基藥培訓-急性胰腺炎培訓

1、急性胰腺炎急性胰腺炎定義定義胰腺分泌的消化酶胰腺分泌的消化酶在胰腺在胰腺內內被激活被激活- -消化胰腺本身消化胰腺本身及其鄰近組織引起的及其鄰近組織引起的炎癥。炎癥。病因病因膽石癥與膽道疾病膽石癥與膽道疾病 占占70%70%左右左右 我國最常見我國最常見 “ “膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎”1 壺腹部壺腹部 狹窄狹窄 和和/ /或或OddisOddis括約肌括約肌痙攣：炎痙攣：炎癥癥結石結石 蛔蛔蟲蟲2 OddisOddis括約括約 肌暫時性松肌暫時性松弛，十二指弛，十二指腸液反流腸液反流3 膽道炎癥擴散膽道炎癥擴散胰管疾病胰管疾病 阻塞，結石，炎癥狹窄阻塞，結石，炎癥狹窄大量飲酒和暴飲暴食大量飲

2、酒和暴飲暴食手術與創(chuàng)傷手術與創(chuàng)傷 手術損傷胰管手術損傷胰管 ERCPERCP 內分泌與代謝障礙內分泌與代謝障礙 高鈣血癥高鈣血癥 高脂血癥高脂血癥感染感染 藥物藥物 5%-25%5%-25%原因未明原因未明發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質生理性胰蛋白酶抑制物質發(fā)病機制：胰腺消化酶激活發(fā)病機制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎腹痛腹痛 主要癥狀 一定誘因后發(fā)生，持續(xù)性痛，呈束一定誘因后發(fā)生，持續(xù)性痛，呈束 帶狀分布帶狀分布 產(chǎn)生原因：胰腺

3、腫脹包膜受牽拉產(chǎn)生原因：胰腺腫脹包膜受牽拉 炎癥滲炎癥滲 出，胰液外滲刺激腹膜和腹膜出，胰液外滲刺激腹膜和腹膜 后組織后組織 腸脹氣、腸麻痹腸脹氣、腸麻痹 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 反射性反射性發(fā)熱發(fā)熱 中度以上，續(xù)中度以上，續(xù)3-53-5天，不退提示天，不退提示 繼發(fā)感染繼發(fā)感染水、電解質、酸堿平衡紊亂水、電解質、酸堿平衡紊亂 黃疸黃疸 輕，胰頭腫脹壓迫膽總管下端輕，胰頭腫脹壓迫膽總管下端體征體征 壓痛壓痛 腹肌輕度緊張腹肌輕度緊張癥狀重，體征少癥狀重，體征少休克休克 皮膚濕冷皮膚濕冷 蒼白蒼白 脈細弱脈細弱腹膜炎，胸膜炎腹膜炎，胸膜炎低血鈣低血鈣 1.75mmol預后不良預后不良皮膚淤班皮膚淤

4、班 Grey-Turner征征 Cullen征征暴發(fā)型暴發(fā)型 病情發(fā)展迅速病情發(fā)展迅速 猝死猝死Grey-Turner征征 Cullen征征 其他癥狀其他癥狀：低血鈣：低血鈣 搐搦。搐搦。 皮下脂肪皮下脂肪 壞死。壞死。胰性腦病胰性腦病 DICDIC多器官功能衰竭多器官功能衰竭 心心- -低血容量致心肌灌溉不足，胰酶低血容量致心肌灌溉不足，胰酶 釋放心肌抑制因子釋放心肌抑制因子 腎腎- -低血容量，血壓下降腎缺血，缺氧低血容量，血壓下降腎缺血，缺氧 呼吸呼吸-ARDS -ARDS 過度換氣，紫紺，進行過度換氣，紫紺，進行 性呼吸緊迫，三凹征性呼吸緊迫，三凹征第第1 1期期* *，胰腺腺，胰腺腺

5、泡細胞內胰蛋白泡細胞內胰蛋白酶過早活化。酶過早活化。第第2 2期期* * *，經(jīng)由不，經(jīng)由不同的機制和途徑同的機制和途徑發(fā)生胰腺內炎癥。發(fā)生胰腺內炎癥。第第3 3期期* * *，發(fā)生胰，發(fā)生胰腺外炎癥腺外炎癥過過度炎癥反應綜合度炎癥反應綜合癥癥 (SIRS)，引起，引起多器官功能衰竭多器官功能衰竭。急性胰腺炎的病理生理通常分急性胰腺炎的病理生理通常分3 3個時期。個時期。* *：幾種幾種不同的機制參與其中，包括不同的機制參與其中，包括腺泡細胞鈣信號系統(tǒng)崩潰，溶酶體水腺泡細胞鈣信號系統(tǒng)崩潰，溶酶體水解酶組織蛋白酶解酶組織蛋白酶-B-B使胰蛋白原裂解為使胰蛋白原裂解為胰蛋白酶，胰腺細胞內胰蛋白酶抑

6、制胰蛋白酶，胰腺細胞內胰蛋白酶抑制因子活性下降。一旦胰蛋白酶活化，因子活性下降。一旦胰蛋白酶活化，將激活各種損傷性胰將激活各種損傷性胰消化酶消化酶。* * *：這這兩期中，細胞因子和炎癥因子介導兩期中，細胞因子和炎癥因子介導4 4個重個重要環(huán)節(jié)要環(huán)節(jié)：( (1)1)炎癥細胞活化炎癥細胞活化；( (2)2)活化的炎癥細胞對微循環(huán)的化學趨化作用活化的炎癥細胞對微循環(huán)的化學趨化作用；( (3)3)活化的黏附分子使炎癥細胞與內皮結合活化的黏附分子使炎癥細胞與內皮結合；( (4)4)活化的炎癥細胞遷移至炎癥區(qū)域活化的炎癥細胞遷移至炎癥區(qū)域。診斷診斷APAP時需具備以下時需具備以下3 3點中的點中的2 2

7、條：條：(1)(1)具有具有APAP特征性或非特征性腹痛；特征性或非特征性腹痛；(2)(2)血清淀粉酶活性增高血清淀粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3倍；倍；(3) AP(3) AP特征性的影像學（強調特征性的影像學（強調CTCT）表現(xiàn)。）表現(xiàn)。特定情況下（如患者出現(xiàn)急性或慢性疾病致嚴重特定情況下（如患者出現(xiàn)急性或慢性疾病致嚴重神志失常）腹痛可能無法評估，或血清淀粉酶可神志失常）腹痛可能無法評估，或血清淀粉酶可能低于正常值上限的能低于正常值上限的3 3倍時，診斷倍時，診斷APAP必須有明確的必須有明確的CTCT診斷。診斷。病史及體格檢查：突發(fā)中上腹疼痛，放射至腰病史及體格檢查：突發(fā)中上腹疼

8、痛，放射至腰背部為背部為APAP特征性表現(xiàn)。特征性表現(xiàn)。鑒別診斷也主要圍繞上腹痛。危險因素（如中鑒別診斷也主要圍繞上腹痛。危險因素（如中年女性、酗酒、高甘油三酯血癥、年女性、酗酒、高甘油三酯血癥、ERCPERCP、有些、有些藥物、創(chuàng)傷等）、及伴隨癥狀（惡心、嘔吐、藥物、創(chuàng)傷等）、及伴隨癥狀（惡心、嘔吐、納差、發(fā)熱等）可輔助診斷。納差、發(fā)熱等）可輔助診斷。典型體征如典型體征如Grey-TurnerGrey-Turner征或征或CullenCullen征強烈提征強烈提示重癥胰腺炎，但臨床罕見。示重癥胰腺炎，但臨床罕見。輔助檢查：輔助檢查：血淀粉酶血淀粉酶: :超過超過3 3倍正常值上限有診斷意義。

9、而血淀粉酶輕度倍正常值上限有診斷意義。而血淀粉酶輕度升高或腹痛無法評估的患者，腹部升高或腹痛無法評估的患者，腹部B B超無法明確胰腺病變，超無法明確胰腺病變，均應行均應行CTCT檢查。檢查。增強增強CT:CT:是診斷胰腺炎敏感性和特異性最高的檢查方法，若是診斷胰腺炎敏感性和特異性最高的檢查方法，若限于醫(yī)院條件或患者基礎疾病，可行限于醫(yī)院條件或患者基礎疾病，可行CTCT平掃。平掃。CTCT不僅有診不僅有診斷價值還可以評估炎癥（胰腺外炎癥斷價值還可以評估炎癥（胰腺外炎癥CTCT評分，評分，EPICEPIC）。）。血脂肪酶血脂肪酶: :敏感性和特異性高于淀粉酶，可用于淀粉酶正常敏感性和特異性高于淀粉

10、酶，可用于淀粉酶正?；蜉p度增高患者的診斷。或輕度增高患者的診斷。炎癥因子水平炎癥因子水平: :監(jiān)測對重癥監(jiān)測對重癥APAP患者意義重大，應逐步開展?；颊咭饬x重大，應逐步開展。輔助檢查（首選）輔助檢查（首選）陽性結果陽性結果血脂肪酶血脂肪酶升高升高血淀粉酶血淀粉酶超過超過3倍正常值上限倍正常值上限血脂肪酶血脂肪酶/血淀粉酶比值血淀粉酶比值5尿淀粉酶尿淀粉酶5000IU/24hAST/ALT超過超過3倍正常值上限提示膽囊結石倍正常值上限提示膽囊結石全血細胞計數(shù)及分系計數(shù)全血細胞計數(shù)及分系計數(shù)白細胞增多，比例升高白細胞增多，比例升高紅細胞壓積紅細胞壓積住院患者該指標住院患者該指標44%，提示胰腺壞死

11、，提示胰腺壞死動脈血氣動脈血氣低氧血癥和酸堿平衡紊亂低氧血癥和酸堿平衡紊亂腹部立位平片腹部立位平片可在胰腺附近發(fā)現(xiàn)哨兵腸襻（孤立擴張的腸襻），右半可在胰腺附近發(fā)現(xiàn)哨兵腸襻（孤立擴張的腸襻），右半結腸膨大，在橫結腸或左半橫結腸突然截斷（結腸截斷結腸膨大，在橫結腸或左半橫結腸突然截斷（結腸截斷征），或鈣化征），或鈣化胸片胸片可能會出現(xiàn)肺不張，胸腔積液（尤其是在左側）可能會出現(xiàn)肺不張，胸腔積液（尤其是在左側）B超超可能有胰腺炎癥、胰周滲出、鈣化或積液的征象可能有胰腺炎癥、胰周滲出、鈣化或積液的征象輔助檢查輔助檢查陽性結果陽性結果C-C-反應蛋白反應蛋白200 units/L200 units/L提示

12、胰腺壞死提示胰腺壞死血清鈣血清鈣重癥患者血清鈣重癥患者血清鈣1.75mmol/L(7mg/dl)5555歲歲 （6 6）：）：HCTHCT減少減少10%10%以上以上（2 2）：）：WBC16WBC1610109 9/L /L （7 7）：血鈣）：血鈣2mmol/L11.1mmol/L 11.1mmol/L （8 8）：）：PaOPaO2 28kpa350IU/L LDH350IU/L （9 9）：）：BE4mmol/LBE4mmol/L（5 5）：）：SGOT50u SGOT50u （1010）：）：BunBun增加增加1.79mmol/L1.79mmol/L （1111）：體液喪失）：體液

13、喪失6L6L1 1、膽源性、膽源性APAP： -手術治療：膽囊切除術；手術治療：膽囊切除術； -介入治療：介入治療：ERCP+ESTERCP+EST； -利膽藥物。利膽藥物。2 2、高血脂性、高血脂性AP AP ：降脂治療。降脂治療。3 3、酒精性、酒精性AP AP ：補充維生素、礦物質。補充維生素、礦物質。4 4、不明原因非膽源性、不明原因非膽源性APAP： -尋找病因：尋找病因： -病因明確：病因明確：相應治療；相應治療； -病因不明確：病因不明確：按病情轉歸酌情處理。按病情轉歸酌情處理。1 1、常規(guī)處理：、常規(guī)處理：建立補液通道，監(jiān)測評估病情。建立補液通道，監(jiān)測評估病情。2 2、減少胰酶

14、分泌：、減少胰酶分泌：生長抑素（奧曲肽）生長抑素（奧曲肽）25-50ug/h 25-50ug/h 靜脈點滴。靜脈點滴。3 3、抑制已分泌胰酶活性：、抑制已分泌胰酶活性：烏司他丁烏司他丁 1010萬萬IU IU 靜脈點靜脈點滴滴 tidtid、加貝酯、加貝酯100mg100mg靜脈點滴靜脈點滴 qdqd。4 4、抑制炎癥反應：、抑制炎癥反應：烏司他丁烏司他丁 1010萬萬IU IU 靜脈點滴靜脈點滴 tidtid 。5 5、糾正內環(huán)境紊亂：、糾正內環(huán)境紊亂： -補充鈣：補充鈣：10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 10ml 10ml 靜脈點滴靜脈點滴 qdqd； -鎂補充治療：鎂補充治療：2.5%2

15、.5%硫酸鎂硫酸鎂 10ml 10ml 靜脈點滴靜脈點滴 qdqd； -胰島素：根據(jù)患者血糖水平相應處理；胰島素：根據(jù)患者血糖水平相應處理； -必要時考慮血液凈化。必要時考慮血液凈化。6 6、營養(yǎng)支持：、營養(yǎng)支持：禁食，靜脈營養(yǎng)，胰酶正常后恢復飲食。禁食，靜脈營養(yǎng)，胰酶正常后恢復飲食。7 7、抑制胃酸分泌：、抑制胃酸分泌：首選質子泵抑制劑，如奧美拉唑首選質子泵抑制劑，如奧美拉唑 40mg 40mg 靜脈點滴靜脈點滴 qdqd。8 8、對癥支持治療：、對癥支持治療： - -液體復蘇：首選晶體液；液體復蘇：首選晶體液； - -止吐：昂丹司瓊止吐：昂丹司瓊 4-8mg 4-8mg 靜推或靜脈點滴靜推

16、或靜脈點滴 qdqd； - -鎮(zhèn)痛：哌替啶鎮(zhèn)痛：哌替啶 50mg 50mg 肌注或靜推；肌注或靜推； - -通暢腸道：硫酸鎂通暢腸道：硫酸鎂10-40ml10-40ml，清晨空腹服、大黃通便顆，清晨空腹服、大黃通便顆粒粒5g bid/tid5g bid/tid、清胰湯、清胰湯 1 1劑劑 qdqd； - -預防腸麻痹，減少腸道細菌逆行感染可能。預防腸麻痹，減少腸道細菌逆行感染可能。9 9、有感染時盡早抗感染治療：、有感染時盡早抗感染治療： - -選擇廣譜覆蓋腸道致病菌抗生素；選擇廣譜覆蓋腸道致病菌抗生素； - -預防性使用抗生素不能減少胰源性膿毒血癥的發(fā)生率。預防性使用抗生素不能減少胰源性膿毒

17、血癥的發(fā)生率。1 1、痊愈：、痊愈： -出院注意事項：利膽藥物、忌過飽、餐后運動。出院注意事項：利膽藥物、忌過飽、餐后運動。2 2、好轉：、好轉： -繼續(xù)目前治療，胰酶正常后逐步恢復正常飲食；繼續(xù)目前治療，胰酶正常后逐步恢復正常飲食； -繼續(xù)監(jiān)測病情定期評估。繼續(xù)監(jiān)測病情定期評估。3 3、無明顯變化：、無明顯變化： -繼續(xù)目前治療；繼續(xù)目前治療； -密切監(jiān)測病情定期評估；密切監(jiān)測病情定期評估； -明確病因、反思診斷。明確病因、反思診斷。4 4、加重：、加重： -未達重癥急性胰腺炎標準：未達重癥急性胰腺炎標準： -明確病因、反思診斷；明確病因、反思診斷； -明確加重因素；明確加重因素； -空腸營

18、養(yǎng)支持；空腸營養(yǎng)支持； -器官功能保護、支持。器官功能保護、支持。 -達重癥急性胰腺炎標準，達重癥急性胰腺炎標準，發(fā)生較少，一旦發(fā)生需注意發(fā)生較少，一旦發(fā)生需注意有無免疫功能亢進或抑制有無免疫功能亢進或抑制 ： -明確病因、反思診斷；明確病因、反思診斷； -按按重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎治療；治療； -轉院：條件有限的醫(yī)院可轉至上級醫(yī)院。轉院：條件有限的醫(yī)院可轉至上級醫(yī)院。1 1、常規(guī)治療：、常規(guī)治療：建立補液通道，監(jiān)測評估測病情。建立補液通道，監(jiān)測評估測病情。2 2、減少胰酶分泌：、減少胰酶分泌：生長抑素（奧曲肽）生長抑素（奧曲肽）25-50ug/h 25-50ug/h 靜脈點滴。靜脈點滴

19、。3 3、抑制已分泌胰酶活性、抑制炎癥反應：、抑制已分泌胰酶活性、抑制炎癥反應：烏司他丁烏司他丁 2020萬萬IU IU 靜脈點滴靜脈點滴 tidtid 、加貝酯、加貝酯 100mg 100mg 靜脈點靜脈點滴滴 qdqd。4 4、器官功能保護、支持。、器官功能保護、支持。5 5、糾正內環(huán)境紊亂：、糾正內環(huán)境紊亂： -鈣補充治療：鈣補充治療：10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 10ml 10ml 靜脈點滴靜脈點滴 qdqd； -鎂補充治療：鎂補充治療：2.5%2.5%硫酸鎂硫酸鎂 10ml 10ml 靜脈點滴靜脈點滴 qdqd； -胰島素：重癥患者應用胰島素保持血糖胰島素：重癥患者應用胰島素保持

20、血糖8.33mmol/L8.33mmol/L可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率； -必要時血液凈化。必要時血液凈化。6 6、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)支持7 7、抑制胃酸分泌：首選質子泵抑制劑，如奧美拉唑、抑制胃酸分泌：首選質子泵抑制劑，如奧美拉唑 40mg 40mg 靜脈點滴靜脈點滴 qdqd。8 8、對癥支持治療：、對癥支持治療： -液體復蘇：首選晶體液；液體復蘇：首選晶體液； -止吐：昂丹司瓊止吐：昂丹司瓊 4-8mg 4-8mg 靜推或靜脈點滴靜推或靜脈點滴 qdqd； -鎮(zhèn)痛：哌替啶鎮(zhèn)痛：哌替啶 50mg 50mg 肌注或靜推；肌注或靜推； -、清胰湯、清胰湯 1 1劑劑 q

21、dqd。 9 9、有感染時盡早抗感染，通暢腸道：硫酸鎂、有感染時盡早抗感染，通暢腸道：硫酸鎂10-40ml10-40ml，清，清晨空腹服、大黃通便顆粒晨空腹服、大黃通便顆粒5g bid/tid5g bid/tid。1010、其他：警惕、其他：警惕暴發(fā)性暴發(fā)性SAPSAP和和腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征。器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)治療重點治療重點保護措施保護措施器官功能支持器官功能支持心血管心血管控制容量平衡，減輕控制容量平衡，減輕器官水腫，并改善前器官水腫，并改善前/ /后負荷后負荷控制補液量控制補液量利尿劑利尿劑血管活性藥物血管活性藥物血液凈化血液凈化肺肺改善肺通氣和換氣功改善肺通氣和換氣功能

22、（包括應用機械通能（包括應用機械通氣治療）氣治療）控制補液量控制補液量白蛋白制劑白蛋白制劑利尿劑利尿劑鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑機械通氣：肺保護機械通氣：肺保護性通氣策略性通氣策略體外膜肺氧合體外膜肺氧合腦腦積極給予腦復蘇及神積極給予腦復蘇及神經(jīng)營養(yǎng)支持治療經(jīng)營養(yǎng)支持治療甘露醇甘露醇中樞神經(jīng)營養(yǎng)藥物中樞神經(jīng)營養(yǎng)藥物鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑血液凈化血液凈化無無器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)治療重點治療重點 保護措施保護措施器官功能支持器官功能支持消消化化功功能能肝肝保護肝臟細胞保護肝臟細胞積極防治各種并發(fā)癥積極防治各種并發(fā)癥乳果糖乳果糖慎用肝毒性藥物慎用肝毒性藥物糖皮質激素糖皮質激素血液凈化血液凈化胃腸胃腸胃腸功能恢復前，胃腸胃腸

23、功能恢復前，胃腸道充分休息道充分休息胃腸功能恢復，早期進胃腸功能恢復，早期進行腸內營養(yǎng)行腸內營養(yǎng)預防腸道細菌移位感染預防腸道細菌移位感染硫酸鎂、乳果糖、硫酸鎂、乳果糖、大黃：通暢腸道大黃：通暢腸道微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑谷氨酰胺谷氨酰胺無無器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)治療重點治療重點 保護措施保護措施器官功能支持器官功能支持腎腎維持內環(huán)境穩(wěn)定維持內環(huán)境穩(wěn)定控制肌酐、氮質血水平控制肌酐、氮質血水平預防感染預防感染控制補液量控制補液量維持內環(huán)境穩(wěn)定維持內環(huán)境穩(wěn)定限制蛋白質攝入量限制蛋白質攝入量慎用腎毒性藥物慎用腎毒性藥物血液凈化血液凈化凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)積極糾正積極糾正DICDIC依病情給予依病情給予抗凝治療、

24、凝血因子抗凝治療、凝血因子補充、抗纖溶療法或補充、抗纖溶療法或溶栓治療溶栓治療無無內分泌內分泌積極控制血糖積極控制血糖胰島素胰島素無無原則：原則：1 1、SAPSAP常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。 2 2、保持胰腺休息。、保持胰腺休息。 3 3、SAPSAP的營養(yǎng)支持應盡早開始（血流動力學穩(wěn)定后）。的營養(yǎng)支持應盡早開始（血流動力學穩(wěn)定后）。4 4、SAPSAP的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力耐受能力。 5 5、SAPSAP急性應激期營養(yǎng)支持應掌握急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡允許性低熱卡”

25、原原則：則：20-25 kcal/(kg.day20-25 kcal/(kg.day) )；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，熱卡可增加至熱卡可增加至30-35 kcal/(kg.day30-35 kcal/(kg.day) )。一旦懷疑有并發(fā)感染，應盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療一旦懷疑有并發(fā)感染，應盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療SAPSAP引起腸麻痹、腹內壓增加，導致腸壁通透性增加，腸道引起腸麻痹、腹內壓增加，導致腸壁通透性增加，腸道細菌移位，水腫滲出甚至出血壞死的胰腺為細菌繁殖生長提細菌移位，水腫滲出甚至出血壞死的胰腺為細菌繁殖生長提供了良好的培養(yǎng)基。供了良好的培養(yǎng)基。腸道正常菌群調

26、整：腸道正常菌群調整：給予硫酸鎂、大黃等清理腸道給予硫酸鎂、大黃等清理腸道感染控制后補充腸道益生菌，感染控制后補充腸道益生菌，幫助恢復腸道功能幫助恢復腸道功能胰腺及胰周組織壞死伴感染、胰腺及胰周組織壞死伴感染、胰腺膿腫的治療胰腺膿腫的治療抗生素選擇應該考慮的問題：抗生素選擇應該考慮的問題：1 1、腸道、腸道細菌移位細菌移位是主要的感染形式，應選擇廣譜抗生素是主要的感染形式，應選擇廣譜抗生素覆蓋可能的腸道致病菌覆蓋可能的腸道致病菌，如碳氫酶烯類或三代、四代頭，如碳氫酶烯類或三代、四代頭孢菌素等，并孢菌素等，并同時同時覆蓋厭氧菌。覆蓋厭氧菌。2 2、APAP時，血胰屏障已破壞。時，血胰屏障已破壞。

27、3 3、抗生素使用時需警惕、抗生素使用時需警惕真菌真菌感染。感染。4 4、預防性使用抗生素、預防性使用抗生素不能減少不能減少胰源性膿毒血癥的發(fā)生率。胰源性膿毒血癥的發(fā)生率。5 5、臨床癥狀改善如器官功能、系統(tǒng)性炎癥指標改善，可、臨床癥狀改善如器官功能、系統(tǒng)性炎癥指標改善，可認為是合理的停用抗生素的指征。認為是合理的停用抗生素的指征。6 6、培養(yǎng)藥敏明確致病菌后選用窄譜敏感的抗生素。、培養(yǎng)藥敏明確致病菌后選用窄譜敏感的抗生素。1 1、急性液體積聚：、急性液體積聚：不必手術，也不必穿刺，多會自行吸收，不必手術，也不必穿刺，多會自行吸收，使用中藥芒硝外敷可加速吸收。使用中藥芒硝外敷可加速吸收。2 2

28、、胰腺及胰周組織壞死：、胰腺及胰周組織壞死： -不伴感染：不伴感染：原則上不需手術治療，但是癥狀明顯，保原則上不需手術治療，但是癥狀明顯，保守治療無效者應作手術處理；對于包裹性壞死感染，需守治療無效者應作手術處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術加局部灌洗引流；要做壞死組織清除術加局部灌洗引流； -伴感染：伴感染：手術治療，清除壞死組織并局部灌洗引流。手術治療，清除壞死組織并局部灌洗引流。3 3、腹腔間隔室綜合癥：、腹腔間隔室綜合癥：預防為主，給予大黃以清潔腸道；預防為主，給予大黃以清潔腸道；積極治療腸麻痹；嚴重時考慮外科治療。積極治療腸麻痹；嚴重時考慮外科治療。4 4、急性胰腺假性囊

29、腫：、急性胰腺假性囊腫： -6cm-6cm，無癥狀無癥狀：不處理，隨訪；：不處理，隨訪； -6cm-6cm-6cm，3 3個月仍個月仍不吸收不吸收：內引流術，術前可行：內引流術，術前可行ERCPERCP檢檢查，明確假性囊腫與主胰管的關系；查，明確假性囊腫與主胰管的關系； -6cm-6cm，有癥狀、，有癥狀、體積增大體積增大：手術治療，如果囊腫壁成：手術治療，如果囊腫壁成熟，囊內無感染、無壞死組織，則可行內引流術，否則作外熟，囊內無感染、無壞死組織，則可行內引流術，否則作外引流。引流。5 5、胰腺膿腫：、胰腺膿腫：手術治療或外引流手術治療或外引流 -對胰腺膿腫可采用經(jīng)皮穿刺引流，但要密切注意引流

30、對胰腺膿腫可采用經(jīng)皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應及時作手術引流；情況，若引流不滿意，應及時作手術引流； -對有胰外后腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜后壞死組織對有胰外后腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側作腹膜后引流。清除及引流，或經(jīng)腰側作腹膜后引流。6 6、消化道瘺：、消化道瘺：造影明確瘺的部位、類型，根據(jù)瘺的類型采造影明確瘺的部位、類型，根據(jù)瘺的類型采用相應的處理措施用相應的處理措施 。 -十二指腸瘺可采用三腔管低負壓持續(xù)灌洗引流；十二指腸瘺可采用三腔管低負壓持續(xù)灌洗引流； -結腸瘺行結腸遠端封閉、近端造瘺術。結腸瘺行結腸遠端封閉、近端造瘺術。1 1、好轉

31、：、好轉： -仍符合仍符合SAPSAP標準：標準： -繼續(xù)目前治療，胰酶正常后逐步恢復正常飲食；繼續(xù)目前治療，胰酶正常后逐步恢復正常飲食； -繼續(xù)監(jiān)測病情定期評估。繼續(xù)監(jiān)測病情定期評估。 -不再符合不再符合SAPSAP標準：標準： -出出ICUICU； -按輕癥胰腺炎治療。按輕癥胰腺炎治療。2 2、無明顯變化：、無明顯變化： -繼續(xù)目前治療；繼續(xù)目前治療； -密切監(jiān)測病情定期評估；密切監(jiān)測病情定期評估； -強化營養(yǎng)支持；強化營養(yǎng)支持； -明確病因、反思診斷；明確病因、反思診斷； -強化治療（器官功能支持、抗炎、抗感染）。強化治療（器官功能支持、抗炎、抗感染）。3 3、加重：、加重： -明確加重原因，特別注意免疫因素；明確加重原因，特別注意免疫因素； -密切監(jiān)測病情定期評估；密切監(jiān)測病情定期評估； -明確病因、反思診斷；明確病因、反思診斷； -必要時外科會診，考慮外科治療；必要時外科會診，考慮外科治療； -轉院：條件有限的醫(yī)院可轉至上級醫(yī)院。轉院：條件有限的醫(yī)院可轉至上級醫(yī)院。1 1、一般監(jiān)測：、一般監(jiān)測： -持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測；持續(xù)心電、血壓、