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事故調(diào)查報告書填報部門:填報日期:事故調(diào)查報告書事故部門主管部門發(fā)生時間發(fā)生地點事故類別事故名稱事故形式設備型號事故特征事故主要原因直接經(jīng)濟損失萬元間接經(jīng)濟損失萬元傷亡人數(shù)死亡人重傷人輕傷人傷亡者姓名傷亡者基本情況（性別、年齡、職業(yè)情況）（一）事故簡要經(jīng)過：（二）事故現(xiàn)場破壞情況（可附有關照片）（三）事故原因分析及結論:（四）事故性質(zhì)和責任:（五）對有關責任人員的處理意見建議:（六）預防同類事故重復發(fā)生的措施建議:（七）調(diào)查組負責人簽字:月 日（八）事故調(diào)查組成員（具實名）有不同意見，詳見附頁:附頁：事故調(diào)查組成員的不同意見簽名:）事故調(diào)查組成員姓名職務（職稱）工作單位簽字月日(+)組織事故調(diào)查部門對事故調(diào)查報告書的意見:月 日負責人簽字:(單位公章)

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