神經(jīng)系統(tǒng)定位定性診斷

1、The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則神經(jīng)病學(第 6 版)本章重點1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的特色, 并舉例說明2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷原則3. 根據(jù)病因分類, 神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括哪些疾病類型全面占有臨床資料采集詳盡病史,細致神經(jīng)系統(tǒng)檢查必要輔助檢查神經(jīng)疾病診斷可概括為3個步驟定位診斷用神經(jīng)解剖學&生理學知識,分析臨床&相關(guān)資料,確定病變部位定性診斷(病因診斷)根據(jù)起病方式病程個人史家族史&臨床資料,分析篩選可能病因,確定病變性質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病: 定位&定性診斷一、定位診斷

2、Topical Diagnosis一、定位診斷(Topical diagnosis) 是根據(jù)病人的癥狀體征等臨床資料提供的線索, 確定神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害部位 由于不同部位神經(jīng)系統(tǒng)病變有各自的臨床表現(xiàn) 特點, 而神經(jīng)解剖學生理學&病理學知識等是 定位診斷的基礎(chǔ) 中樞性(腦脊髓)周圍性(周圍神經(jīng))肌肉系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則1. 確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平局灶性, 例如:腦梗死腦腫瘤橫貫性脊髓炎橈神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹2. 確定病變空間分布局灶性多灶性彌漫性系統(tǒng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則多灶性 病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)2個或以上部位, 病變通常不對稱, 例如:視神經(jīng)脊髓炎麻風多數(shù)周圍神經(jīng)受累

3、多發(fā)性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則2. 確定病變空間分布局灶性多灶性彌漫性系統(tǒng)性彌漫性侵犯兩側(cè)對稱結(jié)構(gòu)(腦周圍神經(jīng)或肌肉)代謝性&中毒性腦病Guillain-Barr綜合征 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則2. 確定病變空間分布局灶性多灶性彌漫性系統(tǒng)性系統(tǒng)性病變選擇性損害某些功能系統(tǒng)或傳導束如運動神經(jīng)元病亞急性聯(lián)合變性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則2. 確定病變空間分布局灶性多灶性彌漫性系統(tǒng)性3. 定位診斷通常要遵循一元論原則盡量用一個局限性病灶解釋患者全部臨床表現(xiàn)如果不合理或無法解釋再考慮多灶性或彌散性病變可能神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則4. 首發(fā)癥狀常有定位價值 可提示病變主要部位 有時可指示病變

4、性質(zhì)例如, 一高血壓病人突發(fā)后枕部劇烈頭痛眩暈&嘔吐, 并有一側(cè)肢體共濟失調(diào), 但無肢體癱瘓小腦出血可能性大神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則定位診斷應(yīng)注意的問題l 例如, 結(jié)核性腦膜炎引起顯著ICP時出現(xiàn)一或兩側(cè)外展神經(jīng)麻痹, 通常是ICP引起假性定位體征,不具有定位意義1. 并非所有定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶定位診斷應(yīng)注意的問題n 可見, 輔助檢查對神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷是完全必要的, 有些檢查對特定疾病診斷具有特殊價值, 如EMG發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌失神經(jīng)電位, 可支持運動神經(jīng)元病的診斷, 并可與頸椎病鑒別4. 臨床常遇到以往無任何病史檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的病人, 但CT或MRI檢查卻意外地發(fā)

5、現(xiàn)腦部病變, 如無癥狀性腦梗死&臨床完全被忽略的腦出血等定位診斷應(yīng)注意的問題u 此外, 對獲取的信息進行認真的綜合分析, 去粗取精 去偽存真, 只要抓住病變的關(guān)鍵, 就可以確定病變 部位或性質(zhì)u 同時, 也應(yīng)注意區(qū)別病變導致的繼發(fā)性損害 u 詳細的臨床資料u 全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查u 必要的輔助檢查對神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷有重要意義 刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作, 破壞性病灶導致神經(jīng)功能缺失癥狀體征 一側(cè)半球病變: 出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱(中樞性面舌癱&肢體癱), 偏身感覺障礙或偏盲等 大腦半球彌漫性損害: 意識障礙精神癥狀肢體癱瘓&感覺障礙等 額葉病變: 強握反射運動性失語失寫精神癥

6、狀&癲癇發(fā)作等 頂葉病變: 中樞性感覺障礙失讀&失用等 顳葉病變: 感覺性失語象限盲&鉤回發(fā)作等 枕葉病變: 視野缺損皮質(zhì)盲&癲癇發(fā)作伴視覺先兆等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點1. 大腦半球病變大腦半球：由大腦縱裂分隔、左右對稱分布l包括大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、基底節(jié)及側(cè)腦室。l依據(jù)主要的表面標志（外側(cè)裂、中央溝、頂枕裂）分為額葉、頂葉、顳葉、枕葉。還有位于大腦外側(cè)裂深部的島葉和位于內(nèi)側(cè)面的邊緣葉（扣帶回、海馬回、鉤回）。l功能：兩側(cè)半球的功能各有側(cè)重 左半球：言語中樞（左利手者在右側(cè)） 邏輯思維、計算及分析綜合 右半球：有高級認知中樞。音樂、美術(shù)、 空間、幾何圖形和人

7、物面容識別額葉l精神癥狀精神癥狀 主要為癡呆和人格改變。表現(xiàn)為記憶力減退，注意力不集中，自知力、判斷力及定向力下降；人格改變表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、呈無欲狀及行為幼稚等。主要見于額極損害。l額葉性共濟失調(diào)額葉性共濟失調(diào) 額-橋-小腦束損害出現(xiàn)共濟失調(diào)，主要表現(xiàn)病灶對側(cè)下肢運動笨拙，步態(tài)蹣跚。l言語障礙言語障礙 主要表現(xiàn)為運動性失語。患者能理解語言的意義，但不能用言語表達或表達不完整，見于優(yōu)勢半球額下回后部（亦稱BrocaBroca區(qū)）損害。l書寫障礙書寫障礙 優(yōu)勢半球額中回后部（書寫中樞）損害時可喪失書寫能力，即失寫癥。額葉l共同偏視共同偏視 額中回后部皮質(zhì)側(cè)視中樞病變所致。如為損害性病灶，

8、則兩眼向病灶側(cè)凝視，見于腦出血等；如為刺激性病灶,兩眼向病灶對側(cè)凝視，多見于癲癇l癱瘓癱瘓 中央前回損害所致。但由于損傷的部位和程度的不同可出現(xiàn)不同形式的癱瘓 中央前回上部病變 對側(cè)下肢單癱 中央前回下部病變 對側(cè)面、舌、上肢癱l強握及摸索反射強握及摸索反射 是由于對隨意運動失去控制能力所致。見于額上回后部近中央前回處的損害 lFoster-KennedyFoster-Kennedy綜合征 額葉底面腫瘤壓迫病變側(cè)視神經(jīng)致視神經(jīng)萎縮，病變對側(cè)因高顱壓引起視乳頭水腫。頂葉l皮層感覺障礙皮層感覺障礙 病灶對側(cè)肢體復(fù)合性感覺障礙 破壞性病變:實體覺、兩點辨別覺和皮膚定位覺喪失。 刺激性病變:部分性感覺

9、性癲癇發(fā)作，如發(fā)作性蟻走感、麻木感、電擊感等異常感覺。 l體象障礙體象障礙 包括自體認識不能和病覺缺失。 右側(cè)角回損害：自體認識不能，否認對側(cè)肢體存在或認為不是自己的 右側(cè)頂葉緣上回損害：病覺缺失，表現(xiàn)為癱瘓無知癥。否認對側(cè)偏癱或幻多肢。頂葉l古茨蔓（古茨蔓（GerstmannGerstmann）綜合征）綜合征 優(yōu)勢半球頂葉角回皮質(zhì)損害所致。 臨床表現(xiàn)有四主癥： 計算不能（失算癥）； 書寫不能（失寫癥） 左右辨別不能（左右失認癥）；手指失認癥。l視野改變：視野改變：視輻射上部損害，出現(xiàn)兩眼對側(cè)視野的同向性下象限盲。見于頂葉占位性病變。l失讀癥：失讀癥：角回病變，視覺正常，但不能理解過去認識的文

10、字含義，不能閱讀。頂葉l失用癥失用癥 肢體動作的運用障礙。 左側(cè)緣上回是運用功能的皮質(zhì)中樞，發(fā)出纖維至同側(cè)中央前回，再經(jīng)胼胝體到右側(cè)中央前回左側(cè)頂葉緣上回病變可產(chǎn)生雙側(cè)失用癥左側(cè)緣上回至同側(cè)中央前回間病變引起右側(cè)肢體失用 胼胝體和至右側(cè)中央前回間病變引起左側(cè)肢體失用。 失用癥包括：運動性失用、觀念性失用、結(jié)構(gòu)性失用及觀念運動性失用等?？劭圩?、順序、空間、復(fù)雜隨意運動。顳葉【解剖和生理功能】l主要結(jié)構(gòu)：表 面 顳上回、顳中回、顳下回、顳橫回內(nèi)側(cè)面 海馬、海馬旁回、鉤回 主要功能：與聽覺、語言和記憶相關(guān)l主要功能區(qū)包括： 聽覺中樞：聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回。 感覺性語言中樞：感覺性語言中樞

11、：位于優(yōu)勢半球顳上回后部。 嗅覺中樞：嗅覺中樞：位于鉤回和海馬回前部，接受雙側(cè)嗅覺纖維 海馬：海馬：是邊緣系統(tǒng)的一個重要結(jié)構(gòu)，與記憶、精神活動關(guān)系密切。顳葉【臨床表現(xiàn)和定位】l感覺性失語感覺性失語 ：顳上回后部（Wernicke區(qū)）語言中樞損害 患者能聽見說話的聲音，能自言自語，但不能理解他人和自己說話的含義。l命名性失語：命名性失語：顳中、下回后部損害 患者喪失對物品命名的能力，對于一個物品，只能說出它的用途，說不出它的名稱。 l顳葉癲癇：顳葉癲癇： 海馬及Ammon角損害，多為復(fù)雜部分性發(fā)作，亦稱精神運動性發(fā)作。表現(xiàn)突發(fā)精神異常、夢幻狀態(tài)等。如顳葉鉤回（嗅味覺中樞）損害，患者可出現(xiàn)幻嗅和幻

12、味或咀嚼動作，稱為鉤回發(fā)作。顳葉l幻覺幻覺 幻聽、幻視、幻嗅等。 幻視多為有形的，如看到奇形怪狀的人和物； 幻聽時患者可聽到聲音變大或變小，以及鼓聲、喧嘩聲等；幻嗅一般為難聞的臭味。l精神及記憶障礙癥精神及記憶障礙癥 主要表現(xiàn)為人格改變、情緒異常、記憶障礙。 多見于主側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變時。l視野改變視野改變 顳葉深部的視輻射纖維和視束受損，可出現(xiàn)兩眼對側(cè)視野的同向性上象限盲。枕葉【解剖和生理功能】l主要結(jié)構(gòu)：枕葉內(nèi)側(cè)面由距狀裂分成楔回和舌回。距狀裂周圍的皮質(zhì)為視覺中樞，亦稱紋狀區(qū)。 l主要功能區(qū)包括：枕葉的功能主要與視覺有關(guān)。l視野改變：視野改變： 偏盲 一側(cè)視中樞病變可產(chǎn)生對側(cè)同向

13、性偏盲，而 中心視力不受影響，稱黃斑回避。 皮質(zhì)盲 雙側(cè)視覺中樞病變產(chǎn)生全盲，但對光反射存在。l 視幻覺：視幻覺：視中樞刺激性病變可出現(xiàn)幻視、閃光、 火星、暗影等。l視覺失認：視覺失認： 見于左側(cè)紋狀區(qū)周圍及角回病變。 患者視覺正常，但不認識看見的物體、圖象或顏色等，有時需借助于觸覺方可辨認。 l視物變形：視物變形：見于視覺中樞及頂、顳、枕交界區(qū)病變?；颊咚匆姷奈矬w變大、變小，形狀歪斜不規(guī)則及顏色改變，此癥狀亦可能是癲癇的先兆。邊緣葉（limbic lobe） l主要結(jié)構(gòu)：由扣帶回、海馬回、鉤回組成。 邊緣葉與杏仁核、丘腦前核、乳頭體 核、丘腦下部、島葉前部、額葉眶面 等結(jié)構(gòu)共同組成邊緣系統(tǒng)

14、。l主要功能：邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)有廣 泛聯(lián)系，參與高級神經(jīng)、精神和內(nèi)臟 的活動。l損害表現(xiàn)：可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、 幻覺、反應(yīng)遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活 動障礙。 主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)運動異常(增多或減少)&震顫等 黑質(zhì)-蒼白球病變: 靜止性震顫&肌張力增高運動 減少綜合征, 如Parkinson病 殼核尾狀核病變: 肌張力減低運動增多綜合征, 如舞蹈癥手足徐動癥&扭轉(zhuǎn)痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點2. 基底節(jié)病變 基底核病變主要有兩個方面的臨床表現(xiàn)：一是不自主運動；二是肌張力改變。多見于變性疾病，亦見于腦血管病、炎癥、中毒、腫瘤等。l

15、肌張力減低-運動過多綜合征 由新紋狀體病變引起。 如舞蹈樣動作(殼核病變）；手足徐動癥（尾狀核病變）偏側(cè)投擲運動（丘腦底核病變）。l肌張力增高-運動減少綜合征 由蒼白球（舊紋狀體）、黑質(zhì)病變引起。見于震顫麻痹，表現(xiàn)肌張力增高、運動減少及靜止性震顫。內(nèi)囊【解剖及生理功能】l內(nèi)囊是位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間的白質(zhì)帶，其外側(cè)為豆狀核，內(nèi)側(cè)為丘腦，前內(nèi)側(cè)為尾狀核，由縱行的纖維束組成，其纖維呈扇形放射至大腦皮質(zhì)。l在水平切面上，內(nèi)囊形成尖端向內(nèi)的鈍角型（v字形），分為前肢、后肢和膝部。 前肢：位于尾狀核與豆狀核之間，額葉腦橋束在此通過； 膝部：位于“V”字型的尖端部位,皮質(zhì)腦干束在此通過； 后肢：位于

16、丘腦與豆狀核之間，前部為皮質(zhì)脊髓束通過，其后部為丘腦皮質(zhì)束、最后為聽輻射和視輻射等。內(nèi)囊【臨床表現(xiàn)和定位臨床表現(xiàn)和定位】l內(nèi)囊完全損害 病灶對側(cè)可出現(xiàn)“三偏”綜合征，即對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。見于腦出血及腦梗死等。l內(nèi)囊部分損傷 內(nèi)囊的前肢、膝部、后肢通過的傳導束不同，因此不同部位、不同程度的損害可單獨或合并出現(xiàn)不同的12個癥狀如偏癱、偏身感覺障礙、偏身共濟失調(diào)、偏盲、一側(cè)中樞性面、舌癱或運動性失語等。 間 腦（丘腦）l間腦位于兩側(cè)大腦半球之間，間腦包括丘腦、下丘腦、上丘腦及底丘腦四部分。間腦的體積不足中樞神經(jīng)系統(tǒng)的2%，但結(jié)構(gòu)及功能非常復(fù)雜。 （一）丘腦（thalamus） 【解剖及生

17、理功能解剖及生理功能】l丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)團塊，對稱地分布于第三腦室兩側(cè)。丘腦被薄層Y形白質(zhì)纖維分隔為若干核群，主要有：前核群、內(nèi)側(cè)核群、外側(cè)核群。l丘腦是感覺傳導的皮質(zhì)下中樞和中繼站，同時它對運動系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)、上行網(wǎng)狀系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的活動均有影響。間 腦 間 腦（丘腦）【丘腦損傷的臨床特點丘腦損傷的臨床特點】l丘腦病變時，可產(chǎn)生丘腦綜合征。 包括：對側(cè)偏身感覺障礙 各種感覺均消失 對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛 丘腦痛 對側(cè)偏身感覺過敏或感覺過度 對側(cè)面部表情運動障礙 強迫性苦笑 對側(cè)偏身不自主運動 丘腦手 間 腦（下丘腦）（二）下丘腦（hypothalamus）【解剖及生理功能解剖及生理功

18、能】l下丘腦又稱丘腦下部。包括丘腦下溝下方，由第三腦室周圍的灰質(zhì)組成。長約1cm，體積很小, 重量僅4g，約為全腦重量的3，但含有15對以上的神經(jīng)核團，數(shù)以萬計的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。其纖維與腦干、基底節(jié)、丘腦邊緣系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)之間均有密切聯(lián)系。間 腦（下丘腦）l下丘腦的核團共分為4個區(qū)： 視前區(qū) 包括視前核 與身體的體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。 視上區(qū) 有室旁核、視上核 與水代謝和糖代謝有關(guān)。 結(jié)節(jié)區(qū) 有背外側(cè)核、腹內(nèi)側(cè)核及漏斗核 與性機能和脂肪代謝有關(guān)。 乳頭體區(qū)包括乳頭體核 與產(chǎn)熱保溫有關(guān)。l下丘腦是人體高級的神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)的整合中樞，是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和控制內(nèi)分泌功能活動的重要結(jié)構(gòu)。對攝食行為

19、、體溫調(diào)節(jié)、水鹽平衡、情緒變化、睡眠、生殖、垂體腺功能、內(nèi)臟活動進行廣泛調(diào)節(jié)。l下丘腦損害可產(chǎn)生嚴重的內(nèi)臟機能活動紊亂。 間 腦（下丘腦） 間 腦（下丘腦）【臨床表現(xiàn)和定位】l中樞性尿崩癥 表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、尿比重減低、尿滲透壓低于290mmol/L290mmol/L。視上核、室旁核病變。l攝食異常 腹內(nèi)側(cè)核飽食中樞損害，則表現(xiàn)為食欲亢進、食量大增 ，甚至不會主動停止進食，往往導致過度肥胖，稱下丘腦性肥胖；如灰結(jié)節(jié)外側(cè)區(qū)的攝食中樞損害，則表現(xiàn)為食欲缺乏、厭食，甚至拒食，導致消瘦甚至呈惡液質(zhì)狀態(tài)。l體溫調(diào)節(jié)障礙 下丘腦的散熱中樞在前內(nèi)側(cè)區(qū)，此區(qū)病變破壞了散熱機制，則表現(xiàn)為中樞性高熱。下丘腦

20、的產(chǎn)熱中樞在后外側(cè)區(qū)，此區(qū)病變破壞了產(chǎn)熱機制，則表現(xiàn)體溫過低。 間 腦（下丘腦）l睡眠、覺醒障礙 下丘腦視前區(qū)與睡眠有關(guān)，此區(qū)損害可出現(xiàn)失眠。下丘腦后部屬于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一部分，它參與了上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的機能，與覺醒的發(fā)生和維持有關(guān)，損害可產(chǎn)生睡眠過度、嗜睡和昏迷，還可出現(xiàn)“發(fā)作性睡眠綜合征”。l生殖與性功能障礙 腹內(nèi)側(cè)核損害，可出現(xiàn)性早熟，表現(xiàn)為兒童期出現(xiàn)乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮、生殖器發(fā)育為成人型，可伴有智力低下、行為異常等。下丘腦結(jié)節(jié)部損害，常產(chǎn)生性機能障礙及肥胖癥，出現(xiàn)向心性肥胖、性器官發(fā)育遲緩，男性睪丸較小，女性原發(fā)性閉經(jīng)等，稱為肥胖性生殖無能癥。 間 腦（下丘腦）l自主神經(jīng)功能障礙 下丘腦為

21、機體自主神經(jīng)的高級中樞，交感神經(jīng)與下丘腦的后區(qū)有關(guān)；而副交感神經(jīng)與下丘腦的前區(qū)有關(guān)。損害時可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心率改變、多汗、腺體分泌障礙及胃腸功能失調(diào)等。嚴重的胃腸功能障礙，使胃粘膜產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍、胃粘膜廣泛糜爛出血而導致上消化道出血。 間 腦（上丘腦）（三）上丘腦（epithalamus）l上丘腦位于第三腦室頂部周圍，兩側(cè)丘腦的內(nèi)側(cè)。主要結(jié)構(gòu)有：韁核、韁連合、松果體、后連合等。 l上丘腦的病變常見于松果體腫瘤，可出現(xiàn)由腫瘤壓迫中腦四疊體而引起Parinaud Parinaud 綜合征。 間 腦（底丘腦）（四）底丘腦（subthalamus）l底丘腦是中腦被蓋和背側(cè)丘腦的過度區(qū)。l主要的結(jié)構(gòu)是丘

22、腦底核，又稱路易（LuysiLuysi）氏體屬于錐體外系的一部分 l丘腦底核損害時可出現(xiàn)對側(cè)肢體的舞蹈運動，尤以上肢為重，表現(xiàn)為對側(cè)上肢作連續(xù)的不能控制的投擲運動，稱半身舞蹈病。腦 干 【解剖及生理功能解剖及生理功能】 腦干包括中腦、腦橋和延髓。中腦向上與間腦相連，腦橋居中，延髓向下與脊髓相連。 l腦干的神經(jīng)核 是腦干的灰質(zhì)核團，共10對。 中腦有第、對腦神經(jīng)核； 腦橋有第、對腦神經(jīng)核； 延髓有第、對腦神經(jīng)核。 傳導深感覺的薄束核、楔束核及與錐體外系有關(guān)的紅核、黑質(zhì)等。l腦干的傳導束 在腦干白質(zhì)中有傳導束通過，其中包括深淺感覺傳導束、錐體束、錐體外通路及內(nèi)側(cè)縱束等。腦 干l腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 分布

23、在腦干中軸，是由胞體和纖維交錯排列形成的“網(wǎng)狀”區(qū)域。與大腦皮質(zhì)、間腦、腦干、小腦、邊緣系統(tǒng)及脊髓有密切而廣泛的聯(lián)系,參與諸多重要的神經(jīng)系統(tǒng)活動。有許多神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞,如延髓的心血管運動中樞、血壓反射中樞、呼吸中樞及嘔吐中樞等，這些中樞與維持生命有關(guān)，稱為“生命中樞”。腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對維持人的意識清醒狀態(tài)，維持機體正常的呼吸、循環(huán)功能，控制感覺、運動功能，調(diào)節(jié)睡眠，調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動等起著重要的作用。 腦 干【臨床表現(xiàn)和定位臨床表現(xiàn)和定位】l腦干病變的臨床特點是出現(xiàn)交叉性癱瘓，即病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓及對側(cè)肢體中樞性癱瘓及偏側(cè)感覺障礙。l病變水平的高低依受損害的腦神經(jīng)而定： 第對腦神經(jīng)麻痹則病灶在中腦

24、； 第、對腦神經(jīng)麻痹則病灶在腦橋；第、對腦神經(jīng)麻痹則病灶在延髓。l腦干病變多見于血管病、腫瘤和多發(fā)性硬化等腦 干（延髓） 1、延 髓 （medulla oblongata） 延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndromeWallenberg syndrome） l病變部位：延髓上段的背外側(cè)區(qū) 。l臨床表現(xiàn)： 眩暈、惡心、嘔吐及眼震（前庭神經(jīng)核損害） 病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害）； 病灶側(cè)共濟失調(diào)（繩狀體損害）； 病灶側(cè)Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維損害）； 交叉性偏身感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失（三叉

25、神經(jīng)脊束及脊束核損害），對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失（脊髓丘腦側(cè)束損害）。l常見原因：小腦后下動脈或椎動脈血栓形成。腦 干（腦橋） 2、腦橋（ponspons） 腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndromeMillard-Gubler syndrome） l病變部位：腦橋基底部，損傷了展神經(jīng)、面神經(jīng)、 錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。 l臨床表現(xiàn)： 病灶側(cè)展神經(jīng)麻痹及周圍性面神經(jīng)麻痹； 對側(cè)中樞性偏癱； 亦可出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙。 腦 干（中腦） 3、中 腦 大腦腳綜合征（Weber Weber 綜合征）：l病變部位：中腦大腦腳腳底， 侵犯了動眼神經(jīng)和 錐體束l 臨床表現(xiàn)： 病

26、灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 病灶對側(cè)偏癱，包括中樞性面癱和舌肌癱瘓 小 腦 【解剖及生理功能解剖及生理功能】 小腦位于顱后窩，在小腦幕下方，腦橋及延髓的背側(cè)。借助小腦下腳（繩狀體）、中腳（橋臂）、上腳（結(jié)合臂）分別與延髓、腦橋及中腦相連。l小腦的結(jié)構(gòu) 小腦的中央為小腦蚓部，兩側(cè)為小腦半球。小腦表面為灰質(zhì)（小腦皮質(zhì)），皮質(zhì)下為白質(zhì)（小腦髓質(zhì)）。在兩側(cè)小腦半球白質(zhì)內(nèi)各有四個小腦核，由內(nèi)向外依次為頂核、球狀核、栓狀核和齒狀核。 小 腦 l小腦的傳導路 傳入纖維 來自大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓，主要有脊髓小腦束、前庭小腦束、腦橋小腦束、橄欖小腦束、頂蓋小腦束等。傳入小腦的沖動均通過小腦的3個腳而進入小腦，終止于小腦皮

27、質(zhì)和深部核團。 傳出纖維 發(fā)自小腦深部核團（主要是齒狀核、頂核），經(jīng)過小腦上腳離開小腦，再經(jīng)過中間纖維神經(jīng)元達到腦干的腦神經(jīng)核及脊髓前角細胞。 小 腦 l小腦的功能 小腦是神經(jīng)系統(tǒng)一個重要的運動調(diào)節(jié)中樞 主要功能：維持軀體平衡 調(diào)節(jié)肌張力 協(xié)調(diào)隨意運動 在傳導過程中傳出纖維經(jīng)過二次交叉，因此小腦對軀體活動發(fā)揮同側(cè)協(xié)調(diào)作用，并有軀體各部位的代表區(qū)，如小腦半球為四肢的代表區(qū)，其上半部分代表上肢，下半部分代表下肢，蚓部則是軀干的代表區(qū)。 小 腦 【損害表現(xiàn)和定位損害表現(xiàn)和定位】l小腦損害的主要臨床癥狀是共濟失調(diào)、平衡障礙及構(gòu)音障礙。 1 1、小腦蚓部損害 l小腦蚓部與脊髓和前庭神經(jīng)核有密切聯(lián)系，管理軀干平衡功能。l小腦蚓部病變出現(xiàn)軀干共濟失調(diào)，即平衡障礙。表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步幅加寬、左右搖擺、步態(tài)蹣跚，故稱醉漢樣步態(tài)，但肢體共濟失調(diào)及眼震很輕或不明顯。l見于小腦蚓部腫瘤等。 小 腦 2 2、小腦半球損害 l一側(cè)小腦半球病變表現(xiàn)為：同側(cè)肢