便秘的臨床鑒別

1、精品文檔便秘一、簡要定義便秘（ constipation）是指大便次數(shù)減少和/ 或糞便干燥難解。正常人排便習(xí)慣因人而異，由 2-3 天 1 次至每日 2-3 次。但糞便成型不干燥，不堅硬。如果排便有明顯延遲，糞便堅硬，不易排出，則稱為便秘。二、病因及分類（一）常見病因1、胃腸道內(nèi)容物蠕動速度減慢如食物中纖維太少，食量太少，就不能對胃腸道產(chǎn)生足夠的刺激。 胃腸道蠕動減慢而產(chǎn)生的便秘，稱原發(fā)性便秘。 見于嚴重食欲減退、咽下困難、脫水等。2、胃腸道梗阻因胃腸道梗阻，其中內(nèi)容物不能正常通過，滯留在胃及腸道內(nèi)發(fā)生便秘。見于幽門梗阻、腸梗阻、肛門狹窄等。3、結(jié)腸應(yīng)激性減退正常情況下，結(jié)腸內(nèi)容物可刺激結(jié)腸黏

2、膜而引起結(jié)腸蠕動，當(dāng)結(jié)腸尤其是直腸應(yīng)激性減退時，糞便在直腸中而不引起便意。此常見于甲狀旁腺功能亢進、因工作緊張而忽視便意、長期服用瀉劑。4、腸道平滑肌功能異常低鉀血癥、極度虛弱、應(yīng)用抗膽堿能藥物，皆可使胃腸道平滑肌張力減低而發(fā)生弛緩性便秘。5、肛門疾病如肛裂、肛門周圍膿腫，因在排便時發(fā)生劇痛，不敢排便而發(fā)生便秘。6、精神因素精神緊張或抑郁，抑制自然排便反射而發(fā)生便秘。（二）分類按有無器質(zhì)性病變分為器質(zhì)性或功能性便秘，按糞塊積留的部位分為結(jié)腸和直腸便秘。1、器質(zhì)性便秘（1）、直腸和肛門病變直腸炎、痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、腫瘤疤痕性狹窄等。（2）、結(jié)腸病變良惡性腫瘤、腸梗阻、腸絞窄、結(jié)腸憩室炎

3、、特異性與非特異性結(jié)腸炎、腸粘連等。（3）、肌力減退腸壁平滑肌、肛提肌、隔肌或/ 和腹壁肌無力，慢性肺。1歡迎下載精品文檔氣腫、嚴重營養(yǎng)不良、多次妊娠、全身衰竭、腸麻痹等，由于肌力減退而使排便困難。（4）、內(nèi)分泌、代謝疾病 甲狀旁腺功能亢進時，腸肌松弛、張力減低；甲狀腺功能減退和垂體功能減退時腸的動力減弱； 尿崩癥伴失水、 糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變、硬皮病時，均可出現(xiàn)便秘。（5）、藥物和化學(xué)品嗎啡和阿片制劑； 抗膽堿能藥、 神經(jīng)節(jié)阻斷藥及抗憂郁藥；次碳酸鉍、苯乙哌啶以及氫氧化鋁等，均可引起便秘。（6）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病截癱、多發(fā)性神經(jīng)根炎等累及支配腸的神經(jīng)、先天性巨結(jié)腸等。2、功能性便秘（1）、單純性便

4、秘進食纖維素過少，排便習(xí)慣受到干擾，濫用瀉藥等。（2）、腸易激綜合征由胃腸道平滑肌運動障礙所致。三、發(fā)病機制排便的過程大致分為兩個步驟：糞便向直腸推進在正常情況下腸道總?cè)鋭用刻彀l(fā)生3-4 次，使糞便迅速進入直腸， 擴張并刺激直腸粘膜， 引起排便反射。直腸的排空當(dāng)糞便充滿直腸后即產(chǎn)生便意。排便動作受到大腦皮層和腰骶部脊髓內(nèi)低級中樞的調(diào)節(jié)， 通過直腸收縮、 肛門括約肌松弛、 腹肌及膈肌收縮而將糞便排出肛門。 任何影響上述排便過程的因素都可引起便秘， 如進食過少；食品過于精細缺乏殘渣；幽門或腸道梗阻；結(jié)腸張力過低；乙狀結(jié)腸過度的和不規(guī)則的痙攣性收縮；腸壁平滑肌、肛提肌、膈肌、腹肌收縮力減弱等。四、診

5、斷及鑒別診斷根據(jù)排便次數(shù)減少，糞便干結(jié)難解，診斷便秘并不困難。但需明確便秘的病因，除仔細詢問病史、癥狀和作全身體格檢查外，尚需作一些輔助檢查。1、便秘伴腸鳴音的改變腸鳴音亢進或金屬高調(diào)音， 常提示存在器質(zhì)性梗阻；而腸鳴音低下，常提示腸動力減弱， 如是否有電解質(zhì)紊亂（包括低鉀血癥），是否有長期服用藥物如嗎啡、阿片類、重金屬制劑等。2、便秘伴有腹部包塊 應(yīng)分辨包塊性質(zhì)是否為糞塊所致。 糞塊可擠壓變形，而腫物所致則不能， 還要注意是否為粘連腸管等， 根據(jù)包塊的位置作相應(yīng)的胃腸道檢查。2歡迎下載精品文檔3、便秘伴腹痛老年人或嬰幼兒突然出現(xiàn)劇烈腹痛，伴排氣排便終止，應(yīng)考慮腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)的可能。4、便秘與

6、腹瀉交替常見于結(jié)核、不全性梗阻、腸易激綜合征等。便秘鑒別診斷對于便秘診并不困難， 由于便秘的病因較多， 因此應(yīng)區(qū)別便秘是由何種原因引起。常見的病因有習(xí)慣性便秘、神經(jīng)系統(tǒng)病變、結(jié)腸腫瘤等。急性便秘多由于急性感染或由腸梗阻引起。（一）習(xí)慣性便秘病史中一般有偏食、 不吃蔬菜或飲食過于精細的習(xí)慣， 或自幼未養(yǎng)成按時排便的習(xí)慣。廁所不方便或工作環(huán)境對排便不便， 情緒緊張對習(xí)慣性便秘也有影響。體格檢查、 X 線造影或腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，可診斷為習(xí)慣性便秘。（二）腸易激綜合征腸易激綜合征臨床上有三種表現(xiàn)類型： 結(jié)腸痙攣， 主要引起慢性腹痛和便秘；慢性間斷性無痛性水瀉； 便秘與腹瀉交替。 伴有便秘的腸易

7、激綜合征的臨床特征有： 慢性腹痛伴便秘， 或腹瀉便秘交替出現(xiàn)； 患者在乙狀結(jié)腸區(qū)常有間歇性腹絞痛， 在排氣或排便后緩解； 體格檢查可在左下腹們及充滿糞便和痙攣的乙狀結(jié)腸，有輕壓痛。肛門指檢直腸壺腹部無糞塊；患者常伴燒心、腹脹、腰背酸痛、軟弱無力、頭暈、心悸等癥狀。 診斷要點： 具有上述臨床特點； X 線鋇劑造影或腸鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅有乙狀結(jié)腸痙攣；除外其他原因引起的便秘； 在左下腹們及腫塊應(yīng)與結(jié)腸癌相鑒別。 采用灌腸或其他方法令患者排便，排便后腫塊消失其腫塊為干結(jié)的糞便。（三）瀉藥性腸病瀉藥性腸病是指患者由于便秘或直腸、 肛門病變造成排便困難。 患者為了排便通暢，開始應(yīng)用瀉藥， 長期應(yīng)用造

8、成排便對瀉藥的依賴性稱為瀉藥性腸病。 診斷要點：患者有因便秘或排便困難，長期頻繁應(yīng)用瀉藥史；除外內(nèi)分泌、直腸肛門等器質(zhì)性便秘，可考慮為瀉藥性腸病。沒有服藥史不能診斷瀉藥性腸病。（四）大腸癌大腸癌包括結(jié)腸和直腸癌。有資料表明大腸癌l 3 以上在直腸， 23 的癌腫在直腸和乙狀結(jié)腸。 主要臨床特點大腸癌的早期癥狀不明顯，排便習(xí)慣的改。3歡迎下載精品文檔變?nèi)绫忝鼗蚋篂a、 或兩者交替可能是大腸癌的早期表現(xiàn)； 便血尤其是排便后出血是大腸癌常見的癥狀； 可有腹部持續(xù)性的隱痛， 便秘與里急后重常同時存在；浸潤型大腸癌易發(fā)生腸梗阻； 腹部檢查和肛門指檢有時可觸及腫物。 診斷依據(jù) 40 歲以上的患者有以上的臨床

9、表現(xiàn)；便潛血持續(xù)陽性而無胃病證據(jù)；腹部檢查沿結(jié)腸部或直肛檢查發(fā)現(xiàn)腫塊； 癌胚抗原可升高， 但無特異性； 鋇劑造影及腸鏡檢查是診斷結(jié)腸癌的重要手段。（五）巨結(jié)腸巨結(jié)腸（ megacolon，macrocolon ）是指結(jié)腸顯著擴張伴有嚴重便秘或頑固性便秘?？砂l(fā)生于任何年齡， 可為先天性或后天獲得性的。 中毒性巨結(jié)腸是暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎的一個嚴重的并發(fā)癥。常見的有以下幾種類型：1、先天性巨結(jié)腸是一種腸道的先天性發(fā)育異常。是由于神經(jīng)節(jié)缺如造成，故又稱神經(jīng)節(jié)缺如性巨結(jié)腸。見于幼嬰，男性多于女性，有家族性。主要臨床表現(xiàn)：顯著的鼓腸，無結(jié)腸運動；可造成慢性腸梗阻而引起營養(yǎng)不良；輕者癥狀不明顯， 可直至青春

10、期才被診斷； 肛門指檢肛門括約肌正常，直腸壺腹部無積 “糞。診斷依據(jù)：有上述臨床表現(xiàn)；肛門指檢直腸壺腹部無積糞；x線腹平片可見擴張的結(jié)腸， 鋇劑灌腸在直腸、 乙狀結(jié)腸區(qū)域有狹窄段， 其上端結(jié)腸顯著擴張積糞； 確診依賴在病段結(jié)腸活檢進行組織化學(xué)染色顯示無神經(jīng)節(jié)細胞。2、慢性特發(fā)性巨結(jié)腸 常在年長兒童起病，或發(fā)生于 60 歲以上的老年人，病因不明。患者常由于習(xí)慣性便秘， 出現(xiàn)性格改變及便失禁 （所謂的矛盾性腹瀉）診斷依據(jù)：年長兒童或 60 歲以上的老年人出現(xiàn) “矛盾性腹瀉 ” ；肛門指檢在直腸壺腹部可觸及糞便； X 線腹平片，老年患者整個結(jié)腸擴張，右半結(jié)腸有氣體和糞便相混； 兒童患者鋇灌腸整個結(jié)腸

11、擴張充滿糞便， 無狹窄段； 活檢神經(jīng)節(jié)正常。3、身心性或心理性巨結(jié)腸 本病常與身心異常、神經(jīng)官能癥或精神病有關(guān)。有些患者幻想自己有便秘或有強迫觀念和行為， 便意迫切感受到抑制， 一定要服瀉藥或灌腸才感覺排便通暢，否則就感到全身不適、坐立不安。長期服用蒽類（ anthracene ）結(jié)腸刺激劑（番瀉葉、波希鼠李皮、蘆薈等使肌間神經(jīng)叢變性而產(chǎn)生結(jié)腸擴張。 精神分裂癥或抑郁癥患者， 常有排便迫切感受抑制的現(xiàn)象和植物。4歡迎下載精品文檔神經(jīng)間的不平衡。 常用噻嗪類和安定， 可直接或間接通過中樞神經(jīng)抑制結(jié)腸運動引起便秘。診斷依據(jù)：具有重要意義的病史，臨床上有便秘及腹脹；X 線檢查有結(jié)腸擴張；能除外腸道的器質(zhì)性疾病。4、繼發(fā)性巨結(jié)腸中、南美洲的（hagas ?。┛善茐慕Y(jié)腸神經(jīng)節(jié)引起巨結(jié)腸。嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如大腦萎縮、脊髓損傷或帕金森?。≒arkinson ）可引起巨結(jié)腸。甲狀腺功能減退癥和浸潤性疾病，如淀粉樣變性、系統(tǒng)性硬化癥，均可減少結(jié)腸運動引起巨結(jié)腸。診斷主要是找出原發(fā)病。5、中毒性巨結(jié)腸為暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎的嚴重并發(fā)癥，容易合并腸穿孔。臨床特點：發(fā)病急，有高熱及嚴重的中毒癥狀；有鼓腸及腹部壓痛；白細胞計數(shù)增高，可有低蛋白血