內(nèi)鏡治療2型糖尿

1、內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療2型糖尿病型糖尿病-醫(yī)學(xué)奇跡？醫(yī)學(xué)奇跡？三門縣人民醫(yī)院三門縣人民醫(yī)院 黎宏章黎宏章一、概況一、概況o 發(fā)病率：發(fā)病率：全球全球1.7億億 2025年預(yù)計年預(yù)計3.24億億 我國我國20 成人：成人：11.66% 男性男性13.31%，女性，女性10.59%o 患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾病的第病的第3位位o 并發(fā)癥：致死致殘的主要因素并發(fā)癥：致死致殘的主要因素n糖尿病性心臟病n糖尿病性血管病變n糖尿病性腎性病變 n眼部病變n神經(jīng)病變n皮膚、肌肉關(guān)節(jié)病變o 經(jīng)濟(jì)：經(jīng)濟(jì)：n個人及家庭：沉重包袱個人及家庭：沉重包袱n社會：嚴(yán)重負(fù)擔(dān)社會：

2、嚴(yán)重負(fù)擔(dān)o 治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀 1.1.傳統(tǒng)方法：傳統(tǒng)方法：n飲食治療飲食治療n運(yùn)動與生活方式調(diào)節(jié)運(yùn)動與生活方式調(diào)節(jié)n口服各種降糖藥物口服各種降糖藥物n注射胰島素注射胰島素 2. 2. 特點：特點：n基本無創(chuàng)傷基本無創(chuàng)傷n不能根治不能根治n易致生活質(zhì)量下降易致生活質(zhì)量下降二、手術(shù)治療二、手術(shù)治療2型糖尿病天方夜譚？型糖尿病天方夜譚？o 意外發(fā)現(xiàn)：意外發(fā)現(xiàn)：某些減肥手術(shù)（某些減肥手術(shù)（胃腸旁路胃腸旁路術(shù)等術(shù)等）治愈或減輕）治愈或減輕2 2型糖型糖尿病尿病PoriesPories 608 GBP( 608 GBP(肥胖癥肥胖癥) )146 2146 2型糖尿病型糖尿病 8383152 152 糖耐量

3、異常糖耐量異常 98.798.7 術(shù)后血糖術(shù)后血糖 血清胰島素血清胰島素 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 均恢復(fù)正常均恢復(fù)正常隨訪隨訪1414年年，上述指標(biāo)長期正常，上述指標(biāo)長期正常PoriesPories，Who would have thought itWho would have thought it？ An operation proves to be the most effective therapy for An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitusJ.An

4、nSurg,adult-onset diabetes mellitusJ.AnnSurg,19951995,222(3):339-350.,222(3):339-350.CummingsCummings 3568 3568 胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（肥胖癥）胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（肥胖癥） 2 2型糖尿病型糖尿病 完全緩解率：完全緩解率：82%82%98%98% 糖耐量減低者的完全緩解率：糖耐量減低者的完全緩解率：100%100%Cummings Cummings . Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes . Gastr

5、ic bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolutionJ.J ClinresolutionJ.J Clin EndocMetab, EndocMetab,20042004,89(6):2608-2615.,89(6):2608-2615.代謝手術(shù)治療糖尿病的發(fā)展歷程代謝手術(shù)治療糖尿病的發(fā)展歷程年份年份重要事件1995PoriesPories等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)肥胖患者肥胖患者經(jīng)胃旁路手術(shù)治療血糖降低；經(jīng)胃旁路手術(shù)治療血糖降低；2004合并合并T2DMT2DM的肥胖患者的肥胖患者：前瞻性研究發(fā)現(xiàn)患者：前瞻性研究發(fā)現(xiàn)

6、患者GBPGBP術(shù)后，相當(dāng)一部分患者術(shù)后，相當(dāng)一部分患者T2DMT2DM緩解，且緩解，且T2DMT2DM相關(guān)死亡率下降相關(guān)死亡率下降2008T2DMT2DM患者患者：BGPBGP治療較飲食干預(yù)治療較飲食干預(yù)T2DMT2DM緩解率高緩解率高2009T2DMT2DM患者患者：經(jīng)：經(jīng)GBPGBP治療不但血糖下降，尚伴有血壓、血脂及心血管病總體治療不但血糖下降，尚伴有血壓、血脂及心血管病總體風(fēng)險下降風(fēng)險下降2009-2010T2DMT2DM患者患者：GBPGBP治療方案性價比較好。治療方案性價比較好。2011IDFIDF正式聲明：代謝手術(shù)可以用來治療正式聲明：代謝手術(shù)可以用來治療2 2型糖尿病型糖尿病

7、糖尿病手術(shù)治療現(xiàn)狀糖尿病手術(shù)治療現(xiàn)狀o 全球熱點全球熱點o 國外均用腹腔鏡實施國外均用腹腔鏡實施o 國內(nèi)開腹手術(shù)較多，腹腔鏡鮮有報道國內(nèi)開腹手術(shù)較多，腹腔鏡鮮有報道o 機(jī)制研究較少報道機(jī)制研究較少報道可能機(jī)制可能機(jī)制前腸假說前腸假說(foregut hypothesis) ： 食物不經(jīng)過十二指腸和上段空食物不經(jīng)過十二指腸和上段空腸，導(dǎo)致某種抗腸，導(dǎo)致某種抗-腸降血糖素腸降血糖素(anti-incretin)分泌減少，從分泌減少，從而解除了對胰島素的抵抗，血而解除了對胰島素的抵抗，血糖恢復(fù)正常糖恢復(fù)正常可能機(jī)制可能機(jī)制后腸假說后腸假說(hindgut hypothesis) ： 未充分消化的食物

8、過快達(dá)到未充分消化的食物過快達(dá)到末段回腸，導(dǎo)致某種腸降末段回腸，導(dǎo)致某種腸降血糖素血糖素( incretin)分泌分泌增多，使血糖下降。增多，使血糖下降。 已鑒定出兩種腸降血糖素：已鑒定出兩種腸降血糖素：GIP， GLP-12型糖尿病代謝手術(shù)常用術(shù)式型糖尿病代謝手術(shù)常用術(shù)式Annals of the New York Academy of Sciences Volume 1212, Issue 1, pages E37-E45, 25 MAR 2011 DOI: 10.1111/j.1749-6632.2011.05984.xT2DM48%84%98%高血壓高血壓43%68%83% 血脂異常血

9、脂異常59%97%99%體重體重47%62%70%可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)胃旁路術(shù)胃旁路術(shù)膽胰分流術(shù)膽胰分流術(shù)垂直加帶胃隔間手術(shù)垂直加帶胃隔間手術(shù)十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) 代謝手術(shù)臨床應(yīng)用與禁忌代謝手術(shù)臨床應(yīng)用與禁忌適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.BMI35kg/m2，伴2 型糖尿??；2.BMI32-34.9kg/m2，伴2 型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6 個月以上A1c7%；3.年齡在18-60 歲之間；4.2 型糖尿病病程5 年；5.胰島自身免疫抗體測定陰性，C 肽水平不低于0.3g/L；6.無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。禁忌癥：禁忌癥：1型糖尿病，GDM，特殊類型糖尿病，細(xì)胞功能喪失的T2

10、DM，BMI 28 kg/m2且血糖控制良好的T2DM；不能耐受手術(shù)者。T2DM代謝手術(shù)的獲益風(fēng)險比代謝手術(shù)的獲益風(fēng)險比風(fēng)險風(fēng)險獲益獲益癌癥相關(guān)死亡癌癥相關(guān)死亡60%心血管相關(guān)死亡心血管相關(guān)死亡 56%糖尿病相關(guān)死亡糖尿病相關(guān)死亡92%全因死亡全因死亡 40%其他并發(fā)癥：嚴(yán)其他并發(fā)癥：嚴(yán)重重4%，總體，總體15%。手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率0.25-0.5%糖尿病手術(shù)治療到底是什么原理？糖尿病手術(shù)治療到底是什么原理？ 糖尿病手術(shù)治療有哪些手術(shù)方法？糖尿病手術(shù)治療有哪些手術(shù)方法？ o 糖尿病手術(shù)治療的方法起源于減肥手術(shù)，減肥手術(shù)的方法很多，包括胃束帶、胃繞道、袖狀胃、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)、十二指腸隔離等方法，但

11、是并不是所有的減肥手術(shù)都能用來治療糖尿病。o 目前適合糖尿病患者的手術(shù)主要是三種：胃束帶手術(shù)、胃繞道手術(shù)和袖狀胃手術(shù)。1. 減少胃容積術(shù)式減少胃容積術(shù)式o 胃束帶手術(shù)：胃束帶手術(shù)： 全稱腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)。是指通過腹腔鏡手術(shù)將一條硅膠制束縛帶束縛在胃上部，可以通過注水調(diào)節(jié)束帶松緊來起到調(diào)節(jié)飲食的目的。o 袖狀胃手術(shù)：袖狀胃手術(shù)： 又名袖狀胃切除、“香蕉胃”或“管狀胃”，它的原理就是把原本袋狀的胃部修整成如腸道般的管狀，如此便可減少食量而達(dá)到減重的效果。o 垂直束帶胃成形術(shù)垂直束帶胃成形術(shù) 在賁門下靠近小彎處貫穿胃前后壁切開，經(jīng)此“窗口”垂直釘合胃前后壁至His 角，將胃底部與賁門流入道分開

12、，并經(jīng)“窗口”將流入道用聚乙烯網(wǎng)片縫合約束，形成了一個近端小胃囊，從而達(dá)到限制進(jìn)食量的目的。o 經(jīng)胃鏡向胃腔置入球囊經(jīng)胃鏡向胃腔置入球囊的胃減容術(shù)的胃減容術(shù) 球囊容積400 700 ml，多采用裝有0.9 %氯化鈉溶液的硅膠軟球。2. 消化道轉(zhuǎn)流手術(shù)消化道轉(zhuǎn)流手術(shù)o 腹腔鏡腹腔鏡Roux-en-Y 胃胃旁路術(shù)旁路術(shù) 是指通過開腹或腹腔鏡下通過將胃腸道進(jìn)行重組，通過Roux-en-Y吻合使患者胃縮小，并且繞過部分腸道減少吸收。目前是糖尿病手術(shù)的主要方法。o 腹腔鏡迷你胃旁路術(shù)腹腔鏡迷你胃旁路術(shù) 靠近胃小彎自胃竇至His 角切割閉合胃體，形成管狀小胃囊，曠置其余大部分胃體，將小胃囊與空腸吻合。治療

13、效果滿意，其術(shù)后并發(fā)癥主要是邊緣性潰瘍和反流性食管炎。o 膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)：膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)： 行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，在距回盲瓣250 cm 處切斷小腸，遠(yuǎn)端與保留胃囊吻合，近端在距回盲瓣50 cm 處與回腸端側(cè)吻合。 這一術(shù)式使膽汁、胰液和食物加快進(jìn)入回結(jié)腸，明顯減少了營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。o 回腸轉(zhuǎn)位術(shù)回腸轉(zhuǎn)位術(shù) 在距回盲瓣5-15 cm 處截取一段10-15 cm 的回腸，將距Treitz 韌帶5-10 cm 處空腸切斷，將遠(yuǎn)端回腸段插入吻合。保留了完整的腸道，術(shù)后少有營養(yǎng)不良發(fā)生。三種常用糖尿病手術(shù)大三種常用糖尿病手術(shù)大PK胃繞道胃繞道 胃束帶胃束帶 袖狀胃袖狀胃 適用人群適用人群 非肥胖或者合并輕

14、、中度肥胖的糖尿病患者。存在單純性肥胖的患者，主要目的在于減少體重。 重度肥胖合并糖尿病，暫不適宜胃繞道手術(shù)可一期行袖狀胃手術(shù)。手術(shù)時間手術(shù)時間 2-3小時1-2小時2-3小時恢復(fù)時間恢復(fù)時間 7-10天3-7天10-14天術(shù)后效果術(shù)后效果 快速減肥，糖尿病降糖效果明顯，術(shù)后不易反彈。慢速減肥，患者依從性不高，不能定期調(diào)節(jié)束帶松緊影響降糖效果。快速減肥，由于手術(shù)對患者胃腸道干擾較大需注意飲食。副作用副作用 死亡、惡心嘔吐、縫合區(qū)破裂、縫合部泄漏、營養(yǎng)不良 惡心嘔吐、束帶滑脫、泄漏、腸梗阻、殘胃炎 死亡、惡心嘔吐、縫合區(qū)破裂、縫合部泄漏 o腹腔鏡胃旁路手術(shù)腹腔鏡胃旁路手術(shù) “腹腔鏡下胃旁路腹腔鏡

15、下胃旁路”減肥手術(shù)是一減肥手術(shù)是一種腸胃手術(shù)，即將患者的胃分成兩種腸胃手術(shù)，即將患者的胃分成兩部分，用于容納食物的只有原來胃部分，用于容納食物的只有原來胃部的部的1/6-1/10，然后在小胃的切，然后在小胃的切口處開一條口處開一條“岔路岔路”，接上截取的，接上截取的一段小腸，使得患者食量大幅度減一段小腸，使得患者食量大幅度減少從而達(dá)到減肥的目的。少從而達(dá)到減肥的目的。o據(jù)介紹，全身據(jù)介紹，全身“胃旁路減肥術(shù)胃旁路減肥術(shù)”在在歐美國家實行了歐美國家實行了40-50年，實際上年，實際上國內(nèi)很多醫(yī)院的外科水平已經(jīng)有能國內(nèi)很多醫(yī)院的外科水平已經(jīng)有能力開展這類減肥手術(shù)，隨著手術(shù)的力開展這類減肥手術(shù)，隨著

16、手術(shù)的熟練，術(shù)后配套措施條件的逐漸完熟練，術(shù)后配套措施條件的逐漸完善，在國內(nèi)通過胃旁路手術(shù)治療肥善，在國內(nèi)通過胃旁路手術(shù)治療肥胖癥、糖尿病的前景會越來越好。胖癥、糖尿病的前景會越來越好。2008亞洲肥胖及亞洲肥胖及2型糖尿病患者減重或型糖尿病患者減重或胃腸代謝手術(shù)治療指南胃腸代謝手術(shù)治療指南 指南認(rèn)為亞洲人群具備以下情況可以考慮減重指南認(rèn)為亞洲人群具備以下情況可以考慮減重/胃腸代胃腸代謝手術(shù)：謝手術(shù)：o 1. BMI大于大于35kg/m2的肥胖患者；的肥胖患者；o 2. BMI大于大于32kg/m2并有合并癥的肥胖患者；并有合并癥的肥胖患者；o 3. BMI大于大于30kg/m2并有中心型肥胖

17、（男腰圍大于并有中心型肥胖（男腰圍大于90cm，女性腰圍大于，女性腰圍大于80cm）及至少）及至少2項滿足代謝綜項滿足代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（甘油三酯升高、合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（甘油三酯升高、HDL降低、高血壓、降低、高血壓、空腹血糖升高）的肥胖患者；空腹血糖升高）的肥胖患者；o 4. BMI小于小于30 kg/m2的糖尿病患者實施減重的糖尿病患者實施減重/胃腸胃腸代謝手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守研究方案并獲知情同意，且這類手代謝手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守研究方案并獲知情同意，且這類手術(shù)應(yīng)限于實驗研究范疇，并通過倫理委員會審查。術(shù)應(yīng)限于實驗研究范疇，并通過倫理委員會審查。 “腸套管腸套管”技術(shù)治療型糖尿病技術(shù)治療型糖尿病o困擾患者

18、和醫(yī)生的問題產(chǎn)生了：困擾患者和醫(yī)生的問題產(chǎn)生了： 手術(shù)畢竟是手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險怎樣才能避免呢？手術(shù)后如果后悔了，手術(shù)畢竟是手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險怎樣才能避免呢？手術(shù)后如果后悔了，也沒辦法復(fù)原了？也沒辦法復(fù)原了？o基于同樣的理論，通過在人體胃腸道植入基于同樣的理論，通過在人體胃腸道植入“人工合成塑料套管人工合成塑料套管”這一新技術(shù)，解決了以上這些問題。這一新技術(shù)，解決了以上這些問題。o英國英國、美國美國的研究人員使用這種的研究人員使用這種“腸套管腸套管”，將套管放置在胃與，將套管放置在胃與十二指腸腸段，并根據(jù)患者糖尿病病情情況來選擇合適長度的十二指腸腸段，并根據(jù)患者糖尿病病情情況來選擇合適長度的“腸套管腸套

19、管”。該項臨床技術(shù)并不需要手術(shù)，更無須開刀，只需要。該項臨床技術(shù)并不需要手術(shù)，更無須開刀，只需要通過胃腸鏡從咽喉食道送入腸套管并與胃腸道相連，整個過程僅通過胃腸鏡從咽喉食道送入腸套管并與胃腸道相連，整個過程僅需需1個小時，就可以將個小時，就可以將“腸套管腸套管”固定在胃部。通過臨床觀察后研固定在胃部。通過臨床觀察后研究人員發(fā)現(xiàn)，食物同樣可以繞過十二指腸腸段，減少糖吸收，從究人員發(fā)現(xiàn)，食物同樣可以繞過十二指腸腸段，減少糖吸收，從而起到控制血糖的作用。而起到控制血糖的作用。三、內(nèi)鏡治療三、內(nèi)鏡治療2型糖尿病醫(yī)學(xué)奇跡？型糖尿病醫(yī)學(xué)奇跡？o 手術(shù)治療手術(shù)治療2型糖尿病天方夜譚？型糖尿病天方夜譚？o 內(nèi)

20、鏡治療內(nèi)鏡治療2型糖尿病醫(yī)學(xué)奇跡？型糖尿病醫(yī)學(xué)奇跡？未來內(nèi)鏡下植入十二指腸未來內(nèi)鏡下植入十二指腸-空場袖管空場袖管(消化道消化道支架模管支架模管)將成為消化內(nèi)鏡一個主要內(nèi)鏡治將成為消化內(nèi)鏡一個主要內(nèi)鏡治療項目，幾億患者，千萬患者啊療項目，幾億患者，千萬患者啊.EndoBarrier Gastrointestinal Liner （十二指腸（十二指腸-空場袖管，消化道支架模管）空場袖管，消化道支架模管） o 由麻省的由麻省的GI Dymanics公司研發(fā)，通過在在公司研發(fā)，通過在在攝入的食物和胃腸壁之間建立物理屏障，它可攝入的食物和胃腸壁之間建立物理屏障，它可能使超重的患者逐漸恢復(fù)正常體重。能使

21、超重的患者逐漸恢復(fù)正常體重。 o 這種體內(nèi)的屏障由胃鏡吞入體內(nèi)這種體內(nèi)的屏障由胃鏡吞入體內(nèi)無需胃旁無需胃旁路手術(shù)或是任何外科手術(shù)路手術(shù)或是任何外科手術(shù)在小腸起始的兩在小腸起始的兩英尺處放置這裝置，最易吸收卡路里的一段就英尺處放置這裝置，最易吸收卡路里的一段就被阻斷了（更靠后的消化道中，還是會有營養(yǎng)被阻斷了（更靠后的消化道中，還是會有營養(yǎng)被吸收的）。被吸收的）。 What is EndoBarrier?oThe EndoBarrier Gastrointestinal Liner is a breakthrough treatment designed to help patients rega

22、in metabolic control of T2DM and to aid in weight loss. oThis is a new class of treatment that fits between pharmaceutical regimens and surgery. It is performed easily and quickly without any incisions and just a few hours in hospital.oBased on the growing body of clinical evidence, EndoBarrier has

23、the potential to dramatically change the treatment approach for people who are obese or have T2DM. experience has found that EndoBarrier can provide immediate relief from T2DM in patients with significantly elevated HbA1c. In addition, most patients experience clinically significant weight loss. Thi

24、s is believed to have a long term effect in managing insulin resistance as well as a positive impact on cardiovascular risk factors, including elevated lipid levels and high blood pressure.The EndoBarrier advantage EndoBarrier has demonstrated:o Serum glucose levels drop significantly within the wee

25、ks immediately following implantation routinely achieving normal levels.o HbA1c levels also show substantial improvement and often reach normal levels at 3 months and beyond.o Results show a sustained effect lasting beyond the period of treatment in both HbA1c levels and fasting plasma glucose.o Pat

26、ients lose a significant amount of weight during the treatment period, which is believed to have a long term impact on levels of insulin resistance.o Patients report appetite suppression, higher energy levels and overall improved outlook.o When patients participate in a multidisciplinary support pro

27、gramme, including behaviour modification, nutritional counselling and exercise, weight loss increases and durability of result improves, providing for a sustained control of diabetes.o It has been well established that even a small amount of weight loss can have a substantial impact on long term ser

28、um glucose levels.How the EndoBarrier Works?oThe EndoBarrier is a thin, flexible, tube-shaped liner that forms a barrier between the food you eat and a portion of the wall of your intestine.oPlacing the EndoBarrier is a procedure that doesnt require any surgery or incisions. Your doctor will attach

29、the EndoBarrier to just below your stomach (called the duodenal bulb). The EndoBarrier will then extend approximately 60cm through parts of your digestive system called the duodenum and proximal jejunum. Once in place, the EndoBarrier will change the way your body responds to food and will lead to c

30、ontrolled diabetes and increased weight loss.Who will benefit from EndoBarrier? You can benefit from Endobarrier if o Your BMI is over 27 and you are living with Type 2 Diabetes.o Your BMI is over 27 and you are at risk of developing Type 2 Diabetes.o Your BMI is over 27 and you would like to lose w

31、eight.o You meet all of the criteria and you are prepared to follow certain diet and lifestyle modifications. A Multicenter, Randomized Efficacy Study of the EndoBarrier Gastrointestinal Liner for Presurgical Weight Loss Prior to Bariatric SurgeryAnn Surg. 2010 Feb;251(2):236-43. Schouten R, Rijs CS

32、, Bouvy ND, Hameeteman W, Koek GH, Janssen IM, Greve JW. Department of Surgery, Atrium Medical Centre Parkstad, Heerlen, The Netherlands. Methods:p A multicenter, randomized clinical trial was performed. p 41 patients were included and 30 underwent sleeve implantation. Eleven patients served as a diet control group. All patients followed the same low-calorie diet during the study period. p The purpose of the study was to determine the safety and efficacy of the device.RESULTS:o Twenty-six devices were successfully implanted.o 4 pat