呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理復(fù)習(xí)課程

1、呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理一、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)一、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) v 呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉；：鼻、咽、喉；下呼吸道下呼吸道：氣管：氣管 支氣管支氣管終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管 呼吸性細(xì)支氣呼吸性細(xì)支氣管管 肺實(shí)質(zhì)；肺實(shí)質(zhì)；環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽的特點(diǎn)咳嗽的特點(diǎn) 疾病疾病干性或刺激性咳嗽干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續(xù)性咳嗽慢性連續(xù)性咳嗽 慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張慢性

2、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張夜間咳嗽明顯夜間咳嗽明顯 左心衰竭、肺結(jié)核左心衰竭、肺結(jié)核 犬吠樣咳嗽犬吠樣咳嗽 會(huì)厭、喉部疾患、氣管受壓或異物等會(huì)厭、喉部疾患、氣管受壓或異物等 金屬音調(diào)咳嗽金屬音調(diào)咳嗽 縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管 嘶啞性咳嗽嘶啞性咳嗽 聲帶炎、喉炎聲帶炎、喉炎1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理痰的顏色及性狀痰的顏色及性狀 可能提示的疾病可能提示的疾病 大量黃膿痰大量黃膿痰 肺膿腫或支氣管擴(kuò)張（化膿性感染）肺膿腫或支氣管擴(kuò)張（化膿性感染） 鐵銹色痰鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 紅棕色膠凍樣痰紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感

3、染肺炎克雷白桿菌感染 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 肺水腫肺水腫 咖啡樣痰咖啡樣痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 果醬樣痰果醬樣痰 肺吸蟲病肺吸蟲病 灰黑色痰灰黑色痰 吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估致病因素：呼吸系統(tǒng)感染性疾病、理化致病因素：呼吸系統(tǒng)感染性疾病、理化因素等；因素等；身心狀況：咳嗽、咳痰及其伴隨癥狀等；身心狀況：咳嗽、咳痰及其伴隨癥狀等；1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理診斷清理呼吸道無效清理呼吸道無效焦慮焦慮有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施 環(huán)境舒適、潔凈，適

4、宜的溫濕度；鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，環(huán)境舒適、潔凈，適宜的溫濕度；鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，口腔護(hù)理口腔護(hù)理2 2次次/ /日；日； 避免誘因：煙霧刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、藥物；避免誘因：煙霧刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、藥物； 用藥護(hù)理，水份的攝入；用藥護(hù)理，水份的攝入； 對(duì)無效咳嗽者，指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助排痰；對(duì)痰液粘稠對(duì)無效咳嗽者，指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助排痰；對(duì)痰液粘稠者，輔以超聲霧化；者，輔以超聲霧化； 觀察病情：觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄；觀察病情：觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄； 防止病菌傳播：禁止隨地吐痰防止病菌傳播：禁止隨地吐痰 ；促進(jìn)有效排痰促進(jìn)有效排痰深呼吸和咳嗽深呼吸和咳嗽濕化和霧化療法濕化和霧化療法

5、防止窒息防止窒息避免濕化過度避免濕化過度控制濕化溫度控制濕化溫度防止感染防止感染 觀察各種吸入藥物的副作觀察各種吸入藥物的副作用用 1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理霧化吸入吸痰 （機(jī)械吸引機(jī)械吸引 ） 1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理促進(jìn)有效排痰：胸部叩擊和震顫促進(jìn)有效排痰：胸部叩擊和震顫 病人取側(cè)臥位，病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并護(hù)士將手的五指并攏、掌心微彎曲呈攏、掌心微彎曲呈空心掌狀，由下而空心掌狀，由下而上、由外向內(nèi)叩擊上、由外向內(nèi)叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣病人胸壁，震動(dòng)氣道，以協(xié)助痰液排道，以協(xié)助痰液排出。出。 胸部叩擊注意事項(xiàng)胸部叩擊注意事項(xiàng)n1. 叩擊時(shí)避免戴手表、手鏈或留指甲

6、，以免叩擊時(shí)避免戴手表、手鏈或留指甲，以免造成傷害。造成傷害。 n2. 避免在吃飽后操作，最好在餐前避免在吃飽后操作，最好在餐前30min或餐或餐后后2h進(jìn)行，以免致患者嘔吐。進(jìn)行，以免致患者嘔吐。 n3. 叩擊應(yīng)在肺野進(jìn)行，避開乳房、心臟、骨叩擊應(yīng)在肺野進(jìn)行，避開乳房、心臟、骨突處及硬物，叩擊部位及范圍取決于病情，突處及硬物，叩擊部位及范圍取決于病情，從肺下葉開始。從肺下葉開始。n4. 叩擊時(shí)力度適中，以病人不感疼痛為宜，叩擊時(shí)力度適中，以病人不感疼痛為宜，叩擊時(shí)間以叩擊時(shí)間以5-10min為宜。為宜。n5. 操作前應(yīng)做好解釋工作，并進(jìn)行肺部聽診，操作前應(yīng)做好解釋工作，并進(jìn)行肺部聽診，治療后

7、應(yīng)觀察療效。治療后應(yīng)觀察療效。 1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理促進(jìn)有效排痰：體位引流促進(jìn)有效排痰：體位引流定義：利用重力作用促使肺、支氣管內(nèi)分泌物定義：利用重力作用促使肺、支氣管內(nèi)分泌物 排出體外，因而又稱重力引流。排出體外，因而又稱重力引流。適用癥：適用于大量膿痰患者。適用癥：適用于大量膿痰患者。 禁忌癥：禁忌癥： 因體位引流而加重發(fā)紺或呼吸窘迫現(xiàn)象者；因體位引流而加重發(fā)紺或呼吸窘迫現(xiàn)象者； 顱內(nèi)壓上升征兆的個(gè)案；顱內(nèi)壓上升征兆的個(gè)案； 生命征象不穩(wěn)定，病況危急者。生命征象不穩(wěn)定，病況危急者。 體位引流體位引流 1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理促進(jìn)有效排痰：機(jī)械吸引促進(jìn)有效排痰：機(jī)

8、械吸引 吸引時(shí)間吸引時(shí)間15秒秒/次，兩次間隔時(shí)間大次，兩次間隔時(shí)間大于于3分鐘。分鐘。 重癥病人可在吸痰重癥病人可在吸痰前后適當(dāng)提高吸入氧前后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，并可滴入藥的濃度，并可滴入藥物。物。 1.咳嗽與咳痰的護(hù)理咳嗽與咳痰的護(hù)理濕化霧化療法的注意事項(xiàng)濕化霧化療法的注意事項(xiàng)1、防止窒息、防止窒息 2、控制霧化量：、控制霧化量： 濕化不夠：達(dá)不到治療目的濕化不夠：達(dá)不到治療目的 濕化過度：痰液增多致病情惡化甚至死亡濕化過度：痰液增多致病情惡化甚至死亡 3、藥物注意事項(xiàng)：、藥物注意事項(xiàng)：刺激支氣管刺激支氣管反射性支氣管痙攣反射性支氣管痙攣支擴(kuò)劑副作用或毒性作用支擴(kuò)劑副作用或毒性作用 4、

9、防止并發(fā)癥：、防止并發(fā)癥：長期生理鹽水霧化吸入長期生理鹽水霧化吸入鈉吸收過多鈉吸收過多心力衰竭心力衰竭 5、防止感染：、防止感染：噴射霧化器應(yīng)定期消毒，嚴(yán)格無菌操作，噴射霧化器應(yīng)定期消毒，嚴(yán)格無菌操作，防止污染，避免交叉感染防止污染，避免交叉感染 6、控制霧化溫度：、控制霧化溫度：35-37 2.咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理咯血定義：咯血定義： 凡喉部及喉以下的呼吸道和器官病變出凡喉部及喉以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。血經(jīng)口咳出者稱為咯血。 以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌最常見。以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌最常見。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1 1、致病因素：、致病因素：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等肺結(jié)

10、核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等2 2、按咯血量分、按咯血量分n痰中帶血痰中帶血n小量咯血：小量咯血： 100500500毫升毫升/ /日或日或300300毫升毫升/ /次。次。注意：注意：與口鼻和咽部出血鑒別；與消化道出血（嘔血）鑒別與口鼻和咽部出血鑒別；與消化道出血（嘔血）鑒別2.咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理2.咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 咯血與嘔血的比較咯血與嘔血的比較 特點(diǎn)特點(diǎn) 咯血咯血 嘔血嘔血血液顏色血液顏色 鮮紅鮮紅 棕黑棕黑、暗紅暗紅血液性狀血液性狀混有痰和泡沫，不易混有痰和泡沫，不易凝固，呈堿性凝固，呈堿性混有食物殘?jiān)?、胃液、混有食物殘?jiān)?、胃液、呈酸性呈酸性先兆癥狀先兆癥狀喉癢、口中

11、腥味、胸喉癢、口中腥味、胸部壓迫感等部壓迫感等上腹不適、惡心、嘔吐上腹不適、惡心、嘔吐等等護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估咯血窒息先兆咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安；白，冷汗淋漓，煩躁不安；咯血窒息咯血窒息：咯血過程中忽然咯血中止，嚴(yán)重發(fā)：咯血過程中忽然咯血中止，嚴(yán)重發(fā)紺，煩躁不安，冒冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸紺，煩躁不安，冒冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張目瞪口，隨之意微弱或停止，表情恐怖，張目瞪口，隨之意識(shí)喪失。如不及時(shí)搶救，則很快心臟停跳而識(shí)喪失。如不及時(shí)搶救，則很快心臟停跳而死亡。死亡。 2.咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理 護(hù)理診斷護(hù)理診斷1

12、 1、恐懼；與突然大咯血或咯血不止有關(guān)、恐懼；與突然大咯血或咯血不止有關(guān)2 2、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：窒息窒息2.咯血的護(hù)理 護(hù)理措施護(hù)理措施 休息和臥位：大咯血患者絕對(duì)休息和臥位：大咯血患者絕對(duì)臥床休息，臥床休息，取患側(cè)臥位取患側(cè)臥位或或平平臥頭偏向一側(cè)，臥頭偏向一側(cè)，保持病房安靜，避免交談保持病房安靜，避免交談； 鼓勵(lì)患者盡量將血輕輕咳出鼓勵(lì)患者盡量將血輕輕咳出，不能故意憋氣不能故意憋氣，以免誘發(fā)喉以免誘發(fā)喉頭痙攣、血流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息；頭痙攣、血流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息； 心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感; 飲

13、食護(hù)理：大量咯血者禁食；小量咯血者進(jìn)少量涼或溫的飲食護(hù)理：大量咯血者禁食；小量咯血者進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食；流質(zhì)飲食； 遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑；遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑； 密切觀察病情（表情、神志、咯血情況等），做好記錄；密切觀察病情（表情、神志、咯血情況等），做好記錄； 備好急救物品；備好急救物品；2.咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理咯血窒息咯血窒息的急救的急救v體位：倒立位，體位：倒立位，或?qū)⑸习肷硪浦粱驅(qū)⑸习肷硪浦链策?，使頭和上床邊，使頭和上半身下垂，與床半身下垂，與床邊呈邊呈6060度角度角2.咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理咯血窒息咯血窒息的急救的急救v清除血塊清除血塊v氣管內(nèi)插管或纖支鏡吸引

14、氣管內(nèi)插管或纖支鏡吸引v持續(xù)高流量吸氧持續(xù)高流量吸氧v遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥2.咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 呼吸困難呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費(fèi)是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，重者鼻翼煽動(dòng)、力；客觀表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，重者鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，并伴有呼吸頻率、深張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常；系通氣、換氣功能障礙致缺氧度與節(jié)律的異常；系通氣、換氣功能障礙致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。和（或）二氧化碳潴留引起。 3.呼吸困難的護(hù)理呼吸困難的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估3.呼吸困難的護(hù)理呼吸困難的護(hù)理吸

15、氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難：上呼吸道上呼吸道狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)哮鳴音，哮鳴音，三凹征三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難：下呼吸道下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；等；按按性性質(zhì)質(zhì)分分 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋胸骨上窩、鎖骨上窩

16、、肋間隙吸氣時(shí)顯著凹陷。間隙吸氣時(shí)顯著凹陷。三凹征三凹征3.呼吸困難的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估按按程程度度分分 輕度輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺(tái)階；樣的登高或上臺(tái)階； 中度中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息； 重度重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。 3.呼吸困難的護(hù)理呼吸困難的護(hù)理 護(hù)理診斷護(hù)理診斷v 氣體交換受阻：與肺部病變（氣體交換受阻：與肺

17、部病變（呼吸道痙攣、呼呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙）吸面積減少、換氣功能障礙）致通氣不足或換氣減致通氣不足或換氣減少有關(guān)少有關(guān)v 焦慮：與呼吸困難有關(guān)焦慮：與呼吸困難有關(guān)v 活動(dòng)無耐力：與低氧血癥及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)活動(dòng)無耐力：與低氧血癥及營養(yǎng)攝入不足有關(guān) 3.呼吸困難的護(hù)理呼吸困難的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施保持適宜的環(huán)境、合適的體位；保持適宜的環(huán)境、合適的體位；教會(huì)病人正確的咳嗽咳痰辦法，若病情許可，教會(huì)病人正確的咳嗽咳痰辦法，若病情許可，每每2小時(shí)改變小時(shí)改變1次體位，以利痰液的移動(dòng)和清除；次體位，以利痰液的移動(dòng)和清除；指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)：指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)：縮唇式呼吸

18、縮唇式呼吸、膈式呼吸；膈式呼吸；適量活動(dòng)，以保持和改善肺功能；適量活動(dòng)，以保持和改善肺功能；避免誘因：預(yù)防呼吸道感染；注意保暖避免誘因：預(yù)防呼吸道感染；注意保暖；戒煙；戒煙。4.胸痛的護(hù)理胸痛的護(hù)理胸痛胸痛：是指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素：是指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺氧、物理化學(xué)因子）刺激后引（如炎癥、缺氧、物理化學(xué)因子）刺激后引 起的局部疼痛起的局部疼痛。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估： 1、致病因素：、致病因素：胸壁病變、胸內(nèi)臟器疾病、神經(jīng)精神性胸壁病變、胸內(nèi)臟器疾病、神經(jīng)精神性胸痛（胸腔內(nèi)臟缺血、缺氧；呼吸系統(tǒng)炎癥；呼吸系胸痛（胸腔內(nèi)臟缺血、缺氧；呼吸系統(tǒng)炎癥；呼吸系統(tǒng)腫瘤；心臟神經(jīng)官能癥；其他如氣胸、主動(dòng)脈瘤等）統(tǒng)腫瘤；心臟神經(jīng)官能癥；其他如氣胸、主動(dòng)脈瘤等）2、身心狀況、身心狀況（1）胸痛的部位及放射