白介素1 tnf-: 腫瘤壞死因子- cox-2：環(huán)氧合酶-2 pgs：前列腺素合成產(chǎn)物 pge2：前列腺素e2炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因31促進釋放釋放釋放1.杜權(quán),等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53. 2. cashman, jn

20、. drugs. 1996;52(5):13-23.3. harirforoosh, s, et al. expert opin.drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. feng, y, et al. j pain. 2008;9(1):45-52.pge2促炎細(xì)胞因子(il-6、il-1、tnf-等) 組織損傷后局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(pgs和細(xì)胞因子)1 pgs和細(xì)胞因子參與中樞和外周疼痛敏化1cox-2激活pgs花生四烯酸催化 炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因之一阿片類藥物無抗炎作用 臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體，即阿片受體(opioid receptor,o

21、r)發(fā)揮作用1由阿片類藥物作用機制可知其不具有直接的抗炎作用1. shorten, g等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2008. p129wheeler, m, et al. j pain. 2002 jun;3(3):159-80阿片類藥物pca泵給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 )瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物 引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)33阿片類藥物不良反應(yīng)延長患者住院時間，增加花

22、費341項在美國進行的對擇期手術(shù)病人的大宗回顧性病例分析，共納入319898例患者，阿片不良反應(yīng)發(fā)生率總體為12.2%。比較出現(xiàn)阿片不良反應(yīng)及無不良反應(yīng)的病人，出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人的住院時間及花費均增加oderda, et al: j pain palliat care pharmacother 2013;27:62-70全部訪視費用（美金）p0.0001住院時間（天）p0.0001增加4,707美金增加3.3天orade：阿片相關(guān)的不良反應(yīng)只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)考慮使用局麻藥進行中樞局域阻滯除有禁忌，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性cox-2抑制劑(coxib)、非甾體抗炎藥(nsaid)

23、或?qū)σ阴０被又委煵捎玫慕o藥方案應(yīng)既能獲得最優(yōu)的效果，又能降低不良事件的風(fēng)險藥物的劑量、途徑及治療時間應(yīng)當(dāng)個體化2012年美國麻醉學(xué)會急性疼痛管理指南推薦多模式鎮(zhèn)痛352012年美國asa指南最新建議：應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案anesthesiology. 2012 feb;116(2):248-73陳永彤,等. 中華護理雜志.2001;36(11):834-835.時間(h)一項1999-2000年進行的隨機對照研究，納入接受腹部手術(shù)的患者100例，隨機分為實驗組和對照組各50例。對照組病人術(shù)后第二天開始給予常規(guī)術(shù)后鍛煉，實驗組于術(shù)后6h開始按自設(shè)腹部術(shù)后功能鍛煉計劃進行功能鍛煉。研究結(jié)果證實，腹部術(shù)后早期功