中醫(yī)婦科問診表

1、日期：年月日中醫(yī)婦科問診表姓名：年齡：職業(yè)：地址：聯(lián)系方式：以下資料請如實仔細地盡量填寫，以便診斷。如不會填或不方便填寫的內(nèi)容可不填，醫(yī)生在必要時再單獨詢問，患者資料將保密處理。請以目前或最近的情況來填寫。請用紅色字來填寫或者把選擇的答案改為紅色字。 可單選或多選，如選擇其他項，請寫出實際情況。1. 請寫出主訴內(nèi)容、不適情況（癥狀）、大約起始時間、自估起因等：2. 初潮年齡（）周歲，月經(jīng)周期（）至（）天，行經(jīng)時間（）至（）天經(jīng)期（提前 / 大致準確 / 推遲 / 時早時遲），約（）天至（）天時間，已經(jīng)持續(xù)（ ）個周期月經(jīng)流動情況（極快似崩/ 較快 / 適中 / 較緩慢 / 斷斷續(xù)續(xù) / 其他）

2、3. 經(jīng)量的多少（很多 / 較多 / 適中 / 較少 / 很少）經(jīng)血的顏色（暗黑 / 紫暗 / 深紅 / 正常 / 鮮紅 / 淡紅 / 其他）經(jīng)血的氣味（很臭 / 較臭 / 不明顯 / 其他）經(jīng)血的質(zhì)地（濃稠 / 較粘稠 / 正常 / 較稀 / 清?。┰陆?jīng)有無血塊排出？（），血塊大?。ê艽?/ 較大 / 較小 / 很小）血塊排出后感覺（舒服很多/ 差不多 / 其他）4. 行經(jīng)期間的反應(yīng)：如果字母項選擇 “是 ”則下面不用填，否之續(xù)填。A. 行經(jīng)前乳房不脹不痛嗎？（）行經(jīng)前乳房只脹不痛嗎？（）很脹 / 一點脹 / 輕微（）持續(xù)多少天（）行經(jīng)前乳房又脹又痛嗎？（）很脹痛 / 一點脹痛 / 輕微（）

3、持續(xù)多少天（）B. 行經(jīng)前乳頭是否觸痛嗎？（）很痛 / 一點痛 / 輕微（）持續(xù)多少天（）C. 行經(jīng)前腹部不脹不痛嗎？（）行經(jīng)前腹部只脹不痛嗎？（）很脹 / 一點脹 / 輕微（）持續(xù)多少天（）行經(jīng)前腹部只痛不脹嗎？（）很痛 / 一點痛 / 輕微（）持續(xù)多少天（）行經(jīng)前腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛 / 一點脹痛 / 輕微（）持續(xù)多少天（）D. 行經(jīng)時腹部不脹不痛嗎？（）行經(jīng)時腹部只脹不痛嗎？（）很脹 / 一點脹 / 輕微（）持續(xù)多少天（）精品文庫行經(jīng)時腹部只痛不脹嗎？（）很痛 / 一點痛 / 輕微（）持續(xù)多少天（）行經(jīng)時腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛 / 一點脹痛 / 輕微（）持續(xù)多少天（）E. 停經(jīng)

4、后腹部不脹不痛嗎？（）停經(jīng)后腹部只脹不痛嗎？（）很脹 / 一點脹 / 輕微（）持續(xù)多少天（）停經(jīng)后腹部只痛不脹嗎？（）很痛 / 一點痛 / 輕微（）持續(xù)多少天（）停經(jīng)后腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛 / 一點脹痛 / 輕微（）持續(xù)多少天（）F. 腹部脹或痛時，用手按壓的感覺是（舒服一點/ 更痛 / 無明顯感覺）腹部脹或痛時，用熱物敷是（舒服一點/ 更痛 / 都差不多）腹部有無空墮感？（）G行經(jīng)期間身體（怕冷/ 發(fā)熱 / 牙出血 / 鼻出血 / 暗瘡增多，經(jīng)后減少/ 頭痛 / 頭暈 / 腹瀉 / 胸悶欲嘔 / 痰多 / 足跟痛 / 手心或足心熱 / 午后發(fā)熱 / 煩躁易怒 / 無 / 其他）H .

5、有無腰痛？（）有無腰酸？（）酸痛時間是（經(jīng)前/ 經(jīng)時 / 經(jīng)后 / 無）腰酸痛的程度如何？（嚴重/較重 /一般/ 輕微/ 無），耳鳴聲（很大/ 較大/ 較小/ 很小/ 無）5. 白帶量（很多 / 較多 / 一般 / 較少 / 很少）白帶異常持續(xù)（）天白帶顏色（紅色 / 紅白相間 / 黃綠 / 深黃 / 淡黃 / 正常 / 乳白 / 淡白 / 其他）白帶質(zhì)地（豆腐渣狀 / 泡沫狀 / 濃稠 / 較稠 / 適中 / 較稀 / 清稀 / 其他）白帶氣味（惡臭 / 腥臭/ 較臭 / 正常 / 其他）陰部 ( 發(fā)癢/ 發(fā)熱 / 發(fā)腫 / 癢痛/ 正常/ 其他 )6. 是否已婚？（）結(jié)婚年齡（）懷孕次數(shù)（

6、）流產(chǎn)次數(shù)（）人流手術(shù)次數(shù)（）已生孩子（）個，孩子健康狀況（），上一次懷孕到現(xiàn)在（）年吃避孕藥多久（），其他避孕方式（）性欲（偏強 / 正常 / 較淡 / 無），房事（偏多 / 正常 / 偏少 / 無）7. 自覺容不容易上火？（）平時飲水喜（熱水 / 適中 / 冰凍水）自覺身體（偏怕冷 / 正常 / 偏怕熱）程度（很重 / 較重 / 輕微）睡覺時手指和腳趾是否冰冷不溫？（）身體是否怕風(fēng)吹？（）面色（面紅發(fā)熱 / 眼紅 / 兩顴潮紅 / 萎黃 / 暗黑 / 淡白 / 青色 / 正常 / 其他）8.有無精神壓力？例如憂慮病情，親友過度關(guān)心、生活及工作壓力等。（）壓力程度如何？（）平時心理狀況（愉快

7、 / 悲傷 / 壓抑不暢 / 喜嘆氣 / 煩躁易怒 / 思慮多 / 易受驚怕 / 正常 / 其他）有否兩脅脹或痛？（）有否感覺胸中有悶氣難舒？（）9. 平時身體狀況（多動好動 / 身倦乏力 / 身體沉重 / 勞累過度 / 下肢酸軟 / 少氣懶言 / 頭暈眼花/ 感覺心慌 / 手心或足心熱 / 午后發(fā)熱 / 體弱易病 / 較多痰 / 惡心欲嘔 / 健康少病 / 無特殊 / 其他）平時有無久坐或久站？（），有無熬夜習(xí)慣？（），平時運動和健身情況如何？（）平時出汗情況（不活動也出汗多/ 睡后出汗很多醒后汗停 / 正常 / 其他）體型（很胖 / 較胖 / 適中 / 較瘦 / 很瘦），體型比病前（胖了/

8、 瘦了 / 差不多）10. 食欲（吃多快餓 / 吃得多 / 正常 / 較差 / 見食物反感）歡迎下載2精品文庫喜吃或多吃（辛辣 / 煎炸 / 酸食 / 甜食 / 肉類 / 補品 / 清淡 / 生冷食物 / 無特殊偏好 / 其他）有無喝酒習(xí)慣？（）喝酒程度如何？（）11. 每天約睡（）小時，白天精神（困倦/ 稍差 / 正常 / 充沛 / 其他）睡眠（很難入睡 / 易醒 / 較難入睡 / 正常 / 極易入睡 / 好睡多睡 / 其他）做夢（較多做夢 / 多做惡夢 / 夢中驚醒 / 醒后失眠 / 較少做夢 / 無夢 / 其他）12. 小便次數(shù)（很多 / 較多 / 正常 / 較少 / 很少 / 晚上較多

9、）小便量（很多 / 偏多 / 正常 / 偏少 /很少）小便顏色（深黃 / 淡黃 / 正常 / 白色透明 / 白色渾濁 / 其他）排尿情況（急迫 / 順暢 / 斷斷續(xù)續(xù) / 不易排出 / 尿道發(fā)熱 / 尿道熱痛 / 余瀝不盡 / 其他）大便次數(shù)（），大便量（很多 / 偏多 / 正常 / 偏少 / 很少）大便質(zhì)地（干硬 / 正常 / 濕軟 / 粘稠 / 稀爛 / 近水狀），大便氣味（惡臭 / 腥臭 / 正常 / 其他）13. 舌體顏色（有瘀點 / 紫暗/ 深紅 / 偏紅 / 正常 / 淡紅/ 淡白 / 淡紫 / 其他）舌苔顏色（深黃 / 淡黃 / 正常 / 淡白 / 其他）舌苔量（很多 / 較多

10、/ 正常 / 偏少 / 光滑無苔 / 其他）口感（口苦 / 口甜 / 口酸 / 口臭 / 口淡無味 / 正常 / 其他）口感（口干 / 口渴 / 渴而欲飲水 / 渴而不欲飲水 / 正常 / 口潤多液 / 其他）14. 請簡述在醫(yī)院做過的相關(guān)檢查和診斷情況：15. 之前有無患過類似或相關(guān)的疾?。坑袩o患過重大或慢性疾??？16. 請寫出其他異常的情況：17. 有無接受相關(guān)治療，例如中醫(yī)或西醫(yī)的治療，治療時間多久？治療方式和效果如何？其他輔助診斷內(nèi)容：由于沒有把脈，所以要更準確判斷病情，需要借助望診參考。常見的望診有：面診、舌診、眼診等。望診內(nèi)容可以輔助判斷疾病起因，變化，轉(zhuǎn)歸等，對疾病診斷有很重高的參考價值。如因私隱問題，不方便露面者，只拍舌頭亦可。所得參考內(nèi)容越多，診斷結(jié)果越準確。歡迎下載3精品文庫請參考以下照片拍幾張清晰的照片出來輔助參考（復(fù)制到文后即可）：舌診圖片，拍攝注意：1. 體位：正坐或仰臥。須使光線明亮，易于觀察。2. 伸舌姿勢：盡量張口，舌體自然伸出口外，舌體放松，3. 舌面平展，舌尖略向下，使舌體充分暴露。應(yīng)避免過分用力、舌體緊張、舌體卷曲、伸舌時間過長等。(1) 光線影響以自然光線為宜，注意偏色光和反光。(2) 飲食或藥物影響食物或藥物對舌體顏色和舌苔厚薄、潤燥及膩腐等的影響。染苔及其鑒別。(3) 口腔因素的影響參考圖