腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)及并發(fā)癥PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)及并發(fā)癥腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)及并發(fā)癥第1頁(yè)/共51頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過(guò)程中，因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經(jīng)因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經(jīng)口正常攝取食物，通過(guò)消化道置管或靜脈將口正常攝取食物，通過(guò)消化道置管或靜脈將特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機(jī)體特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要的治療方法稱為營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)需要的治療方法稱為營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition nutrition supportsupport）第2頁(yè)/共51頁(yè)為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？ 第3頁(yè)/共51頁(yè)v普通外科普通外科

2、(瑞典瑞典) 4-31%v髖骨折髖骨折(美國(guó)美國(guó)) 18-57%v腰椎外科腰椎外科 (美國(guó)美國(guó)) 25%v胃癌胃癌 (德國(guó)德國(guó)) 31%v胰腺癌胰腺癌 (德國(guó)德國(guó)) 61%v普通外科普通外科 (法國(guó)法國(guó)) 6.9-25.5%第4頁(yè)/共51頁(yè)ZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263MalnutritionNutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%

3、15%中國(guó)中國(guó) 11個(gè)大城市醫(yī)院個(gè)大城市醫(yī)院 5303住院患者住院患者 的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查我國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率第5頁(yè)/共51頁(yè)Giner et al, 1996; Barr et al, 2004第6頁(yè)/共51頁(yè)TENTENTEN0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)TENTENPN+ENPN+ENTPNTPN無(wú)無(wú)NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第7頁(yè)/共51頁(yè)Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 50250

4、9第8頁(yè)/共51頁(yè)Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005) 累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生第9頁(yè)/共51頁(yè)熱卡的不足導(dǎo)致死亡的增加第10頁(yè)/共51頁(yè) 減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良；預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)(細(xì)胞、組織、器官細(xì)胞、組織、器官) 。 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持目的目的第11頁(yè)/共51頁(yè)第12頁(yè)/共51頁(yè)第13頁(yè)/共51頁(yè)第14頁(yè)/共51頁(yè)第15頁(yè)/共51

5、頁(yè)第16頁(yè)/共51頁(yè)u經(jīng)外周靜脈和門靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)u經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)u經(jīng)門靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)第17頁(yè)/共51頁(yè)第18頁(yè)/共51頁(yè)nn高位、高流量腸瘺n妊娠惡性嘔吐或神經(jīng)性厭食n肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間第19頁(yè)/共51頁(yè)第20頁(yè)/共51頁(yè) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。第21頁(yè)/共51頁(yè) mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(第22頁(yè)/共51頁(yè)第23頁(yè)/共51頁(yè)中鏈甘油三酯 MCTs: C6-C12 長(zhǎng)鏈甘油三酯 LCTs: C14 or more第24頁(yè)/

6、共51頁(yè)第25頁(yè)/共51頁(yè) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持基本配方能量能量 允許性低熱卡允許性低熱卡 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d葡萄糖（葡萄糖（5050） 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪（脂肪（5050） 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.2-0.25 g/kg/d0.2-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d1.2-1.5 g/kg/d 電電 解解 質(zhì)質(zhì)鈉鈉 80-100 mmol80-100 mmol鉀鉀 60-150 mmol60-150 mmol鎂鎂 8-12 mmol8-12 mmol鈣鈣 5-10

7、mmol5-10 mmol氯氯 80-100 80-100 mmolmmol磷磷 10-30 10-30 mmolmmol維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。 第26頁(yè)/共51頁(yè)TPN TPN 并發(fā)癥分類并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他第27頁(yè)/共51頁(yè)與置管有關(guān)的并發(fā)癥與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)庑?，縱隔血腫穿刺部位的副

8、損傷心律失常第28頁(yè)/共51頁(yè)感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡(jiǎn)單全身感染過(guò)去或習(xí)慣稱導(dǎo)管敗血癥，現(xiàn)稱catheterrelated sepsis （CRC），比較嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)處理第29頁(yè)/共51頁(yè)代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖： 高血糖高糖高滲性非酮癥性昏迷 低血糖氨基酸： 血漿AA譜不平衡 高氨血癥脂肪： EFAD 肉毒堿缺乏 脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏第30頁(yè)/共51頁(yè)臟器并發(fā)癥臟器并發(fā)癥 一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制 第31頁(yè)/共51頁(yè)代謝性骨病代謝性骨

9、病偶見于3個(gè)月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴(yán)重者可致病理性骨折指在TPN再灌食綜合癥再灌食綜合癥（Refeeding Syndrom）或TEN時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動(dòng)，特別是與磷的移動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴(yán)重者可致死第32頁(yè)/共51頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：指經(jīng)胃腸道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等）將特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入病人體內(nèi)的方式營(yíng)養(yǎng)支持方法。廣義的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括了經(jīng)口和管喂兩種供給方式第33頁(yè)/共51頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類1.經(jīng)口的飲食2.經(jīng)管飼的一般流質(zhì)飲食3.經(jīng)管飼的部分水解的流質(zhì)飲食4.要素飲食：主要包括氨

10、基酸、單糖、脂肪、維生素、無(wú)機(jī)鹽類、微量元素的治療膳食。第34頁(yè)/共51頁(yè)第35頁(yè)/共51頁(yè)第36頁(yè)/共51頁(yè)第37頁(yè)/共51頁(yè)管喂途徑：可經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等將勻漿膳或腸內(nèi)制劑送入胃腸道。管喂方法：管喂分為一次投給、間歇重力滴注、連續(xù)滴住。選擇原則：采用何種管喂方法取決于病情、腸內(nèi)制劑的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型、管端位置及營(yíng)養(yǎng)素的需要量等。注意事項(xiàng)：胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)抬高床頭或采用半臥位，以免發(fā)生吸入性肺炎，尤其是對(duì)老年、體弱、癡呆或昏迷病人。第38頁(yè)/共51頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥p 無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)口攝食不足或禁忌無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食：因口、咽、食道炎癥，腫瘤，手術(shù)，或燒傷等致咀

11、嚼吞咽困難。經(jīng)口攝食不足或相對(duì)不足：疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)代謝量增加，如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥。經(jīng)口攝食禁忌：腦血管意外和腦外傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺(jué)喪失及吞咽反射喪失等。p 胃腸道疾病腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與術(shù)前腸道準(zhǔn)備等。p 胃腸道外疾病腫瘤放療、化療輔助；術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持；心血管疾??；肝、腎功能衰竭；先天性氨基酸代謝缺陷病。第39頁(yè)/共51頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥u 小腸廣泛切除后應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)46周，再逐步進(jìn)行經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)。u 空腸瘺，無(wú)論瘺上端或下端應(yīng)慎用。u 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期。u 嚴(yán)重吸收不良綜合征及

12、長(zhǎng)期少食衰弱的病人。u 急性胰腺炎發(fā)作期。u 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人。年齡小于3個(gè)月的嬰兒。第40頁(yè)/共51頁(yè)并發(fā)癥及防治胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹瀉：發(fā)生比率為腹瀉：發(fā)生比率為5%30%（A）、主要原因：）、主要原因：伴同用藥伴同用藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓：高滲液致腸道分泌增加、血流不足。營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓：高滲液致腸道分泌增加、血流不足。低蛋白血癥低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)液污染營(yíng)養(yǎng)液污染營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過(guò)快或溫度過(guò)低：低于營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過(guò)快或溫度過(guò)低：低于810度更易發(fā)生。度更易發(fā)生。（B）、處理措施：）、處理措施：營(yíng)養(yǎng)液要新鮮配制，低溫保存，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開

13、瓶后可在常溫下營(yíng)養(yǎng)液要新鮮配制，低溫保存，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開瓶后可在常溫下保存保存8小時(shí)，低溫保存小時(shí)，低溫保存12小時(shí)，使用不超過(guò)小時(shí)，使用不超過(guò)24小時(shí)。小時(shí)。注意肛周皮膚的護(hù)理，每次排便后用溫水清洗，切忌用力擦拭注意肛周皮膚的護(hù)理，每次排便后用溫水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮膚，然后外用石蠟油或潤(rùn)膚油。清洗后充分暴露臀部皮膚，然后外用石蠟油或潤(rùn)膚油。腹部護(hù)理：臥床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激會(huì)使腸蠕腹部護(hù)理：臥床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激會(huì)使腸蠕動(dòng)加快，所以注意腹部保暖，用熱水袋熱敷腹部等減少腸蠕動(dòng)動(dòng)加快，所以注意腹部保暖，用熱水袋熱敷腹部等減少腸蠕動(dòng)。對(duì)于感染性腹瀉，應(yīng)

14、做好消毒隔離對(duì)于感染性腹瀉，應(yīng)做好消毒隔離。第41頁(yè)/共51頁(yè)2.惡心、嘔吐：惡心、嘔吐： 10%20%(A)、主要原因、主要原因A：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇有關(guān)：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇有關(guān):要素制劑中的氨基酸和段肽多有異味要素制劑中的氨基酸和段肽多有異味、營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過(guò)快、溫度過(guò)低。營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過(guò)快、溫度過(guò)低。營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓高營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓高胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高B：與病人情況相關(guān)：與病人情況相關(guān)：胃潴留胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹胃腸道缺血、腸麻痹、胃十二指腸周圍炎癥胃十二指腸周圍炎癥、乳糖不耐受乳糖不耐受（B）、預(yù)防：）、預(yù)防：控制輸注量和速度：宜從

15、小量開始，控制輸注量和速度：宜從小量開始，78天內(nèi)達(dá)到全量（天內(nèi)達(dá)到全量（1500kcal/d）保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應(yīng)在保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應(yīng)在37左右。左右。檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留100-150ml，應(yīng)減慢或停止，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理。輸注，并及時(shí)處理。鼻飼前抬高床頭鼻飼前抬高床頭3045度。度。速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如1020ml/h，使用使用12h后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為3040ml/h，以此類推，逐漸，以此類推，逐

16、漸加量至加量至100125ml/h。第42頁(yè)/共51頁(yè)（3）腹脹、便秘：）腹脹、便秘：（A A）主要原因：）主要原因：A A：脫水：脫水B B：糞便干結(jié)：糞便干結(jié)C C：腸梗阻、腸麻痹：腸梗阻、腸麻痹處理：處理：1 1）熱敷、按摩腹部，以增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便、排氣，減輕腹）熱敷、按摩腹部，以增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便、排氣，減輕腹脹。脹。 2 2）機(jī)械刺激或針灸：通過(guò)中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸）機(jī)械刺激或針灸：通過(guò)中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸1212次次/ /天天，20min/20min/次，同時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥，增強(qiáng)療效。次，同時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥，增強(qiáng)療效。機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥（1 1）經(jīng)鼻置