甲狀腺功能亢進癥PPT課件

1、西醫(yī)內(nèi)科學教研室甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥hyperthyroidism西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖人體最大的內(nèi)分泌腺體成年正常腺體呈蝶形 1525克分左右二側(cè)葉及峽部 位于喉及氣管前下方血液供應 頸外動脈的甲狀腺上動脈 鎖骨下動脈的甲狀腺下動脈 主動脈的甲狀腺最下動脈血流量豐富 57ml/g 增生腫大時可高達數(shù)十倍 受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感和迷走神經(jīng)纖維支配腺體內(nèi)有大小不等的濾泡西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院碘代謝和甲狀腺激碘代謝和甲狀腺激素的合成素的合成碘的主動運送或攝取 Na-K-ATP酶參與 通過甲狀腺細胞膜的Na+/I- symporter蛋白 缺碘和TS

2、H可加強碘轉(zhuǎn)運 甲狀腺碘化物濃度與血漿濃度之比為25：1酪氨酸碘化作用 活性碘與甲狀腺球蛋白結(jié)合形成單碘酪氨酸（MIT）和 雙碘酪氨酸（DIT）碘化酪氨酸偶聯(lián)作用 DIT與DIT偶聯(lián)成甲狀腺素T4 MIT與DIT偶聯(lián)成3，5，3-三碘甲狀腺原氨酸T3甲狀腺球蛋白的分解和甲狀腺激素的釋放 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運和代謝和代謝T3、 T4分泌至血循環(huán)后幾乎完全(99%)與血漿蛋白結(jié)合FT3是FT4的8-10倍T4在外周組織（肝、腎為主）主要經(jīng)脫碘作用進行代謝甲狀腺激素的生物活性幾乎均由T3表達T3和靶細胞核中的T3受體結(jié)合而產(chǎn)生生物效應T4半衰期約7天 T3約

3、1天西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院甲狀腺功能的調(diào)節(jié)甲狀腺功能的調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸對甲狀腺功能的調(diào)節(jié)無TSH作用下甲狀腺的自身調(diào)節(jié)作用 缺碘時甲狀腺可促進碘化物的攝取 以MIT和T3含量增多為主Wolff-Chaikoff效應 通常為一時性T3T4過高阻滯甲狀腺對TSH的反應Graves病及橋本病中對碘的阻滯作用較敏感胎兒甲狀腺對碘較敏感西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院甲狀腺激素的生理甲狀腺激素的生理作用作用產(chǎn)熱作用蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝糖代謝維生素代謝水和鹽代謝神經(jīng)肌肉系統(tǒng)生長和發(fā)育對其他各系統(tǒng)的影響西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥的概念的概念多種病因致甲狀腺激

4、素（TH）增多甲狀腺腫大突眼征基礎代謝增加自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥的病因分類的病因分類甲狀腺性甲亢 毒性彌漫性甲毒性彌漫性甲狀狀腺腺腫腫（GravesGraves?。┎。?最常最常見見 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 濾泡性甲狀腺癌 毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤） 新生兒甲亢 碘甲亢垂體性甲亢異位性TSH綜合征卵巢甲狀腺腫甲狀腺毒癥 甲狀腺炎性甲狀腺毒癥 藥源性甲狀腺毒癥西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院毒性彌漫性甲毒性彌漫性甲狀狀腺腺腫腫GravesGraves病病GDGD西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院概述概述自身免疫性疾病多系統(tǒng)綜合

5、征高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫大、眼征皮損、甲狀腺肢端病可以有浸潤性內(nèi)分泌突眼單獨存在而不伴高代謝癥西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制抑制性T淋巴細胞（Ts）功能（基因缺陷）輔助性T淋巴細胞（Th)不適當致敏)IL-1IL-2B淋巴細胞TSH受體抗體（TRAb）甲狀腺細胞TSH受體GD西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院病理改變病理改變甲狀腺 彌漫性腫大 血管增生 濾泡增生 濾泡間淋巴組織增生眼 結(jié)締組織增生 炎癥反應產(chǎn)物積聚脛前粘液性水腫骨骼肌，心肌的改變 肝臟 骨骼西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)女性多見 4612040歲最多見多數(shù)緩慢起病 少數(shù)在應激后急性起

6、病三組典型癥狀 高代高代謝謝征候群征候群 甲甲狀狀腺腺腫腫 眼征眼征西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院甲狀腺激素分泌過多甲狀腺激素分泌過多癥候群癥候群高代謝癥候群精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院高代謝癥候群高代謝癥候群怕熱、多汗、低熱，皮膚溫暖潮濕，尤以手掌、面頸部及腋下為甚，體重下降。怕怕熱熱是甲亢最突出的癥是甲亢最突出的癥狀狀之一。之一。T3、T4分泌過多，促進物質(zhì)代謝，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使產(chǎn)熱明顯增多所致。 對三大代謝的影響，促促進進分解代分解代謝謝。 糖代謝：促進糖在腸道的吸收，加速糖的氧化和肝糖 原分解，糖耐量減低

7、或糖尿病加重。 脂肪代謝：促進脂肪、膽固醇分解，血總膽固醇降低。 蛋白質(zhì)的代謝：分解增強，負氮平衡。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院精神、神經(jīng)系統(tǒng)精神、神經(jīng)系統(tǒng) 交感神經(jīng)功能的過度興奮 。神經(jīng)過度、多言多動、緊張多慮、焦躁易怒、失眠，思想不集中，記憶力減退。有時有幻覺，而表現(xiàn)為亞狂躁癥或精神分裂癥 。偶表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠 。手、眼臉和(或)舌震顫，腱反射亢進 。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)是甲亢的主要癥狀所在，且往往與與甲亢的甲亢的嚴嚴重程度呈正相重程度呈正相關關。心悸、胸悶、氣短。嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病。 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院心血管系統(tǒng)

8、體征心血管系統(tǒng)體征心動過速，常為竇性，休息和睡眠休息和睡眠時時仍快是其特點，仍快是其特點，并與代謝率呈正相關。 這這一指一指標標是甲亢的是甲亢的診斷診斷和治和治療療中的一中的一個個重要重要參數(shù)參數(shù)，在，在一定程度上反映了甲亢的一定程度上反映了甲亢的嚴嚴重程度和治重程度和治療結(jié)療結(jié)果。果。心尖部第一心音亢進，常有l(wèi)2級收縮期雜音。 心律失常，以室上性心律失常為主。房性過早搏動最常見，陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動也不少見。也可為室性及交界性，偶見房室傳導阻滯。心臟增大，如有心房纖顫、高血壓增加心臟負荷時則易發(fā)生心力衰竭。收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大；有時出現(xiàn)周圍血管征，如水沖脈、毛細管搏

9、動等。 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)常有食欲亢進，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。由于腸胃蠕動快，消化吸收不良而排便次數(shù)增多，大便一般糊狀，含較多不消化食物，少數(shù)有脂肪瀉。病情較重者，可有肝腫大及肝功能損害，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及總膽紅素的升高，嚴重病人偶有黃疽。這不僅是甲亢時高代謝的影響，有時也與所用治療藥物對肝臟的損害有關。 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)急性甲亢性肌病或稱急性延髓麻痹：急性肌病很罕見，起病急，嚴重肌無力，迅速發(fā)生松弛性癱瘓,可發(fā)生急性呼吸肌麻痹而危及生命。慢性甲亢性肌?。夯颊哂邢荼憩F(xiàn)，肌肉不同程度萎縮，部分患者

10、可呈進行性加重，見于中年男性，女性少見，以手部大、小魚際、肩肌、骨盆肌、臀肌較為明顯，嚴重者日常生活受影響。 周期性麻痹 多見于青年男性，發(fā)作時血鉀降低，尿鉀不高。鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢伴重癥肌無力：可發(fā)生在甲亢前后，或同時起病，二者同屬自身免疫疾病，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表現(xiàn)受累肌肉易疲勞，活動后加重，休息后減輕或恢復，最常累及眼外肌，呼吸肌、頸肌、肩胛肌等。 骨質(zhì)疏松：本病可影響骨骼脫鈣而致骨質(zhì)疏松，尿鈣增多，血鈣一般正常。還可發(fā)生指端粗厚，又稱Graves肢端病，是一種增生性骨膜下骨炎，外形似杵狀指或肥大性骨關節(jié)病變，但

11、血循環(huán)并不增加；X線檢查在病變區(qū)有廣泛性、對稱性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫樣粗糙突起分布于手或指掌骨 。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)甲亢時過量的甲狀腺激素可抑制垂體促性腺激素的分泌 。約5060的女性患者可發(fā)生月經(jīng)紊亂，早期月經(jīng)量減少，周期延長，久病可引起閉經(jīng)，甚至影響生育。 少數(shù)病例，甲狀腺激素分泌過多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，導致女性患者出現(xiàn)泌乳，男性患者有1015出現(xiàn)乳房發(fā)育，男性泌乳較罕見。半數(shù)男性患者表現(xiàn)性欲下降，約25有陽萎。 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)周圍血循環(huán)中淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多，但白細胞總數(shù)偏低，一般減少至(304

12、0)109。血小板壽命較短，有時出現(xiàn)紫癜。 甲亢的高代謝狀態(tài)使紅細胞數(shù)增加；但有時血容量增大，可致輕度稀釋性貧血；20病人可因營養(yǎng)不良、鐵的利用障礙、缺乏葉酸等而發(fā)生真性貧血，但多為輕度貧血，惡性貧血較少見。 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院甲狀腺腫大甲狀腺腫大多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。少數(shù)不對稱或無甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需用放射性核素掃描或X檢查確定。 彌漫性甲狀腺腫西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院眼征眼征2550伴有眼征單純性（良性、非浸潤性）突眼浸潤性（惡性）突眼西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院 單純性突眼單純性突眼

13、交感興奮及交感興奮及TH的的B腎腎上腺素能樣作用致眼上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力外肌和提上瞼肌張力增高有關。增高有關。浸潤性突眼浸潤性突眼因眶內(nèi)軟組織腫脹、因眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病變增生和眼肌明顯病變所致。癥狀明顯，預所致。癥狀明顯，預后差，可導致失明。后差，可導致失明。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查血血清清甲甲狀狀腺激素腺激素測測定定TTTT4 4、TTTT3 3： 是檢測甲狀腺功能的基本指標，但易受多種因素的影響，總的TT4（或TT3）由結(jié)合的和游離的兩部分構成，大部份與蛋白結(jié)合（主要為TBG），游離僅占10%左右，僅僅游離部游離部份份有生

14、物作用。有生物作用。FTFT3 3、FTFT4 4 判定甲功狀態(tài)的敏感指標，不受TBG的影響；西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院。 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院 131I攝取率西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院TSH對對TRH無反應在老無反應在老年男性無意義。年男性無意義。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院診斷診斷TSH減低正常升高正常甲狀腺功能FT3FT4FT3FT4甲亢T3型甲亢T4型甲亢FT3FT4均高僅FT3高僅FT4高升高正常亞臨床甲亢降低正常甲減亞臨床甲減西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院診斷注意點診斷注意點 仔仔細細了解病史及體格了解病史及體格檢查檢查，輔輔以以實

15、驗實驗室室檢查檢查 全面分析。全面分析。小兒及老年病人癥狀不典型不同人群實驗室檢查的差異 兒童血T3較成人高 老年人血T4稍低 血T3老年男性稍低，老年女性略高 老年人TSH較成人略高 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院診斷注意點診斷注意點注意注意T T3 3T T4 4型甲亢的化型甲亢的化驗驗特點特點 需要需要時時作作TRHTRH興奮試驗興奮試驗或甲或甲狀狀腺腺攝攝131131I I率率 血血TSHTSH的的診斷診斷價價值值近年提出如果所采用方法學準確可靠診斷甲亢的 推薦指標僅采用血 FT3 FT4 TSH有專家認為僅血中TSH低于0.4mU/L就可診斷 GD 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院診斷

16、思路診斷思路臨床有高代謝及系統(tǒng)功能高亢的表現(xiàn)，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考慮本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH輕癥及不典型病例查甲狀腺攝131I率必要時做TRH興奮試驗有明顯甲亢表現(xiàn)者應測定抗甲狀腺抗體、肝功能、血常規(guī)甲狀腺有結(jié)節(jié)者作甲狀腺核素顯像或B超有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作X線檢查懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝131I率西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院鑒別診斷鑒別診斷與引起甲狀腺功能亢進的其他疾病鑒別 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 毒性甲狀腺腺瘤 亞急性甲狀腺炎 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫神經(jīng)癥其他 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院治療治療一般治療甲狀腺功能亢進

17、的治療 藥物治療 放射性碘治療 手術治療西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院藥物治療藥物治療硫脲類 甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU） 丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）咪唑類 甲巰咪唑（他巴唑Methimazole，MMI） 卡比馬唑（甲亢平Carbimazole，CMZ）抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，阻滯TH合成。PTU阻阻滯滯T4T4轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換成成T3T3，嚴嚴重病例或甲重病例或甲狀狀腺危象腺危象時時首首選選。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院藥物治療適應癥（藥物治療適應癥（IndIndicationsications）病情輕，甲狀腺輕-中度腫

18、大年齡 20歲，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術者術前準備甲狀腺次全切除術后復發(fā)不宜用131I治療者放射性131I治療前、后輔助治療西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院藥物治療劑量與療程藥物治療劑量與療程 個體化 療程長 1.5-2.5年或以上 三階段 初治期 減量期 維持期西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院初治期：PTU 300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d 2-3次/日 至癥狀緩解，TH恢復正常開始減量。1-3個月個月減量期：每次減PTU50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 2-4周減量一次，至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。 2-3個月個月維持期：

19、 PTU 50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 定期隨訪，適當調(diào)整。 停藥前維持量減半，防止復發(fā)。停藥前維持量減半，防止復發(fā)。 1-1.5年或更長治療中癥狀緩解可加用左甲狀腺素（L-T4）25-50ug/d或甲狀腺素片20-40mg/d，控制甲狀腺腫或突眼惡化。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院副作用：WBC減少或粒細胞缺乏：MTU最常見，PTU最少見，多發(fā)于用藥后23月。定期檢查白細胞，白細胞3000/ml或中性粒細胞1500/ml應停藥藥疹：常見，應用抗組胺藥或激素，嚴重者應 停藥。肝損傷甲減西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院復發(fā)與停藥復發(fā)：完全緩解，停藥半年后出現(xiàn)反復。 多在停藥

20、后一年內(nèi)發(fā)生。 復發(fā)率40-60。停藥指征：甲狀腺明顯縮小 藥物維持量少 血T3、T4、TSH長期測定在正常范圍 T3抑制試驗、TRH興奮試驗正常 TSAb轉(zhuǎn)陰西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院放射性放射性131131I I治療治療: :甲狀腺能高度攝取和濃集碘131I釋放出B射線，射程2mm。破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細胞抗體生成。西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院適應證適應證西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院 禁忌癥禁忌癥年齡25歲妊娠、哺乳期婦女嚴重心、肝、腎疾病或功能衰竭者活動性肺結(jié)核活動性浸潤性突眼甲狀腺危象周圍血白細胞3000/ml或中性粒細胞2000/ml西醫(yī)內(nèi)科學教研

21、室岳陽臨床醫(yī)學院劑量與療程劑量與療程每克甲狀腺組織2.6-3.7MBp放射量2-4周后癥狀減輕，3-4月后完全緩解者60半年后仍未緩解可再次治療西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院并發(fā)癥并發(fā)癥甲狀腺功能減退 早期 腺體破壞 后期 自身免疫反應 TH替代治療甲狀腺危象 見于重癥甲亢 先使用藥物控制癥狀，病情改善后再用本 療法西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院手術治療手術治療適適應應癥癥A.中重度甲亢，長期服藥無效或停藥后復發(fā)或不愿長期服藥者B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀C.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢； 西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院禁忌癥禁忌癥較重或發(fā)展快的浸潤性突眼合并嚴重心、肝、肺、腎疾病，不能耐受手術妊娠早晚期手術后復發(fā)西醫(yī)內(nèi)科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院術前