高血壓指南2014

1、JAMA：2014年美國(guó)成人高血壓治療指南(JNC8)【完整版】2013-12-18 15:46來(lái)源：丁香園作者：簫硯字體大?。?#160; JAMA雜志今天發(fā)布了2014年成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9條推薦和一種治療流程圖來(lái)幫助醫(yī)生治療高血壓患者。 JNC8九條推薦： 表1  2014年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表推薦內(nèi)容推薦等級(jí)推薦一在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）1

2、50mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦A級(jí)推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。3059歲，強(qiáng)烈推薦A級(jí)1829歲，專家意見(jiàn)E級(jí)推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專家意見(jiàn)E級(jí)推薦四在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP&

3、lt;90mmHg的目標(biāo)值。專家意見(jiàn)E級(jí)推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見(jiàn)E級(jí)推薦六對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦B級(jí)推薦七對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦C級(jí)推薦八在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善

4、腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦B級(jí)推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見(jiàn)6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。  如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見(jiàn)6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。專家意見(jiàn)E級(jí)J

5、NC8高血壓管理流程圖：圖1. JNC8推薦管理流程圖來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 高血壓是一種常見(jiàn)疾病，如果不能早期發(fā)現(xiàn)和治療，容易引發(fā)心血管事件、中風(fēng)、腎衰甚至死亡。新指南中推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)、以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。該指南制定專家組成員來(lái)自于Eighth Joint National Committee協(xié)會(huì)。 新舊指南有何不同？ 該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。

6、60;不過(guò)，專家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開(kāi)始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。 表2，高血壓新舊指南對(duì)比主題JNC7JNC8（2014高血壓指南）方法由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問(wèn)題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)基于共識(shí)由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT） 接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見(jiàn)定義明確了高血壓和高血壓前期沒(méi)有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治

7、療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推薦基于文獻(xiàn)回顧和專家意見(jiàn)提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒(méi)有令人信服的證據(jù)基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量對(duì)合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類別的降壓藥物基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定

8、類別的降壓藥物給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍專家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問(wèn)題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問(wèn)題，專家組認(rèn)為這些問(wèn)題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問(wèn)題。指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過(guò)程由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來(lái)自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成  新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題： · 何時(shí)開(kāi)始降壓治療

9、0;專家組對(duì)需要開(kāi)始治療的血壓水平進(jìn)行明確。指南推薦，60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90即應(yīng)開(kāi)始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過(guò)生活方式進(jìn)行干預(yù)。 · 血壓治療目標(biāo)值 新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90 mm Hg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓

10、患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒(méi)有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外，對(duì)于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。 · 高血壓治療起始用藥 對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿

11、劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACEI類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。 表3  基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物類別藥物名稱初始每日劑量RCT中的目標(biāo)劑量（mg）每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002依那普利52012賴諾普利10401ARB依普羅沙坦(Eprosartan)400600-80012坎地沙坦412-321氯沙坦5010012纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-20012CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120

12、-1803601尼群地平102012噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide）5101氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*12吲達(dá)帕胺1.251.25-2.51表4 降壓治療方案的調(diào)整策略表策略描述細(xì)節(jié) A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以

13、達(dá)到目標(biāo)血壓。如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療

14、60;表5 不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表指南人群目標(biāo)血壓（mmHg)起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）60歲的一般人群<150/90 非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013一般非老年人群<140/90受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB<80歲的一般老年人群<150/90 80歲的一般人群<150

15、/90 糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（無(wú)蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90 CHEP 201380歲的一般人群<140/90噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB80歲的一般人群<150/90 糖尿病<130/80合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI或ARB 不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）慢性腎臟病（CKD）<140/90ACEI或ARBADA 2013糖尿病<14

16、0/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD（無(wú)蛋白尿）<140/90ACEI或ARB CKD（有蛋白尿）<130/80 NICE 201180歲的一般人群<140/90<55歲：ACEI或ARB80歲的一般人群<150/9055歲，或黑人：CCBISHIB 2010黑人，低危人群<135/85利尿劑或CCB靶器官損傷或CVD風(fēng)險(xiǎn)<130/80   專家點(diǎn)評(píng)： · Harold C. Sox, M.D.：新指南證據(jù)級(jí)別更有說(shuō)服力Harold C. Sox, M.D.，達(dá)特茅斯學(xué)

17、院教授Harold C. Sox, M.D.指出，新版指南以及撰寫(xiě)指南的專家小組權(quán)威性更高。他指出，評(píng)價(jià)指南是否權(quán)威，可以從以下四個(gè)方面進(jìn)行考察：1，指南中最可信的部分是什么？2，指南是如何撰寫(xiě)制定的？3，撰寫(xiě)指南的專家小組成員扮演何種角色？4，指南獲取公眾信任的途徑是什么？Harold博士認(rèn)為，從這四個(gè)角度來(lái)看，新版指南權(quán)威性更高。 · Howard Bauchner, M.D.：可預(yù)見(jiàn)的學(xué)界爭(zhēng)論，歡迎探討Howard Bauchner, M.D. ，JAMA雜志主編近年來(lái)，在美國(guó)編寫(xiě)臨床指南越來(lái)越復(fù)雜而且爭(zhēng)議聲越來(lái)越大。比如，美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)在制定萊姆病診療指南后卻一直忙

18、于處理冗雜的法律程序；美國(guó)預(yù)防工作小組在更新關(guān)于女性乳房鉬靶檢查的推薦建議后，引起了醫(yī)生以及公眾的很大爭(zhēng)議。今年6月份，NHLBI宣布退出制定臨床指南，轉(zhuǎn)而挑選特定的機(jī)構(gòu)來(lái)編寫(xiě)臨床指南，比如，挑選ACC以及AHA協(xié)會(huì)來(lái)編寫(xiě)臨床指南。 新指南制定過(guò)程非常嚴(yán)謹(jǐn)、客觀，這對(duì)于提高醫(yī)生診療效果、改善患者健康具有重要意義；同時(shí)，醫(yī)學(xué)期刊也有責(zé)任來(lái)客觀的推廣這一重要指南。JAMA期刊很榮幸可以刊登這份指南，我們可以預(yù)見(jiàn)新指南可能引起的學(xué)界爭(zhēng)論，我們也很歡迎這樣的學(xué)術(shù)探討。 · Eric D. Peterson：未來(lái)還需更多臨床研究Eric D. Peterson，杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心教授Eric D. Peterson博士指出，在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)里高血壓治療仍存爭(zhēng)議，未來(lái)還