醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄

1、項目存在問題整改措施整改結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不 足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，

2、接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。目標監(jiān)測記 錄不及時目標監(jiān)測及時記 錄得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。 2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。傳染病報告 不及時及時上報傳染病 報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存

3、。 2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進2012年 2月 骨科醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄項目存在問題整改措施整改結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境

4、管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。未嚴格遵守 手衛(wèi)生規(guī)范加強人員培訓得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴格洗 手加強人員學習得到整改消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。

5、3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未 及時保存及時保存檢測結 果得到整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用

6、藥方法正確?？股厥褂?不規(guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進項目存在問題整改措施整改結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查良好持續(xù)改進標

7、準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。未按規(guī)范遵 守手衛(wèi)生加強人員學習得到整改消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守 消毒隔離措 施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 1

8、00% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。檢測無記錄檢測結果及時記 錄得到整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。交接登記內 容不完整、 資 料不齊全完善相關文字記 錄得到整改項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：

9、1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好

10、持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。目標監(jiān)測記 錄不及時目標監(jiān)測及時記 錄得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未 及時保存及時保存檢測結 果得到

11、整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不 足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒

12、。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查良好持續(xù)改進標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。加強人員學習得到整改 診療不同病人前后 未按規(guī)定嚴格洗手消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病

13、例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未 及時保存及時保存檢測結 果得到整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3

14、. 交接登記內容完整、資料 齊全。交接登記內 容不完整、 資 料不齊全完善相關文字記 錄得到整改項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查良好持續(xù)改進標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.

15、 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。目標監(jiān)測記 錄不及時目標監(jiān)測及時記 錄得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。傳染病報告 不及時及時上報傳染病 報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%

16、戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進2012 年 7 月 骨科醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查

17、。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診

18、療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守 消毒隔離措 施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指

19、征。 5. 圍手術期用藥方法正確。抗生素使用 不規(guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進得到整改項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不 足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-

20、2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查良好持續(xù)改進標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴格洗 手加強人員學習得到整改消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控

21、措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未 及時保存及時保存檢測結 果得到整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。交接登記內 容不完整、 資 料不齊全完善相關文字記 錄得

22、到整改2012年 9月 骨科醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等

23、） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守 消毒隔離措 施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次

24、，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未 及時保存及時保存檢測結 果得到整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進2012 年 10 月 骨科醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感

25、染 管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不 足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查良好持續(xù)改進標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴格洗 手加強人員學習得到整改消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室

26、， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。傳染病報告 不及時及時上報傳染病 報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法

27、恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。交接登記內 容不完整、 資 料不齊全完善相關文字記 錄得到整改2012 年 11 月 骨科醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕

28、式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守 消毒隔離措 施

29、加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未 及時保存及時保存檢測結 果得到整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包

30、裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。交接登記內 容不完整、 資 料不齊全完善相關文字記 錄得到整改2012 年 12 月 骨科醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不 足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查

31、良好持續(xù)改進標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴格洗 手加強人員學習得到整改消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率

32、100% 。傳染病報告 不及時及時上報傳染病 報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確?？股厥褂?不規(guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管

33、理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒

34、隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守 消毒隔離措 施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。

35、2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確?？股厥褂?不規(guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進2013年 2月 骨科醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器

36、設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查良好持續(xù)改進標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴格洗 手加強人員學習得到整改消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良

37、好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。傳染病報告 不及時及時上報傳染病 報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器

38、符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。交接登記內 容不完整、 資 料不齊全完善相關文字記 錄得到整改項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要

39、求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守 消毒隔離措 施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含

40、氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未 及時保存及時保存檢測結 果得到整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。抗生素使用 不規(guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職

41、責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不 足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查良好持續(xù)改進標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴格洗 手加強人員學習得到整改消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2.

42、 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。傳染病報告 不及時及時上報傳染病 報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇

43、合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。交接登記內 容不完整、 資 料不齊全完善相關文字記 錄得到整改2013年 5月 骨科醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒

44、。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守 消

45、毒隔離措 施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確?？股厥褂?不規(guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2.

46、包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。自查良好持續(xù)改進標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前

47、后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴格洗 手加強人員學習得到整改消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。傳染病報告 不及時及時上報傳染病 報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二

48、醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未 及時保存及時保存檢測結 果得到整改抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征。 5. 圍手術期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分 類、密封保存、運送。 2. 包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 交接登記內容完整、資料 齊全。交接登記內 容不完整、 資 料不齊全完善相關文字記 錄得到整改項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章 制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責。 3. 科

49、室感染 管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、 污明確標清。 2. 手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設備清潔、消毒。 4. 濕式清掃、環(huán)境整潔。 5. 定 期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài) 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 線燈管每周 1 次）。儀器設備清 潔、消毒不及 時及時進行儀器設備的清潔、消毒得到整改標準預防： 1. 按規(guī)定要求防 護（戴帽子、口罩、手套、 穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2. 診療不同病人前后應洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應戴手套，脫手套后應 洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離： 1. 嚴格消毒隔離 制度。2. 感染與非感染分室， 特殊

50、感染采取隔離，診療先 非感染后感染。 3. 擬診傳染 病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入 體內用品一人一用一滅菌。5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守 消毒隔離措 施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時內報告、 登記。2. 感染暴發(fā)立即報告并采取 防控措施，做好登記。 3. 傳 染病報告率 100% 。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑 等監(jiān)測每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，監(jiān)測結果保存。2. 空消機使用（紫外線燈管 日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理： 1. 有用藥指 征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。 3. 種類選擇合理，用量、用 法恰當。4. 聯(lián)合用藥有指征