病人資料的采集以及護理查體

1、整理課件 臨床教學(xué)中病人資料的采集整理課件 學(xué)習(xí)目標1、了解健康資料的類型、了解健康資料的類型2、熟悉問診的內(nèi)容、熟悉問診的內(nèi)容3、掌握體格檢查的基本方法、掌握體格檢查的基本方法 與實施步驟與實施步驟整理課件整理課件主觀資料：主觀資料：問診所獲得的健康資料問診所獲得的健康資料 。 客觀資料：客觀資料： 通過體格檢查、實驗室檢查通過體格檢查、實驗室檢查 所獲所獲的評估結(jié)果。的評估結(jié)果。 整理課件問問診診體格檢查體格檢查整理課件 問診（問診（Inquiry）整理課件 問診的目的 問診是采集病史最重要的手問診是采集病史最重要的手段，是發(fā)生在護士與病人之段，是發(fā)生在護士與病人之間的目的明確而有序的交談

2、間的目的明確而有序的交談過程，又稱病史采集過程，又稱病史采集（history taking)。 整理課件 問診的內(nèi)容 一般資料一般資料 (general data) 主訴主訴 (chief complaints) 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 (history of present illness) 功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài) (FHPs)整理課件 一般資料 姓名、性別、年齡、姓名、性別、年齡、婚姻、婚姻、民民族、職業(yè)、籍貫、住址、族、職業(yè)、籍貫、住址、文化文化程度程度、醫(yī)療費支付形式、入院、醫(yī)療費支付形式、入院日期、記錄日期、病史陳述者日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度、入院方式、入院及可靠程度、入院方

3、式、入院醫(yī)療診斷等。醫(yī)療診斷等。 避免過于生硬避免過于生硬整理課件 主訴 為患者感覺最主要、最明顯的癥狀為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本次就診的最主要原或體征，或是本次就診的最主要原因。因。 主訴三要素：主訴三要素：部位、性質(zhì)、時間部位、性質(zhì)、時間 如：左下腹疼痛如：左下腹疼痛6小時小時 如：發(fā)熱、頭痛如：發(fā)熱、頭痛2小時小時整理課件 現(xiàn)病史起病情況與患病時間起病情況與患病時間主要癥狀及其特點主要癥狀及其特點病因與誘因病因與誘因病情的發(fā)展演變病情的發(fā)展演變伴隨癥狀伴隨癥狀診斷、治療和護理經(jīng)過診斷、治療和護理經(jīng)過整理課件 現(xiàn)病史 哪里不舒服？主要的誘因是什么？哪里不舒服？主要的誘因是

4、什么？ 怎樣不舒服？怎樣不舒服？ 多長時間不舒服？多長時間不舒服？ 做了什么治療、效果如何？做了什么治療、效果如何？ 還有哪里不舒服？還有哪里不舒服？整理課件 既往史曾患過的疾病曾患過的疾病(含傳染病史含傳染病史)手術(shù)、外傷史手術(shù)、外傷史預(yù)防注射預(yù)防注射過敏史過敏史特別是與現(xiàn)病密切關(guān)系的特別是與現(xiàn)病密切關(guān)系的 疾病疾病整理課件 功能性健康型態(tài) 健康感知與健康管理健康感知與健康管理 營養(yǎng)與代謝營養(yǎng)與代謝 排泄排泄 活動與運動活動與運動 睡眠與休息睡眠與休息 角色與社會關(guān)系角色與社會關(guān)系 心理狀況等心理狀況等整理課件 問診注意事項 儀表、禮節(jié)、舉止儀表、禮節(jié)、舉止 注意保護病人隱私注意保護病人隱私

5、 注意條理清晰注意條理清晰 危重病人采用重點問診危重病人采用重點問診 適當(dāng)?shù)拇驍噙m當(dāng)?shù)拇驍?避免醫(yī)學(xué)用語避免醫(yī)學(xué)用語整理課件 護理病史的采集流程圖 素質(zhì)要求素質(zhì)要求 衣帽整潔衣帽整潔 態(tài)度和藹態(tài)度和藹 儀表端莊儀表端莊采集前準備采集前準備病歷夾、筆、病歷夾、筆、紙等用物紙等用物評估環(huán)境適宜、評估環(huán)境適宜、核對床號姓名、核對床號姓名、自我介紹、解自我介紹、解釋交談目的釋交談目的 過程及內(nèi)容過程及內(nèi)容書寫護理病史書寫護理病史 一般項目一般項目 簡要病史簡要病史 生活狀況生活狀況 心理、社會心理、社會入院評估單、入院評估單、護理計劃單護理計劃單整理課件 體格檢查體格檢查 physical exami

6、nation 整理課件 體格檢查的目的 驗證問診中所獲有臨床意義的癥狀驗證問診中所獲有臨床意義的癥狀 為確認護理診斷尋找客觀的依據(jù)為確認護理診斷尋找客觀的依據(jù) 一般在采集護理病史后開始一般在采集護理病史后開始整理課件 基本檢查方法 視診視診 (Inspection) 觸診觸診 (Palpation) 叩診叩診 (Percussion) 聽診聽診 (Auscultation) 嗅診嗅診 (Smelling)整理課件 視 診 (Inspection) 視診是以視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)視診是以視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。的檢查方法。 方法簡單，適用范圍廣，需要細心。方法簡單，適用范圍

7、廣，需要細心。整理課件 觸 診(Palpation)常用部位：常用部位：手指指腹對觸覺較為敏感手指指腹對觸覺較為敏感掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚對震動較為敏感掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚對震動較為敏感手背皮膚對溫度較為敏感手背皮膚對溫度較為敏感 整理課件觸診（常用于腹部檢查）淺部觸診淺部觸診深部觸診深部觸診 反跳痛觸診法反跳痛觸診法.整理課件 雙手觸診法雙手觸診法深壓觸診法深壓觸診法深部滑行觸診法深部滑行觸診法 整理課件 觸診注意事項 做好解釋工作，檢查時雙手要溫暖輕柔。做好解釋工作，檢查時雙手要溫暖輕柔。 體位體位：仰臥位，屈膝，使腹肌放松，如檢：仰臥位，屈膝，使腹肌放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。查肝、

8、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。 作下腹部觸診時，囑病人排除大小便。作下腹部觸診時，囑病人排除大小便。整理課件 叩 診 (Percussion) 清音：正常肺組織清音：正常肺組織濁音：肺組織蓋著心、肝濁音：肺組織蓋著心、肝/肺炎肺炎實音：實質(zhì)性組織實音：實質(zhì)性組織-肝、心肝、心/肺實變肺實變鼓音：空腔臟器鼓音：空腔臟器-胃、腸胃、腸/肺空洞氣胸肺空洞氣胸過清音：肺氣腫過清音：肺氣腫整理課件整理課件 叩診手法 間接叩診間接叩診 直接叩診直接叩診整理課件 叩診手法叩診手法整理課件 聽 診（Auscultation） 直接聽診法直接聽診法 間接聽診法間接聽診法整理課件 聽診注意事項環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)環(huán)境

9、安靜、溫暖、避風(fēng)體位適當(dāng)、暴露充分體位適當(dāng)、暴露充分要正確使用聽診器要正確使用聽診器體件要緊貼被檢查部位體件要緊貼被檢查部位注意力集中，排除干擾注意力集中，排除干擾整理課件 護理體格檢查 實實 施施整理課件體格檢查的注意事項 環(huán)境環(huán)境 洗手洗手 一般立于被檢者的右側(cè)一般立于被檢者的右側(cè) 動作輕柔、準確、規(guī)范動作輕柔、準確、規(guī)范整理課件 基本原則 按一定的順序進行按一定的順序進行 視、觸、叩、聽、嗅視、觸、叩、聽、嗅整理課件器具準備 體溫計體溫計 血壓計血壓計 手電筒手電筒 壓舌板壓舌板 聽診器聽診器 扣診錘扣診錘 記錄紙、筆記錄紙、筆整理課件一般檢查/生命體征 器具齊備器具齊備 站在病人的右側(cè)

10、站在病人的右側(cè) 自我介紹及解釋檢查目的自我介紹及解釋檢查目的 測量生命體征測量生命體征 觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容病情、觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容病情、體位體位整理課件測量生命體征 體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚 脈搏：如有不規(guī)則現(xiàn)象時，應(yīng)測足脈搏：如有不規(guī)則現(xiàn)象時，應(yīng)測足1分鐘分鐘 呼吸：應(yīng)在被檢者不知覺的情況下進行呼吸：應(yīng)在被檢者不知覺的情況下進行 血壓血壓整理課件 頭 部 觀察頭發(fā)、頭顱外形觀察頭發(fā)、頭顱外形 觸診頭顱觸診頭顱 觀察眼瞼觀察眼瞼 觀察瞳孔大小、對光反射觀察瞳孔大小、對光反射 觀察外鼻道和外耳道有無分泌物觀察外鼻道和外耳道有無分

11、泌物 用電筒、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部用電筒、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部和扁桃體和扁桃體整理課件觀察結(jié)膜觀察結(jié)膜觀察瞳孔大小、對光反射觀察瞳孔大小、對光反射整理課件咽部及扁桃體檢查咽部及扁桃體檢查 外耳道檢查外耳道檢查整理課件口口唇唇蒼蒼白白白色念珠菌感染的口腔粘膜改變白色念珠菌感染的口腔粘膜改變舌部潰瘍舌部潰瘍整理課件 淋巴結(jié)檢查 耳前耳前耳后耳后枕骨下區(qū)枕骨下區(qū)頸頸后三角后三角頸前三角頸前三角頜下頜下頦下頦下鎖骨上窩鎖骨上窩腋窩（腋窩（頂頂后、內(nèi)、前、外后、內(nèi)、前、外）滑車上滑車上腹股溝腹股溝下腘窩下腘窩整理課件 頸部檢查 觀察頸靜脈充盈度觀察頸靜脈充盈度 觀察頸動脈搏動情況觀察頸動

12、脈搏動情況 觀察甲狀腺有無腫大觀察甲狀腺有無腫大整理課件正常人在站立位及正常人在站立位及坐位時頸外靜脈不坐位時頸外靜脈不顯露，但在臥位時顯露，但在臥位時鎖骨上緣至下頜角鎖骨上緣至下頜角距離的下距離的下1/3處可處可以看見。以看見。若直立或坐位時見若直立或坐位時見到明顯的靜脈充盈，到明顯的靜脈充盈，或平臥位時，充盈或平臥位時，充盈的頸靜脈超過正常的頸靜脈超過正常水平，稱水平，稱頸靜脈怒頸靜脈怒張張。整理課件甲狀腺前面觸診法甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺峽部觸診法甲狀腺峽部觸診法整理課件甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進甲狀腺瘤（右側(cè)）甲狀腺瘤（右側(cè)） 甲狀腺腫大可分三度：甲狀腺

13、腫大可分三度：度度：不能看出腫大但能觸及不能看出腫大但能觸及度度：能看到腫大又能觸及，但能看到腫大又能觸及，但 在胸鎖乳突肌以內(nèi)在胸鎖乳突肌以內(nèi)度：超過胸鎖乳突肌外緣度：超過胸鎖乳突肌外緣 整理課件胸部檢查整理課件整理課件胸部檢查 胸壁檢查：胸壁檢查： 檢查有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛檢查有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛 胸廓檢查：胸廓檢查： 暴露胸廓，比較左右是否對稱，有無局限性隆暴露胸廓，比較左右是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，觀察胸廓前后徑和橫徑之比。起或凹陷，觀察胸廓前后徑和橫徑之比。 整理課件整理課件整理課件 胸壁壓痛檢查法胸壁壓痛檢查法胸骨壓痛檢查法胸骨壓痛檢查法整理課件 肺臟

14、檢查 視診視診：觀察胸式呼吸的強度有無發(fā)生改變，兩側(cè)：觀察胸式呼吸的強度有無發(fā)生改變，兩側(cè)是否對稱，觀察呼吸節(jié)律。是否對稱，觀察呼吸節(jié)律。 觸診觸診：感覺呼吸運動和語音震顫：感覺呼吸運動和語音震顫 叩診叩診：確定第二肋間：確定第二肋間( (胸骨角胸骨角) )，在右鎖骨中線從，在右鎖骨中線從上往下叩診，左右對比上往下叩診，左右對比 聽診聽診：囑患者做快速深呼吸，將聽診器分別按前、：囑患者做快速深呼吸，將聽診器分別按前、側(cè)、后，上、中、下進行對比側(cè)、后，上、中、下進行對比整理課件 觸覺語顫產(chǎn)生原理觸覺語顫產(chǎn)生原理整理課件 乳房的檢查整理課件視診 整理課件 乳房觸診 左側(cè)乳房自外上左側(cè)乳房自外上外下

15、外下內(nèi)下內(nèi)下內(nèi)上各個內(nèi)上各個象限，順時針方向進行。右側(cè)則按逆時針象限，順時針方向進行。右側(cè)則按逆時針方向進行，即自外上方向進行，即自外上外下外下內(nèi)下內(nèi)下內(nèi)上內(nèi)上各個象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診各個象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診。整理課件腋窩前群淋巴結(jié)檢查法腋窩前群淋巴結(jié)檢查法 腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法 肩胛下組淋巴結(jié)檢查法肩胛下組淋巴結(jié)檢查法 整理課件心臟檢查 視診視診 觀察心前區(qū)有無隆觀察心前區(qū)有無隆起，觀察心尖搏動起，觀察心尖搏動的位置的位置。 整理課件 心臟觸診：心臟觸診： 感覺心尖搏動感覺心尖搏動的位置、強弱的位置、強弱以及有無震顫以及有無震顫整理課件心臟檢查 聽

16、診順序聽診順序：-二尖瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū) 肺動脈瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū) 主動脈瓣第一聽診區(qū)主動脈瓣第一聽診區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診內(nèi)容：聽診內(nèi)容：心率、心律、心音及有無心臟雜音心率、心律、心音及有無心臟雜音 整理課件背部檢查 肺臟檢查肺臟檢查 肋脊點、肋腰點壓痛肋脊點、肋腰點壓痛和腎區(qū)叩擊痛和腎區(qū)叩擊痛 脊柱活動度、彎曲度、壓痛、叩擊痛脊柱活動度、彎曲度、壓痛、叩擊痛整理課件整理課件 腎區(qū)叩擊痛腎區(qū)叩擊痛整理課件 脊柱壓痛檢查法脊柱壓痛檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法 脊柱的檢查脊柱的檢查整理課件 腹部檢查（視聽叩觸） 體位：仰臥屈

17、膝位，盡量暴露腹部，放松體位：仰臥屈膝位，盡量暴露腹部，放松腹部作緩慢腹式呼吸腹部作緩慢腹式呼吸 視診：視線與腹部平面水平，觀察腹部外視診：視線與腹部平面水平，觀察腹部外形、有無腹壁靜脈曲張，有無胃腸蠕動波形、有無腹壁靜脈曲張，有無胃腸蠕動波及胃腸型。及胃腸型。 聽診：聽診腸鳴音并計數(shù)聽診：聽診腸鳴音并計數(shù)。 整理課件整理課件腹部帶狀皰疹腹部帶狀皰疹腹部紫癜腹部紫癜腹部蕁麻疹腹部蕁麻疹.腹腔巨大腫瘤腹腔巨大腫瘤整理課件測量腹圍的方法測量腹圍的方法整理課件腹部檢查 觸診觸診 腹部淺觸診腹部淺觸診 腹部深觸診腹部深觸診 肝臟觸診肝臟觸診 脾臟觸診脾臟觸診 麥菲氏征檢查麥菲氏征檢查 檢查季肋點，上、

18、中輸尿管壓痛檢查季肋點，上、中輸尿管壓痛整理課件腹部觸診體位腹部觸診體位 正常腹部正常腹部腹部觸診順序腹部觸診順序整理課件闌尾壓痛的檢查手法闌尾壓痛的檢查手法輕度脾腫大觸診輕度脾腫大觸診整理課件膽囊觸診手法膽囊觸診手法膽囊雙手觸診法膽囊雙手觸診法整理課件肝臟雙手觸診法肝臟雙手觸診法 肝腫大錯誤觸診手法肝腫大錯誤觸診手法整理課件腹部檢查 叩診叩診以臍為中心，上下左右進行叩診以臍為中心，上下左右進行叩診檢查有無移動性濁音檢查有無移動性濁音整理課件整理課件 四肢及皮膚檢查 觀察皮膚的顏色、有無皮疹、出血點、受觀察皮膚的顏色、有無皮疹、出血點、受壓性發(fā)紅、破損潰爛壓性發(fā)紅、破損潰爛 檢查肢體是否對稱，測肌力及肌張力，觀檢查肢體是否對稱，測肌力及肌張力，觀察關(guān)節(jié)有無紅腫畸形察