反復(fù)胸悶氣短發(fā)作1例臨床分析ppt課件

1、反復(fù)胸悶、氣短發(fā)作反復(fù)胸悶、氣短發(fā)作1 1例臨床分析例臨床分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李志娟李志娟 李治國(guó)李治國(guó) 第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 女性，女性，6363歲歲l 主訴：發(fā)作性胸悶、氣短主訴：發(fā)作性胸悶、氣短1 1月余，加重月余，加重1 1周周l 高危要素：高血壓病高危要素：高血壓病1313年，最高年，最高170/100mmHg170/100mmHg， l 無(wú)糖尿病。無(wú)糖尿病。l 入院查體：入院查體：BP 174/117mmHg P 116BP 174/117mmHg P 116次次/min /min l R 26 R 26次次/ /分分, ,左下肺濕

2、羅音，心界左下肺濕羅音，心界正正 l 常，心音清、律齊，無(wú)雜音。四常，心音清、律齊，無(wú)雜音。四肢肢l 肌力、肌張力正常。肌力、肌張力正常。第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 5.59 WBC 5.59109/L109/Ll RBC 5.13 RBC 5.131012/L1012/Ll HB 161g/L HB 161g/Ll PLT 200 PLT 200109/L109/Ll 心肌酶譜：心肌酶譜：CK 72U/L,CK-MB 10U/LCK 72U/L,CK-MB 10U/Ll 電解質(zhì)、腎功能、血凝均正常電解質(zhì)、腎功能、血凝均正常第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介

3、l 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H 7.449pH 7.449l pCO2 30.8mmHg pCO2 30.8mmHgl pO2 69.0mmHg pO2 69.0mmHgl O2SAT 94.8% O2SAT 94.8%l D-D-二聚體：正常二聚體：正常l 甲狀腺功能：甲狀腺功能：FT3 2.42pg/ml FT3 2.42pg/ml l FrT4 1.33ng/dl FrT4 1.33ng/dl l TSH 0.805uIu/ml TSH 0.805uIu/ml 第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 心電圖：心電圖： 第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 心臟彩超：心臟彩超：l LAD 37

4、mm LVD41mm EF50% LAD 37mm LVD41mm EF50%l 左房稍大，升自動(dòng)脈稍寬左房稍大，升自動(dòng)脈稍寬l 左室舒張功能減退，室壁稍厚左室舒張功能減退，室壁稍厚l 下肢血管超聲：下肢血管超聲：l 雙小腿動(dòng)脈粥樣硬化雙小腿動(dòng)脈粥樣硬化l 雙小腿肌間靜脈增寬并右側(cè)肌間靜脈血雙小腿肌間靜脈增寬并右側(cè)肌間靜脈血流淤滯流淤滯l 第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 入院診斷：入院診斷：l 1. 1.冠心病冠心病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 心功能心功能 l 級(jí)級(jí)KillipKillip分級(jí)分級(jí)l 2. 2.高血壓病高血壓病3 3級(jí)級(jí) 極高危極高危l 3. 3.肺栓塞？肺栓塞？ 第

5、二部分第二部分 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)l冠心病二級(jí)預(yù)防治療冠心病二級(jí)預(yù)防治療l完善相關(guān)檢查完善相關(guān)檢查l冠脈造影及肺動(dòng)脈造影冠脈造影及肺動(dòng)脈造影冠脈造影結(jié)果冠脈造影結(jié)果RCARCA大致正常大致正常LADLAD正常，正常，LCXLCX中段中段50-60%50-60%狹窄狹窄肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影左肺上動(dòng)脈似有血栓影左肺上動(dòng)脈似有血栓影右肺上動(dòng)脈灌注不良右肺上動(dòng)脈灌注不良l右心導(dǎo)管檢查測(cè)壓力：右心導(dǎo)管檢查測(cè)壓力：l 右肺動(dòng)脈壓：右肺動(dòng)脈壓：44/2844/283434mmHgmmHgl 左肺動(dòng)脈壓：左肺動(dòng)脈壓：42/2642/263232mmHgmmHgl 右室流出道：右室流出道：38/938/91818

6、mmHgmmHgl 右心房壓力：右心房壓力：24/724/71414mmHgmmHgl尿激酶尿激酶5050萬(wàn)單位肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓萬(wàn)單位肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓第二部分第二部分 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)l患者前往病房后患者前往病房后2 2小時(shí)突發(fā)血壓下降小時(shí)突發(fā)血壓下降68/42mmHg),68/42mmHg),呼吸困難，認(rèn)識(shí)模糊呼吸困難，認(rèn)識(shí)模糊l血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?l pCO2 57.3mmHg pO2 47.9mmHg O2SAT pCO2 57.3mmHg pO2 47.9mmHg O2SAT 94.8%94.8%l運(yùn)用多巴胺、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用多巴胺、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)l血壓恢復(fù)，認(rèn)識(shí)恢復(fù)血壓恢復(fù)，認(rèn)識(shí)恢復(fù)l血?dú)夥治觯?/p>

7、血?dú)夥治觯簂 pCO2 40mmHg pO2 81.5mmHg O2SAT 96.5% pCO2 40mmHg pO2 81.5mmHg O2SAT 96.5%第二部分第二部分 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)l無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用3 3天，停用天，停用l對(duì)癥處置對(duì)癥處置l華法林口服，調(diào)整華法林口服，調(diào)整INRINR值值2 23 3l治療治療2 2周，患者呼吸困難，呼吸急促周，患者呼吸困難，呼吸急促l多次復(fù)查下肢血管超聲提示下肢靜脈血栓多次復(fù)查下肢血管超聲提示下肢靜脈血栓l免疫全套正常免疫全套正常l進(jìn)一步檢查胸部進(jìn)一步檢查胸部CTCT第二部分第二部分 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)胸部胸部CTCT胸腺增生胸腺增生雙

8、肺下葉高密度影雙肺下葉高密度影胸部胸部CTCT治療治療2 2周復(fù)查周復(fù)查胸腺增生胸腺增生雙肺滲出減少雙肺滲出減少 問(wèn)題：?jiǎn)栴}：l按肺栓塞治療后呼吸困難仍進(jìn)展性加重按肺栓塞治療后呼吸困難仍進(jìn)展性加重l診斷及鑒別診斷？診斷及鑒別診斷？l進(jìn)一步檢查？進(jìn)一步檢查？l如何治療？如何治療？第三部分第三部分 進(jìn)一步檢查及診治進(jìn)一步檢查及診治l胸部胸部CTCT示胸腺增生示胸腺增生l新斯的明實(shí)驗(yàn)新斯的明實(shí)驗(yàn)l肺功能：重度限制性通氣功能妨礙肺功能：重度限制性通氣功能妨礙l抗乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性，滴度中等抗乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性，滴度中等第三部分第三部分 進(jìn)一步檢查及診治進(jìn)一步檢查及診治診斷思索：診斷思索： 重癥肌無(wú)

9、力重癥肌無(wú)力本例特點(diǎn)：本例特點(diǎn)：1 1、以發(fā)作性胸悶、氣短為首發(fā)、以發(fā)作性胸悶、氣短為首發(fā)病癥病癥2 2、無(wú)重癥肌無(wú)力的其他表現(xiàn)、無(wú)重癥肌無(wú)力的其他表現(xiàn)3 3、合并胸腺增生、合并胸腺增生第三部分第三部分 進(jìn)一步檢查及診治進(jìn)一步檢查及診治l運(yùn)用呼吸機(jī)運(yùn)用呼吸機(jī)l給予丙種球蛋白、強(qiáng)的松、吡啶斯的給予丙種球蛋白、強(qiáng)的松、吡啶斯的l 明等治療治療明等治療治療l病情好轉(zhuǎn)出院病情好轉(zhuǎn)出院 第四部分第四部分 討論討論l重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力MGMG是一種慢性本身免疫性是一種慢性本身免疫性疾病，因神經(jīng)、肌肉接頭間傳送功能妨礙所疾病，因神經(jīng)、肌肉接頭間傳送功能妨礙所引起。引起。l具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何

10、年具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。，晚年發(fā)病者又以男性多。l臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，可逆，臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，可逆，經(jīng)過(guò)休憩或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，經(jīng)過(guò)休憩或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，易于復(fù)發(fā)。易于復(fù)發(fā)。 第四部分第四部分 討論討論OssermanOsserman分型：分型： I I 眼肌型眼肌型 IIA IIA 輕度全身型輕度全身型 IIB IIB 中度全身型中度全身型 III III 急性重癥型急性重癥型 IV IV 遲發(fā)重癥型遲發(fā)重癥型 V V 肌萎縮型肌萎縮型

11、 第四部分第四部分 討論討論檢查化驗(yàn)：檢查化驗(yàn)：血、尿及腦脊液常規(guī)檢查均正常血、尿及腦脊液常規(guī)檢查均正常胸部胸部x x線片可見(jiàn)線片可見(jiàn)15%15%的的MGMG患者，尤其是年齡大患者，尤其是年齡大于于4040歲者有胸腺瘤，胸部歲者有胸腺瘤，胸部CTCT可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤以外的一切胸腺瘤。以外的一切胸腺瘤?？梢煽梢蒑GMG可進(jìn)展甲狀腺功能測(cè)定。可進(jìn)展甲狀腺功能測(cè)定。血清本身抗體譜檢查血清本身抗體譜檢查 肌電圖檢查肌電圖檢查病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 第四部分第四部分 討論討論診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)：晨輕暮重的肌肉無(wú)力，如表現(xiàn)雙眼瞼下垂，晨輕暮重的肌肉無(wú)力，如表現(xiàn)雙眼瞼下垂，復(fù)視，斜視；疲勞實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

12、。復(fù)視，斜視；疲勞實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。騰喜龍或新斯的明實(shí)驗(yàn)，肌力改善支持本病騰喜龍或新斯的明實(shí)驗(yàn)，肌力改善支持本病診斷。診斷。胸平片或胸平片或CT CT 如發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤有助如發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤有助于診斷。于診斷。80%80%以上血清抗以上血清抗AchR AchR 抗體陽(yáng)性?？贵w陽(yáng)性。 第四部分第四部分 討論討論治療：治療：抗膽堿酯酶藥物有新斯的明、吡啶斯的明、抗膽堿酯酶藥物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑寧或稱(chēng)美斯的明，這些藥物的副反響有酶抑寧或稱(chēng)美斯的明，這些藥物的副反響有瞳孔減少、多口水、出汗、腹痛、腹瀉等，瞳孔減少、多口水、出汗、腹痛、腹瀉等，可以同時(shí)服用阿托品以對(duì)抗。可以同時(shí)服用阿托品以對(duì)抗。免疫抑制劑主要有皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及環(huán)磷酰免疫抑制劑主要有皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及環(huán)磷酰胺等。胺等。手術(shù)療法適宜于胸腺瘤患者。手術(shù)療法適宜于胸腺瘤患