關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用分級管理指導(dǎo)意見.

1、關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用分級管理指導(dǎo)意見各科室： 按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及市衛(wèi)生局對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的要求，結(jié)合到我院就診患者群體的實際情況，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥情況、藥物副作用以及病人的經(jīng)濟(jì)情況等因素，將目前我院臨床使用的抗菌素分級使用，目的為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，保證用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，特制定本指導(dǎo)意見 。一、基本原則（一）在無明確預(yù)防用藥特征情況下，非感染性疾病和病毒疾病不用抗菌藥物。（二）力爭在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本，及時送病原等檢查和藥敏試驗（送檢率要求達(dá)到50%以上），未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤時，可根據(jù)臨床診斷預(yù)測病原體，實施經(jīng)驗治療。一旦獲得檢驗結(jié)果

2、，再按藥敏試驗和臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案。（三）感染性疾病的經(jīng)驗治療十分重要。對社區(qū)輕型獲得性感染，或初治患者，可選一般常用抗菌藥物。對院內(nèi)感染或嚴(yán)重、難治性感染，應(yīng)選用抗菌譜廣、活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，也可聯(lián)合用藥。對可導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染，則所用藥物可覆蓋革蘭氏陽性球菌、陰性桿菌、厭氧菌及真菌。（四）臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物時，必須綜合考慮以下諸方面：1、藥物有效性：包括抗菌譜、抗菌活性（MIC或MBC）、藥代動力學(xué)特點（半衰期、血藥濃度、組織分布、細(xì)胞內(nèi)濃度、后效應(yīng)等）。2、藥效學(xué)特點及不良反應(yīng)。3、患者生理、病理及免疫狀況。4、感染菌株的耐藥狀況及其變遷，藥物對酶的穩(wěn)定性及

3、酶誘導(dǎo)能力大小等，選用對感染菌敏感的藥物。5、有多種藥物可供選擇時，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價廉者優(yōu)先。（五）藥物的更替：一般感染者觀察72小時，重癥者觀察48小時，結(jié)合療效及臨檢結(jié)果，決定是否需更換藥物。（六）療程：一般感染，在癥狀體征消失后繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染的特定療程除外。（七）盡量避免皮膚和粘膜局部用藥，以防耐藥菌株的產(chǎn)生。如局部病灶藥物難以達(dá)到有效濃度時，可選用呋喃西林、新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等不常用抗菌藥。一般不用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù)防給藥。（八）按照抗菌藥物合理應(yīng)用管理辦法，實行抗菌藥物分線使用，并有計劃對同類或同代藥物輪換使用。（九）醫(yī)院感染管理科要定期

4、公布本院及有些重點科室（如ICU等科）常見致病菌及耐藥情況，為合理用藥提供依據(jù)。（十）細(xì)菌的分離、鑒定、藥敏試驗應(yīng)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量控制，并需監(jiān)測耐甲氧西林（PRS），萬古霉素中介及耐藥金黃色葡萄球菌（VPSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），并盡快開展革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）等的檢測。（十一）加強(qiáng)對抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)察，建立報告制度。開展對老年、嬰幼兒、肝腎功能不良等特殊病人的藥物濃度監(jiān)測。（十二）對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會診，制定給藥方案，提高治療效果。二、抗菌藥物分線使用分級管理原則（一）抗菌藥物分線原則：1、一線藥

5、物：（非限制使用藥物）療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉的抗菌藥物，可按臨床需要開放使用。2、二線藥物：（限制使用藥物）療效好，但不良反應(yīng)較多見或價格較貴的藥物，應(yīng)控制使用。3、三線藥物：（特殊使用藥物）有獨(dú)特療效，但價格昂貴，不良反應(yīng)較明顯或新上市的藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。（二）抗菌藥物分級管理：1、根據(jù)病情，住院醫(yī)師只限有“一線”處方權(quán)，需用二線藥物，應(yīng)有藥敏結(jié)果作依據(jù)。若無藥敏依據(jù)，則應(yīng)由主治或主治以上醫(yī)師簽名。2、根據(jù)病情需要用三線藥物治療時，處方權(quán)限于副主任職稱以上的醫(yī)師（包括副主任醫(yī)師）和科主任。主治醫(yī)師開具的“三線”處方需經(jīng)科主任或業(yè)務(wù)主管部門同意并在處方上簽名。3、下列情況可直接用二

6、線以上藥物（或藥敏試驗證實對一線藥物敏感時，應(yīng)考慮改為一線藥物）（1）感染癥狀嚴(yán)重者如：膿毒血癥、中毒性休克、呼吸衰竭、DIC等綜合征、多發(fā)性創(chuàng)傷致全身炎性反應(yīng)綜合征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。感染性心內(nèi)膜炎、心包炎。臟器穿孔致急性腹膜炎、急性盆腔炎等。嚴(yán)重肺部感染、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等。重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)損傷合并重癥感染等?；旌细腥究赡苷?。（2）免疫功能低下的感染患者，包括：接受免疫抑制劑治療者。接受抗腫瘤化學(xué)療法者。接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療者。WBC1X109/L或中性粒細(xì)胞0.5X109/L者。先天性免疫功能缺陷者，艾滋病或年老體衰者。脾切除后不明原因發(fā)熱等。（3）致病

7、菌僅對二線或三線藥敏感的感染性疾病。三、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用藥物原則與用藥方案（一）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則：1、系指對尚未有感染癥狀的患者的用藥指征：對預(yù)防可能發(fā)生的感染有一定效果，或不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2、應(yīng)在充分考慮感染發(fā)生可能性、預(yù)防用藥效果及不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。選藥應(yīng)以抗菌譜能有效控制可能感染細(xì)菌、不良反應(yīng)小、價廉的一線藥物為主，不要選用廣譜抗菌藥或新品種藥作預(yù)防用藥。3、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥：應(yīng)綜合考慮手術(shù)部位、本院及本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)創(chuàng)傷及污染程度、手術(shù)時間、病和“人機(jī)體狀況等因素，合理選用藥物。（1）清潔手術(shù)：大致分甲、乙兩類甲類：如疝、乳房、甲狀腺

8、、精索靜脈、大隱靜脈曲張等。原則上不用抗菌藥物?？紤]需用時可予手術(shù)前0.52小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。（介入治療可參照處理）乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以一線抗菌藥物為主。糖尿病或免疫功能低下等患者實施介入治療時可按此處理。（2）清潔但易污染手術(shù)：如胃、腸、肺、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、口腔、頜面外科等手術(shù)，開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時可延長。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)可預(yù)防用藥23天。（3）污染手術(shù)：對膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術(shù)繼發(fā)腹膜炎等已污染手術(shù)，即按治療用藥原則處理。（4）手術(shù)預(yù)防用藥療程宜短。一般于術(shù)前1小時靜脈給藥。如藥物半衰期短，

9、手術(shù)超過4小時者，術(shù)中可追加一次，然后術(shù)后按常規(guī)給藥，療程原則上為3天。（二）預(yù)防用藥注意事項1、已明確為單純病毒感染者不需用抗菌藥物。2、預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細(xì)菌感染。3、消化道去污染選藥標(biāo)準(zhǔn)：口服不易吸收，腸道濃度高，受內(nèi)容物影響小。對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、真菌有強(qiáng)殺效力者，如新霉素、紅霉素、制霉菌素等。四、抗菌藥物聯(lián)合用藥原則（一）嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥原則及特征，以期獲得相加或協(xié)同抗菌效果，降低不良反應(yīng)和減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。（二）需要聯(lián)合用藥一般以二聯(lián)為宜，特殊情況可用兩種以上，包括抗真菌藥。繁殖期殺菌劑（-

10、內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）和靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯(lián)合，或-內(nèi)酰胺類、與-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)用通常具有協(xié)同作用。（三）聯(lián)合用藥一般適用于以下情況：1、病原體不明的嚴(yán)重感染。2、單一藥物難以有效控制的混合感染。3、單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染。4、單一藥物難以有效控制的耐藥菌株，特別是院內(nèi)感染。5、為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。6、需長期用藥，有利于防止細(xì)菌耐性產(chǎn)生。如抗結(jié)核治療。五、抗菌藥物分線1、青霉素類：一線：青霉素鈉鹽、氨芐青霉素、阿莫西林、長效青霉素、美洛西林（以上包括復(fù)方制劑）二線：氯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、呋布西林2、頭孢霉素類：一線：頭孢氨芐、頭孢

11、唑啉鈉、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉。二線：頭孢哌酮鈉、頭孢克洛、頭孢他啶、頭孢呋辛鈉、頭孢唑肟鈉、頭孢西丁鈉、。三線：頭孢吡肟、頭孢地嗪、頭孢克肟、頭孢匹羅、頭孢噻酚鈉（以上包括復(fù)方制劑）3、喹諾酮類：一線：氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星二線：培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星三線：洛美沙星、加替沙星、依諾沙星、蘆氟沙星以上主要是以價格、副作用大小、配伍禁忌幾方面為據(jù)。4、氨基糖苷類：一線：丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素二線：妥布霉素、大觀霉素、奈替米星、鏈霉素核糖霉素、依替米星5、大環(huán)內(nèi)酯及林可胺類一線：乙酰羅旋霉素、紅霉素、復(fù)沙霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素二線：阿奇霉

12、素、克拉霉素、克林霉素6、碳青霉烯類和青霉烯類三線：亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽?、抗厭氧菌藥物一線：甲哨唑、替硝唑二線：奧硝唑、其它抗厭氧菌抗生素8、其它類抗生素：抗結(jié)核、麻風(fēng)病、抗真菌感染、抗病毒藥物暫不分線，應(yīng)根據(jù)感染部位、臨床診斷正確的選擇藥物。三線：萬古霉素六、根據(jù)我院抗菌藥物的置備現(xiàn)狀做分線說明1、分線主要對常用的注射劑和口服藥而言，一些老藥，不常用，副作用大的如：四環(huán)素、土霉素、磺胺藥、呋喃類藥、黃連素等不在劃線范圍內(nèi)，可視為“一線”藥物應(yīng)用于臨床。2、有些頭孢霉素類藥品雖然屬一代，但因其副作用大，療效不穩(wěn)定且價格高，也只能劃到三線或二線。3、劃線沒有詳細(xì)到具體疾病和感染菌種，但要求臨床用藥時掌握適應(yīng)癥。4、用藥時應(yīng)掌握的原則：一般能用口服藥治療就不要用注射藥治療。盡量避免用廣譜抗菌藥做局部使用。用藥間隔時間要按說明書的要求