急性心肌梗死治療指南

1、.20172017急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死診斷和治療指南診斷和治療指南六盤水市人民醫(yī)院六盤水市人民醫(yī)院老年病科老年病科 向萬(wàn)發(fā)向萬(wàn)發(fā) .一、心肌梗死分型一、心肌梗死分型 我國(guó)推薦使用第三版心肌梗死全球定義，將心肌梗死分為5型。 1型：自發(fā)性心肌梗死 由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚患者大多有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)

2、脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。至正常。.2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速/ /過(guò)緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不過(guò)緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。伴左心室肥厚。.3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無(wú)心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血

3、性心電圖改變或左束支阻滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。.4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（基線心臟肌鈣蛋白（cTncTn）正常的患者在）正常的患者在PCIPCI后后cTncTn升高超過(guò)正常上升高超過(guò)正常上限限5 5倍；或基線倍；或基線cTncTn增高的患者，增高的患者，PCIPCI術(shù)后術(shù)后cTncTn升高升高20%20%，然后穩(wěn)定，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：（下降。同時(shí)發(fā)生：（1 1）心肌缺血癥狀；（）心肌缺血癥狀；（2 2）心電圖缺血性改變或）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（新發(fā)左束支阻滯；（3 3）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持

4、續(xù)性）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；（慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；（4 4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。.4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少癥狀和（或）至少1 1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。.5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線基線cTncTn正?；颊撸；颊?，CABGCABG后后cTncTn升高超過(guò)正常上限升高超過(guò)

5、正常上限1010倍，同時(shí)發(fā)生：倍，同時(shí)發(fā)生：（1 1）新的病理性）新的病理性Q Q波或左束支阻滯；（波或左束支阻滯；（2 2）血管造影提示新的橋血）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3 3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。本指南主要闡述本指南主要闡述1 1型心肌梗死（即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性型心肌梗死（即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMISTEMI）的）的診斷和治療。診斷和治療。.二、二、STEMISTEMI的診斷和危險(xiǎn)分層的診斷和危險(xiǎn)分層u（一）臨床評(píng)估（一）臨床評(píng)估1病史采集（略）2體格檢查（

6、略）.（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1 1心電圖心電圖 對(duì)疑似對(duì)疑似STEMISTEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMCFMC）后）后10 min10 min內(nèi)內(nèi)記錄記錄1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3RV3RV5RV5R和和V7V7V9V9導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 。典型的。典型的STEMISTEMI早期心電圖表現(xiàn)為早期心電圖表現(xiàn)為STST段弓背向上段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q Q波、波、R R波減低（正后壁心肌梗波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，死時(shí)，STST段變化可以不明顯）

7、。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的兩支不對(duì)稱的T T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在101030 min30 min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。.2 2血清心肌損傷標(biāo)志物血清心肌損傷標(biāo)志物 cTncTn是診斷心肌壞死最特異和敏感

8、的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMISTEMI癥狀發(fā)生后癥狀發(fā)生后2 24 h4 h開(kāi)始升高，開(kāi)始升高，101024 h24 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高升高7 714 d14 d。肌酸激酶同工酶（。肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，異性較高，STEMISTEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MBCK-MB峰值前移（峰值前移（14 h14 h以內(nèi)）。以內(nèi)）。CK-MB

9、CK-MB測(cè)定也測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMISTEMI早期診斷，但早期診斷，但特異性較差。特異性較差。.3 3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（險(xiǎn)分層（，C C）。）。 必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMISTEMI的患者不需等待心肌的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。相關(guān)

10、治療。.3 3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 STEMISTEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的STEMISTEMI心電圖變心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電向肩部放射，前傾坐位時(shí)

11、減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)圖表現(xiàn)PRPR段壓低、段壓低、STST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。肺栓塞常段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMISTEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不

12、出現(xiàn)STEMISTEMI的心電圖特的心電圖特點(diǎn)和演變過(guò)程。點(diǎn)和演變過(guò)程。.u（三）危險(xiǎn)分層（三）危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、估。高齡、女性、KillipKillip分級(jí)分級(jí)級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100 mmHg100 mmHg、心率、心率100100次次/min/min、糖尿病、糖尿病、cTncTn明顯升高等是明顯升高等是STEMISTEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

13、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁常的下壁STEMISTEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMISTEMI患者死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMISTEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。.三、三、STEMISTEMI的急救流程的急救流程 早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMISTEMI患者預(yù)后的關(guān)患者預(yù)后的關(guān)鍵。鍵。 1 1縮短自發(fā)病至縮短自發(fā)病至FMCFMC

14、（首次醫(yī)療接觸）的時(shí)間（首次醫(yī)療接觸）的時(shí)間 應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120120急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療。縮短發(fā)病至誤治療?？s短發(fā)病至FMCFMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善善STEMISTEMI的預(yù)后（的預(yù)后（，A A）。）。.2 2縮短自縮短自FMCFMC至

15、開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMCFMC（首次醫(yī)療接（首次醫(yī)療接觸）至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（觸）至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（，B B）。）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMCFMC后后10 min10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（，B B）。）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h12 h內(nèi)的內(nèi)的STEMISTEMI患

16、者送至可行直接患者送至可行直接PCIPCI的醫(yī)院（特別是的醫(yī)院（特別是FMCFMC（首次醫(yī)療接觸）后（首次醫(yī)療接觸）后90 min90 min內(nèi)能實(shí)施直接內(nèi)能實(shí)施直接PCIPCI者）者）（，A A），并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟?。⒈M可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCIPCI。.2 2縮短自縮短自FMCFMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCIPCI條件醫(yī)院的患者，若能在條件醫(yī)院的患者，若能在FMCFMC后后120 min120 min內(nèi)完內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)成轉(zhuǎn)

17、運(yùn)PCIPCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCIPCI的醫(yī)院實(shí)施直接的醫(yī)院實(shí)施直接PCIPCI（，B B）（圖（圖1 1）。）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCIPCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCIPCI的醫(yī)院進(jìn)行直的醫(yī)院進(jìn)行直接接PCIPCI（bb，B B）。）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書(shū)應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。時(shí)的猶豫和延誤。.急性胸痛呼叫急性胸痛呼叫120或自行就診或自行就診急救急救人員人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診部門部門10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查分鐘內(nèi)

18、完成心電圖檢查確診確診STEMI,切發(fā)病小于切發(fā)病小于12小時(shí)小時(shí)PCI醫(yī)院醫(yī)院直接直接PCI非非PCI醫(yī)院醫(yī)院評(píng)估評(píng)估20min內(nèi)可轉(zhuǎn)至內(nèi)可轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院醫(yī)院靜脈溶栓靜脈溶栓評(píng)估溶栓成功評(píng)估溶栓成功3-24h轉(zhuǎn)院行轉(zhuǎn)院行冠脈造影檢查冠脈造影檢查盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)醫(yī)院院挽救性挽救性PCI是是否否是是否否.四、入院后一般處理四、入院后一般處理 所有所有STEMISTEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（

19、肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（，C C）。）。STEMISTEMI伴劇烈胸痛伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg3 mg，必要時(shí)間隔，必要時(shí)間隔5 5 minmin重復(fù)重復(fù)1 1次，總量不宜超過(guò)次，總量不宜超過(guò)15 mg15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低制，并降低P2Y12P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便受體拮抗劑的抗血小板作

20、用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失常通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。或心力衰竭。.五、再灌注治療n（一）溶栓治療（一）溶栓治療 1 1總體考慮總體考慮 溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCIPCI條件的醫(yī)院或因各種原因使條件的醫(yī)院或因各種原因使FMCFMC至至PCIPCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMISTEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇?；颊?，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3 h3 h內(nèi)的

21、患者，溶栓治療的即刻療內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接效與直接PCIPCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開(kāi)始溶栓治療（基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開(kāi)始溶栓治療（aa，A A）。）。 但目前我國(guó)大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。決定是否溶栓治療時(shí)，但目前我國(guó)大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/ /效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCIPCI延誤時(shí)間。左束支傳導(dǎo)阻延誤時(shí)間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌

22、梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。栓獲益較大。.2 2適應(yīng)證適應(yīng)證（1 1）發(fā)病）發(fā)病12 h12 h以內(nèi)，預(yù)期以內(nèi)，預(yù)期FMCFMC至至PCIPCI時(shí)間延遲大于時(shí)間延遲大于120 min120 min，無(wú)溶栓，無(wú)溶栓禁忌證（禁忌證（，A A）；）；（2 2）發(fā)?。┌l(fā)病121224 h24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2 2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)體導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高 0.1 mV0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接直接PCIP

23、CI條件，溶栓治療是合理的（條件，溶栓治療是合理的（aa，C C）；）；（3 3）計(jì)劃進(jìn)行直接）計(jì)劃進(jìn)行直接PCIPCI前不推薦溶栓治療（前不推薦溶栓治療（，A A）；）；（4 4）STST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高）段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（不應(yīng)采取溶栓治療（，B B）；）；（5 5）STEMISTEMI發(fā)病超過(guò)發(fā)病超過(guò)12 h12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（治療（，C C）。）。.3 3禁忌證禁忌證 絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證包括：包括：（1 1）既往腦出血史或不

24、明原因的卒中；）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2 2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3 3）顱內(nèi)惡性腫瘤；）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4 4）3 3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；內(nèi)急性缺血性卒中）；（5 5）可疑主動(dòng)脈夾層；）可疑主動(dòng)脈夾層；（6 6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7 7）3 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8 8）2 2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9 9）嚴(yán)重未控制的高血壓）嚴(yán)重未控制的高血壓

25、收縮壓收縮壓180 mmHg180 mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110 mmHg110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng) 。.相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證包括：（1 1）年齡）年齡7575歲；歲；（2 2）3 3個(gè)月前有缺血性卒中；個(gè)月前有缺血性卒中；（3 3）創(chuàng)傷（）創(chuàng)傷（3 3周內(nèi)）或持續(xù)周內(nèi)）或持續(xù)10 min10 min心肺復(fù)蘇；心肺復(fù)蘇；（4 4）3 3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5 5）4 4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6 6）近期（）近期（2 2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7 7）妊娠；）妊娠；（8 8）不

26、符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9 9）活動(dòng)性消化性潰瘍；）活動(dòng)性消化性潰瘍；（1010）正在使用抗凝藥物）正在使用抗凝藥物 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）水平越高，出血）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大風(fēng)險(xiǎn)越大 。.4 4溶栓劑選擇溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（2448 h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和

27、尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)（表2）。.5 5劑量和用法劑量和用法阿替普酶：全量阿替普酶：全量90 min90 min加速給藥法：首先靜脈推注加速給藥法：首先靜脈推注15 mg15 mg，隨后，隨后0.75 mg/kg0.75 mg/kg在在30 min30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50 mg50 mg），），繼之繼之0.5 mg/kg0.5 mg/kg于于60 min60 min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35 mg35 mg）。）。半量給藥法：半量給藥法：50 mg50

28、mg溶于溶于50 ml50 ml專用溶劑，首先靜脈推注專用溶劑，首先靜脈推注8 mg8 mg，其余，其余42 mg42 mg于于90 min90 min內(nèi)滴完。內(nèi)滴完。替奈普酶：替奈普酶：303050 mg50 mg溶于溶于10 ml10 ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量60 kg60 kg，劑量為，劑量為30 mg30 mg；體質(zhì)量每增加；體質(zhì)量每增加10 kg10 kg，劑量增加，劑量增加5 mg5 mg，最，最大劑量為大劑量為50 mg50 mg）。）。尿激酶：尿激酶：150150萬(wàn)萬(wàn)U U溶于溶于100 ml100 ml生理鹽水，生理鹽水，30 min3

29、0 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后束后12 h12 h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7 500 U7 500 U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3 35 d5 d。重組人尿激酶原：重組人尿激酶原：20 mg20 mg溶于溶于10 ml10 ml生理鹽水，生理鹽水，3 min3 min內(nèi)靜脈推注，內(nèi)靜脈推注，繼以繼以30 mg30 mg溶于溶于90 ml90 ml生理鹽水，生理鹽水，30 min30 min內(nèi)靜脈滴完。內(nèi)靜脈滴完。.6 6療效評(píng)估療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后溶栓開(kāi)始后6060180 min180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖STST段變化

30、段變化及心律失常。及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1 1）606090 min90 min內(nèi)心電圖抬高的內(nèi)心電圖抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%。（2 2）cTncTn峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12 h12 h內(nèi)，內(nèi)，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h14 h內(nèi)。內(nèi)。（3 3）2 h2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4 4）2 23 h3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房?jī)?nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（室傳導(dǎo)阻滯（AVBAVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死）、

31、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓?；颊叱霈F(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述上述4 4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3級(jí)血流表示血級(jí)血流表示血管再通，管再通，TIMI 3TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（塞（TIMI 0TIMI 01 1級(jí)）。級(jí)）。.7 7溶栓后處理溶栓后處理

32、對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3 324 h24 h內(nèi)）內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCIPCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCIPCI條件的醫(yī)院，在溶栓治條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCIPCI條件的醫(yī)院（條件的醫(yī)院（，A A）。）。.8 8出血并發(fā)癥及其處理出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%0.9

33、%1.0%1.0%）。高）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診治療；進(jìn)行急診CTCT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、原、D-D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；二聚體，并檢測(cè)血型及交叉

34、配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h4 h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（1 mg1 mg魚(yú)精蛋魚(yú)精蛋白中和白中和100 U100 U普通肝素）；出血時(shí)間異?？勺们檩斎肫胀ǜ嗡兀怀鲅獣r(shí)間異?？勺们檩斎? 68 U8 U血小板。血小板。.n（二）介入治療（二）介入治療 開(kāi)展急診介入的心導(dǎo)管室每年開(kāi)展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CIPCI量量100100例，主要操作者具備介例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCIPCI5050例。開(kāi)展急診直接例。開(kāi)展急診直接PCIPCI的醫(yī)院應(yīng)的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取全天候應(yīng)

35、診，并爭(zhēng)取STEMISTEMI患者首診至直接患者首診至直接PCIPCI時(shí)間時(shí)間90 min90 min。 1 1直接直接PCI PCI 根據(jù)以下情況作出直接根據(jù)以下情況作出直接PCIPCI決策。決策。 類推薦類推薦 （1 1）發(fā)?。┌l(fā)病12 h12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A A）；）； （2 2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12 h12 h者（證據(jù)水者（證據(jù)水平平B B）；）； （3 3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平

36、A A）；）； （4 4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B B），重癥患者），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路?？煽紤]經(jīng)股動(dòng)脈入路。.aa類推薦類推薦（1 1）發(fā)?。┌l(fā)病121224 h24 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平（證據(jù)水平B B）；）；（2 2）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCIPCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCIPCI（證據(jù)水平（證據(jù)水平B B）；）；（3 3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議

37、應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B B）；）；（4 4）直接）直接PCIPCI時(shí)首選藥物洗脫支架（時(shí)首選藥物洗脫支架（DESDES）（證據(jù)水平）（證據(jù)水平A A）。）。類推薦類推薦（1 1）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCIPCI（證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）；）；（2 2）發(fā)病超過(guò)）發(fā)病超過(guò)24 h24 h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接不宜行直接PCIPCI（證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）；）；（3 3）不推薦常規(guī)使用

38、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABPIABP）（證據(jù)水平）（證據(jù)水平A A）；）；（4 4）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（證據(jù)水平）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（證據(jù)水平C C）。）。.2 2溶栓后溶栓后PCIPCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCIPCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3 324 h24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（aa，B B）；溶栓失敗者盡早實(shí)）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性施挽救性PCIPCI（aa，B B）。）。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急溶栓

39、治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCIPCI（，C C）。）。3 3FMCFMC與轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn)PCIPCI若若STEMISTEMI患者首診于無(wú)直接患者首診于無(wú)直接PCIPCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMCFMC至至PCIPCI的時(shí)間的時(shí)間延遲延遲120 min120 min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCIPCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院（，B B）；如預(yù)計(jì)）；如預(yù)計(jì)FMCFMC至至PCIPCI的時(shí)間延遲的時(shí)間延遲120 min120 min，則應(yīng)于，則應(yīng)于30 min30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有內(nèi)溶栓治

40、療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCIPCI設(shè)備設(shè)備的醫(yī)院行直接的醫(yī)院行直接PCIPCI（時(shí)間（時(shí)間120 min120 min）（）（bb，B B）。）。.4 4未接受早期再灌注治療未接受早期再灌注治療STEMISTEMI患者的患者的PCIPCI（癥狀發(fā)病（癥狀發(fā)病24 h24 h）病變適宜病變適宜PCIPCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCIPCI治療（治療（，B B）。）。左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEFLVEF）40%40%、有心力衰竭、嚴(yán)重

41、室性心律失常、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行者應(yīng)常規(guī)行PCIPCI（aa，C C）；）；STEMISTEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEFLVEF4040）的患者也應(yīng)考慮行）的患者也應(yīng)考慮行PCIPCI（aa，C C）。）。對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病發(fā)病24 h24 h后行后行PCIPCI（bb，C C）。）。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的1 12 2支血管病變，無(wú)心肌缺

42、血支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h24 h后常規(guī)行后常規(guī)行PCIPCI（，B B）。）。.5 5STEMISTEMI直接直接PCIPCI時(shí)無(wú)復(fù)流的防治時(shí)無(wú)復(fù)流的防治綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果，有利于檢出直接綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果，有利于檢出直接PCIPCI時(shí)發(fā)生時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的高?；颊?。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（無(wú)復(fù)流的高危患者。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（aa，B B）、避免支架置入）、避免支架置入后過(guò)度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（后過(guò)度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（bb，B B）

43、有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABPIABP有助于穩(wěn)定血有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。液動(dòng)力學(xué)。.n（三）（三）CABGCABG（冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)也稱作旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)冠脈搭橋術(shù)） 當(dāng)當(dāng)STEMISTEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCIPCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥（例或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）需外科手術(shù)

44、修復(fù)時(shí)可選擇急診擇急診CABGCABG。.六、抗栓治療六、抗栓治療 STEMISTEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（，A A）。）。 （一）抗血小板治療（一）抗血小板治療 1 1阿司匹林阿司匹林 通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMISTEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服

45、腸溶阿司匹林林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg300 mg（，B B），繼以），繼以7575100 mg/d100 mg/d長(zhǎng)期長(zhǎng)期維持（維持（，A A）。）。.2 2P2Y12P2Y12受體抑制劑受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450P450酶代謝形成活性代謝物，與酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12P2Y12受體不可逆結(jié)合。受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。受基因多態(tài)

46、性的影響。STEMISTEMI直接直接PCIPCI（特別是置入（特別是置入DESDES（藥物涂層支架藥物洗脫支架）（藥物涂層支架藥物洗脫支架）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg180 mg，以后，以后90 mg/90 mg/次，每日次，每日2 2次，次，至少至少1212個(gè)月（個(gè)月（，B B）；或氯吡格雷）；或氯吡格雷600 mg600 mg負(fù)荷量，以后負(fù)荷量，以后75 mg/75 mg/次，次，每日每日1 1次，至少次，至少1212個(gè)月（個(gè)月（，A A）。）。腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率60 ml/min60 ml/min）患者無(wú)需調(diào)整）患者無(wú)

47、需調(diào)整P2Y12P2Y12受體受體抑制劑用量。抑制劑用量。STEMISTEMI靜脈溶栓患者，如年齡靜脈溶栓患者，如年齡7575歲，應(yīng)給予氯吡格雷歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg300 mg負(fù)荷負(fù)荷量，以后量，以后75 mg/d75 mg/d，維持，維持1212個(gè)月（個(gè)月（，A A）。如年齡）。如年齡7575歲，則用氯歲，則用氯吡格雷吡格雷75 mg75 mg，以后，以后75 mg/d75 mg/d，維持，維持1212個(gè)月（個(gè)月（，A A）。）。.2 2P2Y12P2Y12受體抑制劑受體抑制劑挽救性挽救性PCIPCI或延遲或延遲PCIPCI時(shí)，時(shí)，P2Y12P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接抑制劑的應(yīng)用

48、與直接PCIPCI相同。相同。未接受再灌注治療的未接受再灌注治療的STEMISTEMI患者可給予任何一種患者可給予任何一種P2Y12P2Y12受體抑制劑，受體抑制劑，例如氯吡格雷例如氯吡格雷75 mg75 mg、1 1次次/d/d，或替格瑞洛，或替格瑞洛90 mg90 mg、2 2次次/d/d，至少，至少1212個(gè)個(gè)月（月（，B B）。）。正在服用正在服用P2Y12P2Y12受體抑制劑而擬行受體抑制劑而擬行CABGCABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12P2Y12受受體抑制劑，擇期體抑制劑，擇期CABGCABG需停用氯吡格雷至少需停用氯吡格雷至少5 d5 d，急診時(shí)至少，急診時(shí)至

49、少24 h24 h（，B B）；替格瑞洛需停用）；替格瑞洛需停用5 d5 d，急診時(shí)至少停用，急診時(shí)至少停用24 h24 h（，B B）。）。STEMISTEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCIPCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg600 mg負(fù)荷量，以后每天負(fù)荷量，以后每天75 mg75 mg（aa，B B）。）。.3 3血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoproteinglycoprotein，GPGP）b/ab/a受體拮抗劑受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMIS

50、TEMI患者造影患者造影前常規(guī)應(yīng)用前常規(guī)應(yīng)用GPb/aGPb/a受體拮抗劑（受體拮抗劑（bb，B B）。）。高危患者或造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12P2Y12受體抑受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（aa，B B）。）。直接直接PCIPCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（心肌微循環(huán)灌注（bb，B B）。）。.（二）抗凝治療（二）抗凝治療1 1直接直接PCIPCI患者患者靜脈推注普通肝素（靜脈推注普通肝

51、素（7070100 U/kg100 U/kg），維持活化凝血時(shí)間（），維持活化凝血時(shí)間（ACTACT）250250300 s300 s。聯(lián)合使用。聯(lián)合使用GPb/aGPb/a受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素（素（505070 U/kg70 U/kg），維持），維持ACT 200ACT 200250 s250 s（，B B）。）?；蛘哽o脈推注比伐盧定或者靜脈推注比伐盧定0.75 mg/kg0.75 mg/kg，繼而，繼而1.75 mg1.75 mgkgkg1 1h h1 1靜脈靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（滴注（合用或不合用替羅非班）（aa，A A），并維持至），并

52、維持至PCIPCI后后3 34 4 h h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)高的出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMISTEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和素和GPb/aGPb/a受體拮抗劑（受體拮抗劑（aa，B B）。）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCIPCI時(shí)的抗凝選擇（時(shí)的抗凝選擇（，C C）。）。.2 2靜脈溶栓患

53、者靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受應(yīng)至少接受48 h48 h抗凝治療（最多抗凝治療（最多8 d8 d或至血運(yùn)重建）（或至血運(yùn)重建）（，A A）。建）。建議：議：（1 1）靜脈推注普通肝素）靜脈推注普通肝素4 000 U4 000 U，繼以，繼以1 000 U/h1 000 U/h滴注，維持滴注，維持APTT APTT 1.51.52.02.0倍（約倍（約505070 s70 s）（）（，C C）；）；（2 2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrClCrCl）給予依諾肝素。年）給予依諾肝素。年齡齡7575歲的患者，靜脈推注歲的患者，靜脈推注30 mg30 mg，繼以每，繼以

54、每12 h12 h皮下注射皮下注射1 mg/kg1 mg/kg（前（前2 2次最大劑量次最大劑量100 mg100 mg）（）（，A A）；年齡）；年齡7575歲的患者僅需每歲的患者僅需每12 12 h h皮下注射皮下注射0.75 mg/kg0.75 mg/kg（前（前2 2次最大劑量次最大劑量75 mg75 mg）。如）。如CrClCrCl30 30 ml/minml/min，則不論年齡，每，則不論年齡，每24 h24 h皮下注射皮下注射1 mg/kg1 mg/kg。（3 3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg2.5 mg，之后每天皮下注射，之后每天皮下注射2.5 mg2.5

55、 mg（，B B）。如果）。如果CrClCrCl30 ml/min30 ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。，則不用磺達(dá)肝癸鈉。.3 3溶栓后溶栓后PCIPCI患者患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACTACT結(jié)果及是否使用結(jié)果及是否使用GPb/aGPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑調(diào)整劑量（調(diào)整劑量（，C C）。）。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCIPCI的患者，若最后一次皮下注射在的患者，若最后一次皮下注射在8 h8 h之之內(nèi)，內(nèi)，PCIPCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8 812 h12 h之間，則應(yīng)

56、靜脈之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素注射依諾肝素0.3 mg/kg0.3 mg/kg（，B B）。）。4 4發(fā)病發(fā)病12 h12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12 h12 h的患者的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（血并發(fā)癥（，B B）。）。5 5預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分2 2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（塞患者應(yīng)給予華法林治

57、療，但須注意出血（，C C）。）。合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（aa，C C）。）。DESDES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INRINR在在2.02.02.52.5（bb，C C）。）。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（aa，B B）。）。.七、其他藥物治療七、其他藥物治療 （一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血 1 1受體阻滯劑受體阻滯劑 有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫

58、動(dòng)及其有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的STEMISTEMI患者應(yīng)在發(fā)病后患者應(yīng)在發(fā)病后24 h24 h內(nèi)常規(guī)口服內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑（受體阻滯劑（，B B）。建議口服美托）。建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好，洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好，2 23 d3 d后換用相應(yīng)劑后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。量的長(zhǎng)效控釋制劑。 以下情況時(shí)需暫緩或減量使用以下情況時(shí)需暫緩或減量使用受體阻滯劑：受體阻滯劑： （1 1）心力衰

59、竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量； （2 2）心原性休克高?；颊撸挲g）心原性休克高危患者（年齡7070歲、收縮壓歲、收縮壓120 mmHg120 mmHg、竇性心率、竇性心率110110次次/min/min）；）； （3 3）其他相對(duì)禁忌證：）其他相對(duì)禁忌證：P-RP-R間期間期0.24 s0.24 s、二度或三度、二度或三度AVBAVB、活動(dòng)性哮喘、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有受體阻滯劑使用禁忌證的受體阻滯劑使用禁忌證的STEMISTEMI患者，患者，應(yīng)在應(yīng)在24 h24 h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用（后重新評(píng)價(jià)并盡早使用（，C C）；）；STEMIS

60、TEMI合并持續(xù)性房顫、心房合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用受體阻滯劑（受體阻滯劑（，C C）；）；STEMISTEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（室速），同時(shí)伴交感興奮電合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（室速），同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈受體阻滯劑治療（受體阻滯劑治療（，B B）。）。.2 2硝酸酯類硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（水腫（，B B）。）。如患者收縮壓如患者收縮壓90 mmHg9