慢性硬膜下血腫課件

1、.慢性硬膜下血腫 胡偉蘭.顱內(nèi)血腫的定義 是腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，當(dāng)腦損傷后顱內(nèi)出血聚集在顱腔的一定部位且達(dá)到相當(dāng)?shù)捏w積后，造成顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓而引起相應(yīng)的臨床癥狀。.血腫分類 按血腫的來(lái)源和部位可分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。 按傷后至血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分為：急性血腫(3天內(nèi)）、亞急性血腫（3天后至3周）、慢性血腫（3周以上）。.慢性硬膜下血腫定義 硬腦膜下血腫是指血腫位于硬腦膜下腔，約占顱腦血腫的40%，是顱內(nèi)血腫最常見的類型。 定義：慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔，傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。.慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和

2、發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道約50%84%的患者有明確的頭部外傷史。由于腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，引起橋靜脈的撕裂或造成皮質(zhì)與硬腦膜間小交通動(dòng)脈的損傷、滲血，血液聚集于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應(yīng)，形成包膜。好發(fā)于老年人，老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質(zhì)之間空隙增大，因此更易發(fā)生。部分病人無(wú)明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過(guò)程障礙引起。.慢性硬膜下血腫病因及臨床表現(xiàn). 慢性硬膜下血腫常在傷后三周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無(wú)明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過(guò)程障礙引起。 .病因： 慢性硬膜下血腫常好發(fā)于50歲以上老人，老年性慢性硬膜下血腫最主要原因是顱腦

3、外傷。老年人顱內(nèi)壓相對(duì)較低，一旦少量硬腦膜下出血?jiǎng)t不易自行停止，容易形成血腫并產(chǎn)生包膜。 . 中青年患者常需中至重度的外傷方可導(dǎo)致本病，而老年人因動(dòng)作遲緩、行動(dòng)不便等原因易于跌倒，且輕微的外傷就可引起重度慢性硬膜下血腫。 .臨床表現(xiàn)： 1.顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等 . 2.精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。. 3.局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語(yǔ)和局灶性癲癇等。.慢性硬膜下血腫的治療方式 手術(shù)與非手術(shù).手術(shù)方式 骨瓣開顱血腫清除術(shù) 血腫壁切除術(shù) 顱骨鉆孔引流術(shù) 微創(chuàng)穿刺術(shù).開顱血腫清除術(shù) 開顱血腫清除

4、術(shù)分為成形骨瓣開顱和顳肌下減壓切除骨窗開顱兩種方法，為常規(guī)開顱術(shù)式。.適應(yīng)癥1.病情分級(jí)根據(jù)術(shù)前意識(shí)狀態(tài)和主要體征分為5級(jí)。級(jí)：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手術(shù)治療，繼續(xù)觀察；級(jí)：神志朦朧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失語(yǔ)及偏癱，可先行非手術(shù)治療，如癥狀進(jìn)展、惡化則手術(shù)；級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或輕度不等大，肢體不全或完全癱瘓，行手術(shù)治療；級(jí)：中度昏迷，患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱，急癥手術(shù)，輔以外減壓；級(jí)：深昏迷，病側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，瀕死狀態(tài)，放棄手術(shù)。2.按出血部位及血腫量。殼核出血：血腫50ml者積極手術(shù)，3050ml者可選擇手術(shù)，30ml以內(nèi)者非手術(shù)治療；丘腦出血：以非手術(shù)治療為主，手術(shù)選擇要十

5、分慎重。出血量在20ml以上，且破入腦室形成梗阻，病情進(jìn)展不迅猛者，可選擇手術(shù)治療；腦葉出血：超過(guò)50ml，或血腫累及或壓迫功能區(qū)者予以手術(shù)，該類型病人手術(shù)效果較好，往往可恢復(fù)工作；小腦出血：為手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，出血量在10ml左右即應(yīng)手術(shù)；腦橋出血：采用非手術(shù)治療；血腫破入腦室且引起梗阻者應(yīng)積極手術(shù)治療。 3.病人一般情況年齡在60歲以下，血壓收縮壓在26.7kPa(200mmHg)以下，少有或無(wú)合并癥，重要臟器無(wú)嚴(yán)重疾患者，可為手術(shù)選擇對(duì)象，應(yīng)靈活掌握。但高齡也有手術(shù)成功者。 除上述條件外，對(duì)診斷不明、年輕病人出血部位表淺、CT掃描血腫呈混雜密度，不能除外腦血管畸形者，術(shù)前應(yīng)先行腦血管造影

6、，明確診斷后再行手術(shù)。 .血腫壁切除術(shù) 少數(shù)慢性硬膜下血腫機(jī)化或包膜增厚,則需開顱切除包膜，血腫。 .顱骨鉆孔引流術(shù)鉆孔引流是最常用的方法 ：采用局部麻醉,選擇血腫層面最厚的部位,同時(shí)盡量避開頭皮、硬膜上重要的血管投影區(qū)為鉆 孔部位 。鉆孔前根據(jù)CT片選定鉆頭深度刻度。局麻后頭皮不需另做切口,直接穿刺頭皮至顱 骨,然后進(jìn)行顱骨鉆孔,直至穿透硬膜。，置硅膠管,將硅膠管縫合固定于頭皮 ,鉆孔部位不需縫合。優(yōu)點(diǎn)：既簡(jiǎn)單又安全缺點(diǎn): 腦組織膨脹不滿意，腦組織損傷.微創(chuàng)穿刺術(shù) 最簡(jiǎn)捷的一種手術(shù)方式。優(yōu)點(diǎn)：病人只需承受一次穿刺，減少顱內(nèi)感染和對(duì)腦組織的損傷。注意事項(xiàng)：不宜過(guò)度抽吸，影響腦組織膨脹。. 護(hù)理

7、診斷1.疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥: 顱內(nèi)壓增高，血腫殘留，血腫復(fù)發(fā)3.有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)有關(guān)4.生活自理缺陷 與肢體偏癱、失語(yǔ)有關(guān)5.焦慮 與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān).護(hù)理措施1、病情觀察 觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體運(yùn)動(dòng)情況，若兩側(cè)瞳孔大小不等;患者術(shù)后頭暈、頭痛加重，在一度發(fā)生煩躁不安后突然轉(zhuǎn)為安靜狀態(tài)，或由非昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)或昏迷程度加深，提示再出血的可能 . 2.引流管的護(hù)理調(diào)整引流袋的高度并控制流速，置于頭顱鉆孔水平處，保持顱內(nèi)外壓力均衡，保持引流管通暢，改變頭位或搬動(dòng)時(shí)應(yīng)夾閉引流管。注意觀察引流液的性質(zhì)顏色和量，若引流轉(zhuǎn)清，引流量減少，表示血腫腔在縮小，病情好轉(zhuǎn)，若引流液顏色鮮紅且流量驟增，應(yīng)警惕再出血的可能。. 3.術(shù)后病人取平臥位或頭低足高患側(cè)臥位，有利于殘留血液或沖洗液的引流，以便腦組織的隆起，壓迫血腫腔使之早日閉合。.。4、防止感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換穿刺針口紗布及常規(guī)消毒創(chuàng)口，保持創(chuàng)口局部周圍皮膚清潔干燥。 .健康