ICU重癥肺炎的護理查房

1、教學查房教學查房 重癥肺炎病人的護理重癥肺炎病人的護理 查房目的查房目的 掌握重癥肺炎的相關護理措施掌握重癥肺炎的相關護理措施1 了解呼吸機在重癥肺炎治療中的作用了解呼吸機在重癥肺炎治療中的作用212/10/2021疾病相關知識病例介紹護理程序健康宣教查房內(nèi)容查房內(nèi)容疾病相關知識疾病相關知識疾病相關知識疾病相關知識定義解剖處理原則輔助檢查病因病理生理臨床表現(xiàn)定定 義：義： 重癥肺炎在臨床上，重癥肺炎在臨床上，通常指那些病變范圍通常指那些病變范圍大，或有嚴重大，或有嚴重并發(fā)癥并發(fā)癥的病人，如嚴重的病人，如嚴重毒血毒血癥癥，并發(fā)，并發(fā)心肌炎心肌炎、腦腦炎炎、休克、休克、呼吸衰竭呼吸衰竭、心力衰竭心

2、力衰竭、腎功能腎功能不全、不全、電介質(zhì)電介質(zhì)和和酸堿酸堿平衡紊亂平衡紊亂的的危重病人危重病人。解解 剖剖:病病 因因: : 細菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放細菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。射線，吸入性異物等理化因素引起。 常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播 發(fā)達國家以發(fā)達國家以病毒病毒為主為主 發(fā)展中國家以發(fā)展中國家以細菌細菌為主為主病理生理病理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :1.1.癥狀癥狀 疾病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染疾病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱可達癥狀，也可突發(fā)

3、寒戰(zhàn)，高熱可達39-4039-40，咳鐵銹，咳鐵銹色痰；色痰； 胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣痛；胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣痛； 重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌，呼吸困難，紫重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌，呼吸困難，紫紺加重；紺加重； 嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。2.2.體征體征 早期體征不明顯，呼早期體征不明顯，呼吸淺、快，嚴重時呼吸淺、快，嚴重時呼吸急促、三凹征、鼻吸急促、三凹征、鼻翼煽動、口唇青紫；翼煽動、口唇青紫；肺部可聞及中、小濕肺部可聞及中、小濕啰音啰音輔助檢查輔助檢查: : 痰液檢查 胸部X線檢查 血常規(guī)我國重癥肺炎的標準：我國重癥肺炎的標

4、準：意識障礙意識障礙呼吸頻率呼吸頻率3030次次/ /分分PaOPaO2 260mmHg,PaO60mmHg,PaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,需行機械通氣治療需行機械通氣治療血壓血壓90/60mmHg90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院4848小時內(nèi)病變小時內(nèi)病變擴大擴大50%50%尿量尿量20ml/h,20ml/h,或或80ml/4h80ml/4h或急性腎衰竭需要透析治或急性腎衰竭需要透析治療療處理原則處理原則: :抗感染治療抗感染治療對癥和支持治療對癥和支持治療預防并及時處理并發(fā)癥預防并及時處理并發(fā)癥病例介紹病例介紹病病 史：

5、史： 患者余芳，女性，患者余芳，女性，6464歲。歲。于于20152015年年8 8月月1 1日日無明無明顯誘因下出現(xiàn)顯誘因下出現(xiàn)腹痛（位于上腹部，呈陣發(fā)性發(fā)作腹痛（位于上腹部，呈陣發(fā)性發(fā)作）、腹瀉，解黑色稀便，每天）、腹瀉，解黑色稀便，每天4-54-5次，有咳嗽、咳次，有咳嗽、咳白色粘液樣痰，間斷發(fā)熱，最高達白色粘液樣痰，間斷發(fā)熱，最高達38.38.5 5 。 8 8月月4 4日由家人送至我院急診科，擬日由家人送至我院急診科，擬“重型肺重型肺炎炎”收住入科。收住入科。 查體：查體：T:37.8 P:78T:37.8 P:78次次/ /分分 R:26R:26次次/ /分分 BP:126/82m

6、mHg BP:126/82mmHg 神志清楚神志清楚，精神差，呈貧血貌，咳嗽，咳痰。，精神差，呈貧血貌，咳嗽，咳痰。上腹部腹膜刺激征明顯，聽診雙肺布滿濕啰音。上腹部腹膜刺激征明顯，聽診雙肺布滿濕啰音。輔助檢查：輔助檢查：8 8月月4 4日：日： CT CT示示:1.:1.左肺炎癥、左側(cè)胸腔積液伴限制性肺不張左肺炎癥、左側(cè)胸腔積液伴限制性肺不張 2.2.縱膈多發(fā)稍大淋巴結(jié)縱膈多發(fā)稍大淋巴結(jié) 3. 3.肝內(nèi)外膽管擴張、積氣肝內(nèi)外膽管擴張、積氣 4. 4.盆腔少量積液盆腔少量積液 血常規(guī)示：血紅蛋白血常規(guī)示：血紅蛋白61g/L 61g/L 紅細胞紅細胞2.772.771010 12/L12/L 血小

7、板血小板53531010 9/L9/L8 8月月5 5日：日：痰細菌培養(yǎng)加藥敏試驗示：革蘭陽性球菌感染，痰細菌培養(yǎng)加藥敏試驗示：革蘭陽性球菌感染， 血常規(guī)示：血紅蛋白血常規(guī)示：血紅蛋白64g/L64g/L8 8月月7 7日：胸片提示左肺大面積肺不張伴重癥肺炎日：胸片提示左肺大面積肺不張伴重癥肺炎治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：1.81.8月月4 4日日 入科后給予抗感染、化痰、平喘、護胃，入科后給予抗感染、化痰、平喘、護胃，補鉀維持水電酸堿平衡等對癥支持治療。補鉀維持水電酸堿平衡等對癥支持治療。2.82.8月月5 5日日 患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，咳大量濃痰，聽患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，咳大量濃痰，聽診雙下肺

8、布滿濕啰音，血氧飽和度下降至診雙下肺布滿濕啰音，血氧飽和度下降至80%80%。立即。立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，吸痰見痰量大，呈鐵予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，吸痰見痰量大，呈鐵銹色。銹色。治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：3.83.8月月7 7日日 試脫機失敗后在局麻下行氣管切開術(shù)，每試脫機失敗后在局麻下行氣管切開術(shù)，每日行俯臥位通氣治療日行俯臥位通氣治療4.84.8月月1111日日 病情逐步穩(wěn)定，依次拔除各管道病情逐步穩(wěn)定，依次拔除各管道5.85.8月月1515日日 停呼吸機輔助呼吸，三日后給予試堵氣停呼吸機輔助呼吸，三日后給予試堵氣 管內(nèi)套管，患者無不適主訴后，成功拔除金屬氣管管內(nèi)套管，患者無不適主

9、訴后，成功拔除金屬氣管套管。套管。6.86.8月月2121日日 患者康復出院?；颊呖祻统鲈骸Ｗo理程序護理程序護理診斷：護理診斷：1 1 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與左肺不張，無力咳嗽有關與左肺不張，無力咳嗽有關2 2 體溫過高體溫過高 與感染有關與感染有關3 3 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關4 4 焦慮焦慮 與擔心疾病愈后有關與擔心疾病愈后有關潛在并發(fā)癥：感染性休克潛在并發(fā)癥：感染性休克 VAPVAP（Ventilator associated Ventilator associated pneumonia pneumonia呼吸機相關性肺炎）呼吸機相

10、關性肺炎） 壓瘡的發(fā)生壓瘡的發(fā)生 護理目標：護理目標：余芳，女64歲 1、患者可順利拔管脫機并堵管、患者可順利拔管脫機并堵管 2、患者的體溫維持在正常范圍、患者的體溫維持在正常范圍 3、患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)、患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 4、患者心理狀態(tài)良好、患者心理狀態(tài)良好 5、防止并發(fā)癥的發(fā)生、防止并發(fā)癥的發(fā)生護理措施俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位通氣治療的實施俯臥位通氣治療的實施向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)、側(cè)臥臀、肩后移至俯臥位頭偏向一側(cè)腹部懸空俯臥位通氣治療的護理俯臥位通氣治療的護理 實施前后的護理要點實施前后的護理要點 1 1. .常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，必要時給予有創(chuàng)血壓常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，必要時給予有創(chuàng)

11、血壓監(jiān)測。監(jiān)測。2 2. .改變體位前停止鼻飼，妥善固定并夾閉各種引改變體位前停止鼻飼，妥善固定并夾閉各種引流管以防止返流。流管以防止返流。3 3. .檢查固定氣管導管位置，吸凈氣道及口咽部分檢查固定氣管導管位置，吸凈氣道及口咽部分泌物。泌物。 4 4. .體位改變后應及時整理及檢查各引流管有無滑體位改變后應及時整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等，妥善固定，必要時給予二次脫、扭曲、移位等，妥善固定，必要時給予二次固定。固定。5 5. .檢查各種導線是否完好，保證各項監(jiān)測處于功檢查各種導線是否完好，保證各項監(jiān)測處于功能狀態(tài)。能狀態(tài)。6 6. .檢查肢體約束是否有效，必要時追加鎮(zhèn)靜藥或檢查肢

12、體約束是否有效，必要時追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。肌松藥。護理措施護理措施體溫升高（體溫升高（中優(yōu)中優(yōu)） 1. 降溫降溫 ：患者體溫：患者體溫38.5以下，采用物理降溫如溫以下，采用物理降溫如溫水擦浴，水擦浴，3940時使用冰毯時使用冰毯2.飲食：飲食： 給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物物3.保持清潔與舒適保持清潔與舒適 :加強口腔護理加強口腔護理 加強皮膚護理，隨時擦干汗液加強皮膚護理，隨時擦干汗液 更換衣服和床單更換衣服和床單4. 用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。良反應。 護理措施護理措施營養(yǎng)失調(diào)

13、（營養(yǎng)失調(diào)（中優(yōu)中優(yōu)）1.妥善固定留置鼻飼管，給予二次固定，保妥善固定留置鼻飼管，給予二次固定，保 證其有效進食。證其有效進食。2.能全力能全力1500ml/日。日。3.12種復合維生素靜滴種復合維生素靜滴1次次/日。日。4.定時回抽胃管，及時評估患者胃定時回抽胃管，及時評估患者胃 內(nèi)殘留量及消化功能內(nèi)殘留量及消化功能護理措施焦慮（焦慮（次優(yōu)次優(yōu)）1.間斷減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，實行間斷減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，實行早晚喚醒計劃早晚喚醒計劃 2.與家屬積極溝通，給患者提供良與家屬積極溝通，給患者提供良好的家庭支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病好的家庭支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心的信心潛在并發(fā)癥：感染性休克潛在并發(fā)癥

14、：感染性休克1 1.病情監(jiān)測病情監(jiān)測: :嚴密監(jiān)測生命體征、水、電解質(zhì)酸堿平嚴密監(jiān)測生命體征、水、電解質(zhì)酸堿平衡衡, ,予以定時監(jiān)測予以定時監(jiān)測CVPCVP及及有創(chuàng)動脈壓有創(chuàng)動脈壓了解患者前負荷了解患者前負荷情況情況2.2.嚴格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作，各種侵入性操作要嚴格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作，各種侵入性操作要嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范3 3. .保持靜脈通路通暢，根據(jù)心臟負荷及時補充血容保持靜脈通路通暢，根據(jù)心臟負荷及時補充血容量量有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測是將動脈導管置入動脈內(nèi)是將動脈導管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓直接測量動脈內(nèi)血壓 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測注意事項有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測注意事

15、項1 1. .嚴防動脈內(nèi)血栓形成嚴防動脈內(nèi)血栓形成 使用壓力袋保持測壓管道正使用壓力袋保持測壓管道正壓。壓。2 2. .保持測壓管道通暢保持測壓管道通暢3 3. .嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作4 4. .防止氣栓發(fā)生防止氣栓發(fā)生 在調(diào)試零點，在調(diào)試零點， 取血等操作過程時取血等操作過程時 5 5. .防止穿刺針及測防止穿刺針及測 壓管脫落壓管脫落護理措施潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：VAPVAP1.1.體位體位: :頭高足低位（頭部抬高頭高足低位（頭部抬高 30-45 30-45）2.2.嚴格無菌操作嚴格無菌操作3.3.手衛(wèi)生：若不洗手就接觸另一患者，手衛(wèi)生：若不洗手就接觸另一患者，可通

16、過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起起VAPVAP4 4.吸痰時應選擇聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力吸痰時應選擇聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-3025-30厘厘cmcmH2OH2O，即鼻尖的硬度），即鼻尖的硬度）5.5.呼吸機管道的管理呼吸機管道的管理6.6.口腔護理：加強口咽腔護理口腔護理：加強口咽腔護理可以將可以將VAPVAP的發(fā)生率降低的發(fā)生率降低50%50%，無氣管插管和氣管切開前每日無氣管插管和氣管切開前每日口腔護理口腔護理2 2次，次， 在氣管插管和氣管切開后，每日行在氣管插管和氣管切開后，每日行口腔護理口腔護理4-64-6次。

17、次。7.7.合理應用抗生素合理應用抗生素護理措施潛在并發(fā)癥：壓瘡潛在并發(fā)癥：壓瘡1 1. .評估：對入科患者進行評估：對入科患者進行BrBradenaden評分為評分為1 11 1分分2 2. .避免局部組織長期受壓：使用氣墊床，定時翻身拍避免局部組織長期受壓：使用氣墊床，定時翻身拍背背3 3. .涂抹潤膚露保護皮膚涂抹潤膚露保護皮膚, ,保持保持 床單位平整床單位平整4.4.促進皮膚血液循環(huán)：關節(jié)促進皮膚血液循環(huán)：關節(jié) 運動練習，進行適當按摩運動練習，進行適當按摩5.5.增加營養(yǎng)，做好腸內(nèi)營養(yǎng)增加營養(yǎng)，做好腸內(nèi)營養(yǎng) 的護理的護理 護理評價護理評價1. 患者能夠維持有效呼吸患者能夠維持有效呼吸2. 患者體溫逐漸恢復正?；颊唧w溫逐漸恢復正常3. 患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白38g/L4. 患者情緒穩(wěn)定，配合治療患者情緒穩(wěn)定，配合治療5. 患者白細胞患者白細胞4.8109/L，生命體征平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)6. 患者體溫正常，無肺部新增陰影患者無患者體溫正常，無肺部新增陰影患者無VAP發(fā)生，發(fā)生， 皮膚完好，無壓瘡發(fā)生皮膚完好