老年病學重點

1、老年病學的概念 老年病學 geriatrics 是一門研究人類衰老的原因、規(guī)律、特征、機制；探討延緩衰老的對策， 衰老與老年病的相關(guān)性； 并以研究老年人常見病與多發(fā)病防治的理論和實踐為主要內(nèi)容的綜合性臨床醫(yī)學學科。老年人的主要慢性疾病心血管疾病、高血壓、腦卒中、糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、精神健康問題、視盲和視力障礙等什么是疾病的三級預(yù)防三級預(yù)防是初級保健中主要原則一級預(yù)防又稱病因預(yù)防， 主要目的是切斷各種健康危險因素和病因作用的途徑， 同時針對機體采取一些增進健康的措施二級預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，使疾病得到及時有效的控制，減少其危害三級預(yù)防，主要是在疾病后

2、期采取各種康復(fù)手段預(yù)防并發(fā)癥，防止病殘，使之早日康復(fù)衰老的共同特征 累積性普遍性漸進性內(nèi)生性危害性隱蔽性可逆性延緩衰老的抗氧化防御系統(tǒng)1 抗氧化酶類超氧化物歧化酶過氧化輕酶硒谷胱甘肽過氧化物酶無硒谷胱甘肽過氧化物酶醛酮還原酶2 脂溶性抗氧化劑3 水溶性抗氧化劑4 蛋白類抗氧化劑藥動學的增齡性變化1 大多數(shù)藥物（被動運轉(zhuǎn)吸收的藥物）吸收老年人和成年人相比無明顯差異。只有葡萄糖、維生素 B1 、鈣和鐵等主動運轉(zhuǎn)吸收的藥物才隨增齡而降低，主要與老年人藥物吸收所需的載體和酶活性降低有關(guān)2 水溶性藥物分布容積縮小，脂溶性藥物分布容積增大應(yīng)用白蛋白結(jié)合率高的藥物，結(jié)合的藥物少，游離的藥物多，藥效和毒副作用

3、增加堿性藥物結(jié)合的藥物增加，游離的少，藥效可能降低3 老年人肝血流量下降可使首過效應(yīng)大的藥物滅活減少，生物利用度增加4 經(jīng)腎臟排泄的藥物排泄減少，容易蓄積中毒老年人的用藥原則收益原則、五種藥物原則：小劑量原則、擇時原則、暫停原則、及時停藥原則積極老齡化的核心思想健康、參與、保障MCI 的基本特點及臨床意義 是指認知能力介于癡呆與正常老化之間的狀態(tài)發(fā)病率隨增齡上升， MCI 患者向 AD （阿爾茨海默?。┺D(zhuǎn)化率高，認知功能損傷越重10 年存活率越低，情境記憶和認知計劃能力受損為主，未導(dǎo)致執(zhí)行控制能力普遍性受損。老年心室順應(yīng)性降低原因與臨床意義原因： 心肌肥厚、 間質(zhì)纖維化、 淀粉樣變、 脂肪浸潤

4、及心包增厚等原因均可導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低。臨床意義： 老年人心室順應(yīng)性下降舒張早期被動充盈率降低此時通過加強左房收縮使舒張末期主動充盈代償性增加，可產(chǎn)生第四心音， 左房輕度擴大，靜息下左室充盈壓不高，但運動時左室壓明顯升高引起呼吸困難。老年人心衰的治療 1）去除或減緩基礎(chǔ)病因2）去除誘發(fā)因素3）改善生活方式編輯版 word老年人高血壓如何治療非藥物治療（減重、限鹽、活動等）降壓藥物治療原則1）小劑量開始2）應(yīng)測站位血壓排除體位性高血壓3） 24 小時平穩(wěn)降壓，用長效制劑4） 聯(lián)合用藥5）慢調(diào)整劑量，多隨診老年人急性心梗的臨床特點多無前驅(qū)癥狀癥狀典型者不多無胸痛或胸痛輕微以其他癥狀首發(fā)并發(fā)癥多常無

5、特意體征心肌酶譜變化無特有模式老年退行性心瓣膜病的臨床表現(xiàn)一、鈣化性主動脈瓣狹窄常見呼吸困難，可累及心傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常雜音不同于一般的主動脈瓣狹窄無收縮早期噴射音心尖向腋下傳導(dǎo)反流性雜音少見脈壓正?；蛟鰧挾⒍獍戥h(huán)鈣化（ mitral annular calcifi-cation, MAC ）雜音與一般二閉相似三、 Lev ?。ò殡p側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的心臟左側(cè)纖維支架硬化癥）阻滯部位低雙束支阻滯 -二度 / 三度房室阻滯心源性暈厥 / 猝死心臟雜音同二尖瓣和主動脈瓣鈣化老年房顫的治療目的及原則房顫治療目的復(fù)律及維持竇性心律控制心率緩解癥狀抗凝減少和預(yù)防并發(fā)癥治療原則不宜復(fù)律：竇房結(jié)功能不良持

6、續(xù) 1 年左房內(nèi)徑 50mm近期栓塞史或存在附壁血栓不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物控制心率常用：洋地黃、受體阻滯劑、鈣拮抗劑等抗凝： INR2.0-3.0（ 1.6-2.5， >75 歲）不宜抗凝者：癡呆、腎衰、貧血、未控制的高血壓、酗酒、肝功異常、既往出血、出血傾向IE 的診斷標準 一、 主要標準1 血培養(yǎng)陽性兩次有典型細菌持續(xù)血培養(yǎng)陽性2 心內(nèi)膜受累 超聲心動圖見擺動心內(nèi)異常團塊心內(nèi)膿腫新出現(xiàn)人工瓣膜移位新的瓣膜反流次要標準編輯版 word1 存在發(fā)生IE 的基礎(chǔ)疾病或靜脈藥癮者2 發(fā)熱 383 栓塞4 免疫學現(xiàn)象： Osler 結(jié)節(jié)、 Roth 斑、 RF5 血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準6

7、超聲心動圖有 IE 表現(xiàn)但不符合主要標準IDCM 的診斷、鑒別、治療CHD 晚期缺血性心肌病IDCM心梗 /心絞痛無典型心絞痛伴高血壓、 DM、高脂等少見晚期可左室普大左室擴大程度更大局限室壁運動障礙彌漫性運動減弱核素顯像呈節(jié)段性稀疏彌漫性分布不均冠脈造影可見狹窄多無異常IDCM 治療1 積極防治誘發(fā)心衰的因素2 用藥個體化、小劑量、聯(lián)合用藥：正性肌力藥、利尿劑、血管擴張劑、抗凝劑、受體阻滯劑等3 心臟移植：晚期唯一延長生命方法，但老年人不予采納LDL-C 在動脈粥樣硬化發(fā)生中的作用LDL 與動脈粥樣硬化（AS）：1LDL ：損害內(nèi)皮進入動脈壁2 小而密 LDL ：與血管壁結(jié)合能力增強更易通過

8、內(nèi)皮細胞在循環(huán)中時間長抑制內(nèi)皮源性舒張因子3 氧化型 LDL誘導(dǎo)單核細胞粘附內(nèi)皮抑制 NO 使血管收縮促進粥樣斑塊破裂和血管重構(gòu)誘導(dǎo)平滑肌細胞增殖抑制內(nèi)皮纖溶活性促進脂質(zhì)斑塊發(fā)展呼吸系統(tǒng)的增齡改變及其臨床意義老年肺炎的特點1 起病緩，無典型高熱、咳痰2 全身癥狀較肺部癥狀明顯3 可僅僅表現(xiàn)基礎(chǔ)病與全身狀況惡化編輯版 word4 易并發(fā)器官衰竭、病情重5 體征多見啰音 / 呼吸音減弱，肺實變體征少6 白細胞總數(shù)可不高，多為中性粒細胞升高7X 線多表現(xiàn)紋理增粗/ 節(jié)段性肺炎，少有大葉肺炎8 病灶吸收慢，病程長9 常多病原菌感染，耐藥多見COPD 的治療 一） COPD 治療的目標減輕癥狀防止發(fā)展阻

9、止肺功能下降改善運動能力防治并發(fā)癥防治急性加重，降低死亡率（二） COPD 穩(wěn)定期治療教育管理控制職業(yè)或環(huán)境污染藥物治療氧療康復(fù)治療外科治療（三） COPD 加重期治療確定急性加重原因嚴重性評估主要治療：氧療、抗生素、支氣管擴張劑、激素等肺心病的概念 指呼吸系統(tǒng)原發(fā)性疾病導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動脈高壓、 右心室肥厚、 擴大，甚至于右心衰的心臟病。老年人肺結(jié)核的特點 老年人肺結(jié)核臨床特點以內(nèi)源性復(fù)燃為主老年肺結(jié)核發(fā)病增多全身癥狀不典型，多見疲勞、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀已被慢性支氣管炎掩蓋呼吸系統(tǒng)合并癥多，還有其他系統(tǒng)合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病、貧血等）耐藥率高，屬多耐藥結(jié)核菌PPD 試驗陽性率

10、低，高峰反應(yīng)可超過72hX 線不典型，中下肺野病變較青年人多，易誤診IPF 的概念 是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎（UIP ）為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病何謂睡眠呼吸障礙綜合征睡眠呼吸障礙（ SDB）或呼吸暫停（ sleep apnea）是指一組發(fā)生在睡眠狀態(tài)下的呼吸疾病，表現(xiàn)為在睡眠過程中反復(fù)間斷出現(xiàn)呼吸停頓或低通氣老年肺栓塞的診斷 老年人（特別是長期臥床、手術(shù)后、原有心臟病）不明原因出現(xiàn)：呼吸困難、心悸、胸痛者要注意排除肺栓塞若同時下肢腫脹、壓痛、靜脈曲張、房顫應(yīng)警惕排除心梗、左心衰、哮喘、氣胸、主動脈瘤破裂后應(yīng)進一步檢查老年呼衰的治療原則 （一）建立通暢的氣道（二）氧療

11、：型呼衰應(yīng)給予高濃度氧（>35% ），型呼衰應(yīng)低濃度（ <35% ）（三）增加通氣量、減少CO2 潴留（四）糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂（五）抗感染（六）并發(fā)癥治療（七）營養(yǎng)支持哪些情況須警惕老年肺癌1 無誘因頑固性刺激性咳嗽2 無其他原因持續(xù)或反復(fù)痰中帶血3 某一肺段（葉）反復(fù)肺炎或不能吸收4 原因不明肺膿腫編輯版 word5 肺部片狀、結(jié)節(jié)狀陰影抗感染無效6X 線示局限肺氣腫、肺不張、孤立病灶7 原因不明頑固胸水8 原因不明男性乳房發(fā)育、杵狀指、肌痛GERD 的發(fā)病機制 1 下食管括約?。?LES）功能降低 2 食管體部清除能力降低 3 食管黏膜屏障功能破壞 4 反流物攻擊因子 5

12、 食管感覺異常慢性胃炎常見病因1 幽門螺桿菌感染：尿素酶、空泡毒素A 、細胞毒素相關(guān)基因蛋白、菌體胞壁2 老年人慢性胃炎的自身易患因素：咀嚼下降、伴多種慢性病、胃退行病變、膽汁反流3 自身免疫：壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體4 外源因素：煙酒、藥物。消化性潰瘍的治療1 根除 Hp ： PPI 、鉍劑、敏感抗菌藥2 抑制胃酸治療：H2 受體阻斷劑、PPI3 保護胃黏膜：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇4NSAID 潰瘍： PPI 治療、米索前列醇預(yù)防、換為選擇性COX-2 抑制劑5維持治療： H2RA 、 PPI門脈高壓的主要臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的治療 1 禁食胃腸減壓2防治休克3解痙止痛：山莨菪堿、哌替啶

13、4抑制胰腺外分泌和胰酶活性：生長抑素等5營養(yǎng)支持：早期腸外營養(yǎng)6抗生素7腹腔滲出液的處理8老年手術(shù)風險大，非手術(shù)治療不理想者應(yīng)手術(shù)老年人上消化道出血的常見病因消化性潰瘍、食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、消化道腫瘤、慢性膽囊炎、膽管炎、慢性萎縮性胃炎、急性出血壞死性胰腺炎缺血性腸病的臨床特點1 急性腸系膜缺血：早期腹痛劇烈查體無明顯異常、24 小時后血便2 慢性腸系膜缺血：餐后腹痛、畏食3 結(jié)腸缺血：突發(fā)絞痛伴便意、 24 小時后血便第十章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病不同部位出血表現(xiàn)殼核與丘腦合稱基底節(jié)區(qū)a 殼核：豆紋動脈、三偏b 丘腦：膝狀動脈等、三偏c 腦橋：基底動脈腦橋支、眩暈、交叉癱、瞳孔針尖大d

14、 小腦：小腦上動脈、眩暈嘔吐、眼球震顫e 腦葉：不同腦葉表現(xiàn)不同：感覺障礙、失語、視物模糊、摸索征等f 腦室：脈絡(luò)叢動脈、腦膜刺激征、針尖瞳孔等帕金森病與特發(fā)性震顫鑒別編輯版 word老年人腎臟功能改變老年尿路感染的治療 1 去除易感因素、 首發(fā)菌尿不論有無癥狀均治療、 不長期反復(fù)抗菌治療、不宜用腎毒性藥2 選藥條件：效果好、不易耐藥、腎 / 尿 / 血濃度均高、副作用小、口服易吸收 3 藥物：輕癥者： Co-SMZ 、諾氟沙星等中毒癥狀重者靜脈給二三代頭孢菌素前列腺炎者選易在前列腺組織發(fā)揮抗菌的藥如喹諾酮等老年女性可加用雌激素栓劑如何鑒別腎前性急性腎衰與 ATN如何延緩慢性腎功能不全的進展

15、高熱量優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食控制高血壓糾正水電酸平衡糾正貧血控制感染高血壓良性小動脈腎硬化與慢性腎炎繼發(fā)高血壓的鑒別編輯版 word診斷藥物誘發(fā)AIN 的依據(jù) 用藥史全身過敏血尿蛋白尿白細胞管型進行性腎功減退老年人各種血液成分的變化1 紅細胞： 貧血與慢性病及營養(yǎng)不良有關(guān)、少數(shù)慢性肺病者紅細胞增多、鐵代謝改變、2，3-二磷酸甘油酸2 粒細胞：骨髓粒細胞儲備、粒細胞功能3 淋巴細胞：數(shù)、自發(fā)克隆性膨脹? 瘤性漿細胞病4 止血系統(tǒng)：高凝 -過度纖溶的新平衡狀態(tài)老年人貧血形態(tài)學分類和常見病因 老年人貧血最常見原因是： 缺鐵和慢性病， 其次是維生素 B12 及葉酸缺乏繼發(fā)性多不同病因所占比例與中青年人顯著不同老年人 AML 化療方案的選擇常規(guī)化療組： 預(yù)后好、 全身狀況好、 無嚴重并發(fā)癥 / 感染（白血病細胞不良免疫特征CD34- ，多藥耐藥基因MDR1+/- ）預(yù)后好、無嚴重并發(fā)癥但CD34+/MDR1- ，應(yīng)用新一代蒽環(huán)類藥預(yù)后差、生存希望小的，姑息治療：羥基脲或AraCMM 的診斷 骨髓漿細胞 >15%/ 有骨髓瘤細胞大量 M