慢性膽道感染

1、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)常見病診療指南中醫(yī)常見病診療指南慢性膽道感染慢性膽道感染概概 述述診斷依據(jù)診斷依據(jù)辨證論治辨證論治其他治法其他治法一、概一、概 述述 定定 義：各種致病因素造成的膽道系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病義：各種致病因素造成的膽道系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病 病病 因因 主要原因：結(jié)石致膽道不完全性梗阻主要原因：結(jié)石致膽道不完全性梗阻 其他原因：膽道手術(shù)、膽道腫瘤、膽汁反流、其他原因：膽道手術(shù)、膽道腫瘤、膽汁反流、 胰液反流、寄生蟲感染、藥物、反復(fù)膽道感染等胰液反流、寄生蟲感染、藥物、反復(fù)膽道感染等 疾病特點(diǎn)：一般預(yù)后良好，但易遷延不愈或反復(fù)急性發(fā)作疾病特點(diǎn)：一般

2、預(yù)后良好，但易遷延不愈或反復(fù)急性發(fā)作 可導(dǎo)致肝硬化、肝膿腫，或膽囊癌、膽管癌等可導(dǎo)致肝硬化、肝膿腫，或膽囊癌、膽管癌等 中醫(yī)病名：中醫(yī)病名： 膽脹、脅痛、黃疸、結(jié)胸膽脹、脅痛、黃疸、結(jié)胸二、二、診斷依據(jù)診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1 1、慢性膽囊炎慢性膽囊炎癥狀：右中上腹或劍突下反復(fù)疼痛，少數(shù)疼痛可癥狀：右中上腹或劍突下反復(fù)疼痛，少數(shù)疼痛可見于胸骨后或左上腹，疼痛可輕可重，表現(xiàn)為脹見于胸骨后或左上腹，疼痛可輕可重，表現(xiàn)為脹痛、竄痛、悶痛、刺痛、灼痛、牽掣痛等，可放痛、竄痛、悶痛、刺痛、灼痛、牽掣痛等，可放射至肩背部、腰部或肝區(qū)；進(jìn)食油膩或飽餐后可射至肩背部、腰部或肝區(qū)；進(jìn)食油膩或飽餐后

3、可加重，夜間發(fā)作較多，或與情緒變化有關(guān)加重，夜間發(fā)作較多，或與情緒變化有關(guān)體征：劍突下、右肋弓處深壓痛、肝區(qū)叩擊痛；體征：劍突下、右肋弓處深壓痛、肝區(qū)叩擊痛；也可無明顯體征也可無明顯體征2 2、膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石靜止期參見慢性膽囊炎靜止期參見慢性膽囊炎急性發(fā)作期參見急性膽道感染急性發(fā)作期參見急性膽道感染部分病例可終身無癥狀部分病例可終身無癥狀3 3、膽管結(jié)石、膽管結(jié)石靜止期參見慢性膽囊炎靜止期參見慢性膽囊炎急性發(fā)作期參見急性膽道感染急性發(fā)作期參見急性膽道感染部分病例可終身無癥狀部分病例可終身無癥狀（二）理化檢查二）理化檢查1 1、慢性膽囊炎、慢性膽囊炎 B B超檢查：膽囊壁毛糙、增厚，膽囊縮小

4、、收縮功能減退超檢查：膽囊壁毛糙、增厚，膽囊縮小、收縮功能減退，膽囊內(nèi)有結(jié)石影、膽汁透聲度改變，膽囊內(nèi)有結(jié)石影、膽汁透聲度改變 X X線檢查：部分患者腹平片可見右上腹膽囊區(qū)不透光的結(jié)線檢查：部分患者腹平片可見右上腹膽囊區(qū)不透光的結(jié)石影、膽囊壁鈣化；口服膽囊造影（現(xiàn)不常用）石影、膽囊壁鈣化；口服膽囊造影（現(xiàn)不常用） CTCT檢查：診斷價(jià)值較高檢查：診斷價(jià)值較高 其他檢查：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、其他檢查：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、ERCPERCP、MRCPMRCP、放射性、放射性核素肝膽顯像、選擇性肝動(dòng)脈門靜脈造影等核素肝膽顯像、選擇性肝動(dòng)脈門靜脈造影等 血常規(guī)、生化檢查：一般基本正常血常規(guī)、生化檢查：一

5、般基本正常2 2、膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石影像學(xué)檢查對(duì)明確診斷具有重要意義影像學(xué)檢查對(duì)明確診斷具有重要意義靜止期參見慢性膽囊炎靜止期參見慢性膽囊炎急性發(fā)作期參見急性膽道感染急性發(fā)作期參見急性膽道感染3 3、膽管結(jié)石、膽管結(jié)石影像學(xué)檢查具有決定性意義影像學(xué)檢查具有決定性意義靜止期參見慢性膽囊炎靜止期參見慢性膽囊炎急性發(fā)作期參見急性膽道感染急性發(fā)作期參見急性膽道感染（三）診斷要點(diǎn)（三）診斷要點(diǎn)1 1、慢性膽囊炎慢性膽囊炎 反復(fù)發(fā)作膽絞痛及急性膽囊炎發(fā)作病史反復(fù)發(fā)作膽絞痛及急性膽囊炎發(fā)作病史 臨床上無明顯特異癥狀和體征臨床上無明顯特異癥狀和體征 B B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙、增厚、結(jié)石影等超等影像學(xué)

6、檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙、增厚、結(jié)石影等2 2、膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 B B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石影超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石影 伴或不伴右上腹不適、隱痛，食后上腹部飽脹、壓迫感，伴或不伴右上腹不適、隱痛，食后上腹部飽脹、壓迫感，噯氣、呃逆，右上腹或劍突下可有輕壓痛噯氣、呃逆，右上腹或劍突下可有輕壓痛3 3、膽管結(jié)石、膽管結(jié)石 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石 反復(fù)發(fā)作右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有畏寒、高熱及黃疸史反復(fù)發(fā)作右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有畏寒、高熱及黃疸史 B B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)，強(qiáng)光團(tuán)以上膽超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)，強(qiáng)光團(tuán)以上膽管有不同程度擴(kuò)張管有不同程度擴(kuò)張 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)

7、膽管結(jié)石 反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛，畏寒、高熱史反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛，畏寒、高熱史 B B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影；經(jīng)皮肝穿超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影；經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、刺膽管造影、ERCPERCP、MRCPMRCP顯示肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張病變顯示肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張病變，可見結(jié)石影，可見結(jié)石影三、辨證論治三、辨證論治（一）肝氣郁結(jié)（一）肝氣郁結(jié)1 1、本證病機(jī)：肝失疏泄，膽府不利、本證病機(jī)：肝失疏泄，膽府不利2 2、證候證候主癥：右脅肋疼痛時(shí)作；疼痛呈脹悶竄痛主癥：右脅肋疼痛時(shí)作；疼痛呈脹悶竄痛次癥：疼痛因情緒變化而增減；喜嘆息或噯氣；次癥：疼痛因情緒變化而增減；喜嘆息或噯氣

8、； 腹脹；飲食減少；乳房脹痛或月經(jīng)不調(diào)腹脹；飲食減少；乳房脹痛或月經(jīng)不調(diào)舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄白膩或薄黃，舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄白膩或薄黃， 脈平或弦脈平或弦3 3、治法：疏肝利膽，行氣止痛、治法：疏肝利膽，行氣止痛4 4、方藥：柴胡疏肝散加減、方藥：柴胡疏肝散加減 柴胡柴胡 陳皮陳皮 川芎川芎 香附香附 枳殼枳殼 白芍白芍 甘草甘草 5 5、加減：痛甚，加當(dāng)歸、加減：痛甚，加當(dāng)歸 、郁金、郁金 、烏藥、烏藥 肝郁化火，加梔子、川楝子肝郁化火，加梔子、川楝子 脾胃虛弱，加太子參、黃芪脾胃虛弱，加太子參、黃芪6 6、中成藥：消炎利膽片、中成藥：消炎利膽片 popo 膽寧片膽寧片 popo

9、（二）肝陰不足（二）肝陰不足1 1、本證病機(jī)：陰液虧虛，肝失濡養(yǎng)、本證病機(jī)：陰液虧虛，肝失濡養(yǎng) 2 2、證候證候主癥：右脅疼痛，悠悠不止，遇勞加重主癥：右脅疼痛，悠悠不止，遇勞加重 頭暈眼花頭暈眼花次癥：目眩；兩目干澀，視力減退；顴紅次癥：目眩；兩目干澀，視力減退；顴紅 五心煩熱；口干咽燥；月經(jīng)量少或色淡五心煩熱；口干咽燥；月經(jīng)量少或色淡 舌脈：舌紅少苔或光剝苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)舌脈：舌紅少苔或光剝苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)3 3、治法：養(yǎng)陰柔肝，疏肝利膽、治法：養(yǎng)陰柔肝，疏肝利膽4 4、方藥：一貫煎加減、方藥：一貫煎加減 北沙參北沙參 麥麥 冬冬 當(dāng)當(dāng) 歸歸 生地黃生地黃 枸杞子枸杞子 川楝子川楝子5 5

10、、加減：腰酸腎虛，加桑寄生、杜仲、加減：腰酸腎虛，加桑寄生、杜仲 口苦咽干，加白茅根、蘆根、石斛口苦咽干，加白茅根、蘆根、石斛 乏力自汗，加黃芪、太子參乏力自汗，加黃芪、太子參6 6、中成藥：知柏地黃丸、中成藥：知柏地黃丸 popo 生脈飲生脈飲 popo四、其他治法（一）單方驗(yàn)方（一）單方驗(yàn)方 大黃粉大黃粉 3030日為一療程日為一療程（二）針刺（二）針刺1 1、體針、體針主穴：膽俞、中脘、足三里、陽陵泉主穴：膽俞、中脘、足三里、陽陵泉穴位加減：絞痛者，加合谷穴位加減：絞痛者，加合谷 黃疸者，加至陽；高熱者，加曲池；黃疸者，加至陽；高熱者，加曲池； 嘔吐者，加內(nèi)關(guān)嘔吐者，加內(nèi)關(guān)針灸手法：實(shí)證者用瀉法；虛證者用平補(bǔ)平瀉法針灸手法：實(shí)證者用瀉法；虛證者用平補(bǔ)平瀉法2 2、耳針、耳針取穴：胰、膽、肝、取穴：胰、膽、肝、十二直腸、神門、交十二直腸、神門、交感感操作：以王不留行籽操作：以王不留行籽或小磁珠帖壓或小磁珠帖壓3 3、電針、電針疼痛較劇烈時(shí)可采用電針治療疼痛較劇烈時(shí)可采用