廣外科學(xué)總論課件外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

1、概述概述 機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動(dòng)的重要保證。任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良，都可影響組織、器官的功能，進(jìn)一步惡化可使器官功能衰竭。 外科領(lǐng)域不少危重病都會(huì)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)合理地糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)患者疾病的治療和后續(xù)的康復(fù)有重要意義。第一節(jié) 人體的根本營(yíng)養(yǎng)代謝第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第三節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第四節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)3/37第一節(jié) 人體的根本營(yíng)養(yǎng)代謝 機(jī)體代謝所涉及的面很廣。從營(yíng)養(yǎng)治療的角度，最重要的事蛋白質(zhì)代謝及能量代謝兩方面。 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 能量?jī)?chǔ)藏及需要 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 4/37一蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 氨基酸分類 必需氨基酸EAA 非必需氨基酸NEA

2、A 條件必需氨基酸如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺 臨床營(yíng)養(yǎng)角度，必需和非必需氨基酸都很重要，地位同等重要。5/37谷氨酰胺Gln 組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。 創(chuàng)傷應(yīng)激很容易發(fā)生缺乏。 缺乏可導(dǎo)致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降。 Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應(yīng)制劑力太。6/37精氨酸 可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。 是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合細(xì)胞的能源。7/37 包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三

3、種，屬于必須氨基酸。 與芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，在肝性腦病時(shí)有利于對(duì)腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正。 應(yīng)激狀態(tài)下可以作為肌肉的能源物質(zhì)。支鏈氨基酸BCAA8/37機(jī)體蛋白質(zhì)合成 蛋白質(zhì)合成肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞。 熱量充足的情況下，才有蛋白質(zhì)合成。 正常機(jī)體的蛋白質(zhì)氨基酸需要量：0.81.0g/(kg.d)，相當(dāng)于氮量0.15g/(kg.d)。 應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，約為氮0.20.25 g/(kg.d)。9/37二能量?jī)?chǔ)藏及需要機(jī)體的能量?jī)?chǔ)藏包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質(zhì)沒(méi)有儲(chǔ)藏，是組織器官的組

4、成局部，被消耗后組織器官功能受損。脂肪是最大的能源倉(cāng)庫(kù)約15Kg，供能對(duì)組織器官的供能影響不大，但同時(shí)要有局部蛋白質(zhì)氧化供能。10/37機(jī)體每天需要能量 每天所需熱量：18002000kcal，約25kcalkg。 熱量來(lái)源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，氨基酸作為蛋白質(zhì)的合成原料。 非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100150:111/37營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相關(guān)知識(shí)補(bǔ)充1、產(chǎn)熱效能：、產(chǎn)熱效能：1g糖糖=1g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人一般病人=2030kcal/kg.d，危重病人，危重病人=3040kca

5、l/kg.d3、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg.d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，6.25g蛋蛋白質(zhì)含氮白質(zhì)含氮1g。4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂 =11.5/1，非蛋白熱，非蛋白熱/氮氮=100150/112/37(三)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定體重變化，低于正常體重15為營(yíng)養(yǎng)不良三頭肌皮褶厚度測(cè)定體脂貯備的指標(biāo)。低于標(biāo)準(zhǔn)值10%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。上臂周徑測(cè)定可反映全身肌肉及脂肪的狀況。低于標(biāo)準(zhǔn)值10%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。13/37(三)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)測(cè)定值均有所不同程度的下降。白蛋白的半壽

6、期較長(zhǎng)(20天)，轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白半壽期較短，分別為8天及2天，后者常反映短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化。 14/37(三)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定周圍血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，計(jì)數(shù)1.5*109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。測(cè)定尿中尿素氮含量，根據(jù)入氮量和出氮量，測(cè)得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。15/37 第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化16/37(一)饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化糖原分解氨基酸自肌肉發(fā)動(dòng)肝糖異生糖生成17/37(一)饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體組成的變化18/37(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反響19/37(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化機(jī)體代謝變化 抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴

7、留,以保存血容量。 創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。 蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡，糖異生活潑，脂肪分解增加。20/37 凡腸道功能正?；虼嬖诰植抗δ苷?，首選EN。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需成分，符合生理過(guò)程。 食物直接刺激可防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。 食物中谷氨酰胺可營(yíng)養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，有利于其代謝和增生。 EN無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。第三節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enternal nutrition ，EN21/37腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 EN制劑成分均包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及其分解產(chǎn)物、也含有生理需要

8、量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。 制劑分粉劑和溶液兩種，最終濃度24%，可供能4.18kJ/ml。1、以整蛋白為主的制劑 溶液滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。2、以蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為主的制劑 溶液滲透壓較高，適用于胃腸道消化吸收功能不良。22/37腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施 管飼途徑： 鼻胃管。 鼻十二指腸管。 鼻空腸管。 胃造瘺口。 空腸造瘺口。23/37并發(fā)癥的防治 誤吸 可采取半臥位。 或改用鼻空腸導(dǎo)管輸入。 腹脹、腹瀉 與輸液速度、濃度、滲透壓有關(guān)。 應(yīng)緩慢輸入，滲透壓較高所致腹瀉可應(yīng)用減慢 腸蠕動(dòng)藥物。24/37腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證 胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏或不能攝入者。如昏迷病人、大

9、面積燒傷、危重病人。 胃腸道功能不良者。如消化道瘺、短腸綜合征。 胃腸功能根本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病、肝腎衰竭者。25/37 凡不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食57天的病人都是PN的適應(yīng)證。 營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后 短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰 腸道炎性疾病、惡性腫瘤(在運(yùn)用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)加用放療或化療)第四節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)parentral nutrition，PN26/37腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 葡萄糖(常用濃度25%或50%) 脂肪乳劑(常用濃度30%) 復(fù)方氨基酸溶液(常用濃度7%) 電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等) 維生素(水溶性及脂溶性維生素) 微

10、量元素(鋅、銅、鐵、碘等)27/37全營(yíng)養(yǎng)混合液28/37 周圍靜脈穿刺 PN2周者 中心靜脈插管 需長(zhǎng)期PN支持者 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺至上腔靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑29/3730/37腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 技術(shù)性并發(fā)癥 主要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。 穿刺導(dǎo)致： 氣胸 血管損傷 胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞后果嚴(yán)重31/37 代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充缺乏、糖代謝異常、腸外營(yíng)養(yǎng)本身導(dǎo)致 補(bǔ)充缺乏所致： 1、血清電解質(zhì)紊亂 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥32/37 代謝性并發(fā)癥 糖代謝紊亂所致： 1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷 2、肝功能損害，肝脂肪變性 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥33/37 代謝

11、性并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起 1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成 2、膽汁淤積及肝酶譜升高 多由葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等引起。 3、腸屏障功能減退 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥34/37 感染性并發(fā)癥 1、主要是導(dǎo)管性膿毒血癥。 2、表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導(dǎo)致感染性休克。 3、處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。 4、預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止多用途使用，應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管護(hù)理。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥35/37腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)36/371. 全身情況：有無(wú)脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸；2. 血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯洪_(kāi)始每天測(cè)，3天后視情況穩(wěn)定12次/周；3. 肝腎功能測(cè)定：1次/12周；4. 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白測(cè)定1次/12周，有條件者可測(cè)氮平衡。舉例 患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=60kg，如何營(yíng)養(yǎng)代謝支持？ 1:能量：3060=1800kcal，葡萄