中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司理賠稽查管理暫行辦法

1、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司理賠稽查管理暫行辦法第一章 總則第一條 為進(jìn)一步強(qiáng)化理賠稽查管理，提升理賠質(zhì)量，依據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司案件責(zé)任追究暫行辦法、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司對(duì)違法違規(guī)責(zé)任人處理的暫行規(guī)定和中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司理賠紀(jì)律八條禁令等相關(guān)規(guī)章制度，制定本辦法。第二條 理賠稽查的主要任務(wù)是根據(jù)監(jiān)管要求、公司理賠制度和實(shí)務(wù)，由公司理賠稽查人員和第三方力量，通過(guò)遠(yuǎn)程或現(xiàn)場(chǎng)檢查的方式，對(duì)虛假案件以及分支機(jī)構(gòu)的理賠服務(wù)、理賠質(zhì)量、理賠執(zhí)行力等方面可能存在問(wèn)題的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)管理崗或操作崗員工可能存在的違規(guī)操作行為進(jìn)行跟蹤分析，對(duì)存在違反相關(guān)規(guī)定的直接責(zé)任人和間接責(zé)

2、任人進(jìn)行責(zé)任追究，對(duì)涉嫌犯罪的行為人移送司法機(jī)關(guān)，對(duì)被稽查對(duì)象的違法違規(guī)行為進(jìn)行檢查并督促整改。 第二章 理賠稽查的分類(lèi)、范圍和重點(diǎn)第三條 理賠稽查的分類(lèi)。理賠稽查主要分為：（一）虛假賠案稽查。對(duì)涉嫌虛假的理賠案件，通過(guò)理賠風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)篩選、案卷抽檢以及投訴舉報(bào)等方式，發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索，由理賠稽查人員獨(dú)立調(diào)查或與保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、同業(yè)公司、司法機(jī)關(guān)以及第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)的聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)、打擊保險(xiǎn)欺詐。（二）理賠質(zhì)量稽查。通過(guò)提取已決或未決賠案樣本，對(duì)理賠管理、操作人員在理賠各責(zé)任環(huán)節(jié)的賠案處理質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以檢查賠案處理過(guò)程和結(jié)果的準(zhǔn)確性、合理性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正賠案的超賠點(diǎn)、錯(cuò)賠點(diǎn)、漏損點(diǎn)，剖析導(dǎo)致

3、超額賠付、異常賠付形成的原因，并提出防范整改措施的建議。（三）理賠服務(wù)稽查。按照公司規(guī)定，對(duì)理賠環(huán)節(jié)中為客戶提供服務(wù)的主動(dòng)性、時(shí)效性、賠款支付的及時(shí)性以及理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)操作的規(guī)范性進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，促進(jìn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范執(zhí)行。（四）理賠執(zhí)行力稽查。重點(diǎn)是對(duì)理賠紀(jì)律的執(zhí)行情況進(jìn)行稽查。通過(guò)對(duì)疑點(diǎn)案件、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)的監(jiān)控，對(duì)違反理賠紀(jì)律八條禁令和公司“六條禁令”的行為進(jìn)行查找評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違法違規(guī)行為。第四條 理賠稽查的范圍。（一）人員范圍。各省、地（市）、縣（區(qū)）分支機(jī)構(gòu)所有理賠線工作人員及與理賠案件處理相關(guān)人員。（二）業(yè)務(wù)范圍。全險(xiǎn)種已決和未決理賠賠案，即涵蓋查勘、立案、定損、核損、報(bào)價(jià)、資料收

4、集、理算、核賠、人傷跟蹤、醫(yī)療審核、賠款支付等理賠業(yè)務(wù)全流程。第五條 理賠稽查的重點(diǎn)。（一）虛假案件：指當(dāng)事人以獲取不正當(dāng)利益為目的，采用違反法律、法規(guī)的手段，故意制造、人為編造保險(xiǎn)事故或擴(kuò)大損失，且已取得充分證據(jù)的案件。其中包括：采取虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的或者對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假原因或者夸大損失的程度、編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、故意造成財(cái)產(chǎn)損失或被保險(xiǎn)人死亡、傷殘和疾病等方法，騙取保險(xiǎn)金等類(lèi)型。產(chǎn)生虛假賠案的途徑主要有：一是內(nèi)外部人員勾結(jié)制造虛假案件；二是內(nèi)部人員制造虛假案件；三是內(nèi)部人員縱容包庇制造虛假案件。（二）疑點(diǎn)案件：對(duì)事故的真實(shí)性、損失的形成原因、責(zé)任的判定有疑點(diǎn)，尚未取得足夠證據(jù)予以證明

5、，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)調(diào)查、判斷才能夠確定結(jié)論的賠案。（三）不合格案件：指未按公司規(guī)定的理賠實(shí)務(wù)、制度操作的案件。第三章 理賠稽查的原則和紀(jì)律第六條 理賠稽查的工作原則。（一）獨(dú)立稽查原則。省級(jí)理賠稽查組受省公司總經(jīng)理室和總公司理賠事業(yè)部的領(lǐng)導(dǎo)和工作安排，獨(dú)立開(kāi)展理賠稽查工作。（二）客觀公正原則。理賠稽查工作必須以被稽查對(duì)象的違法違規(guī)行為事實(shí)作為稽查的依據(jù)，根據(jù)情節(jié)輕重和給公司造成損失和危害，嚴(yán)格按照公司各項(xiàng)規(guī)章制度的規(guī)定處理方式，對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行責(zé)任追究，保證稽查工作的過(guò)程和結(jié)果客觀公正。（三）嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)原則。理賠稽查中發(fā)現(xiàn)存在事實(shí)和問(wèn)題確實(shí)達(dá)到問(wèn)責(zé)追究標(biāo)準(zhǔn)的，一律嚴(yán)肅追究直接責(zé)任人、間接責(zé)任人的責(zé)

6、任，絕不姑息，不搞“例外”。涉嫌犯罪的要移送司法機(jī)關(guān)。第七條 理賠稽查的紀(jì)律。 （一）保密紀(jì)律?；槿藛T必須遵守保密規(guī)定，不得將稽查內(nèi)容、稽查行動(dòng)、稽查時(shí)間、稽查結(jié)果等擅自向公司內(nèi)、外透露，特別是透露給有利害關(guān)系的人員和單位，違反者將清除出理賠稽查隊(duì)伍。（二）稽查檔案管理紀(jì)律。理賠稽查的調(diào)查記錄、案卷檔案和稽查報(bào)告由總、省分公司稽查機(jī)構(gòu)設(shè)置專(zhuān)人進(jìn)行管理，根據(jù)工作職責(zé)應(yīng)單獨(dú)保管，未經(jīng)稽查組負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，任何人不得查閱。（三）工作紀(jì)律?；槿藛T在稽查過(guò)程中，禁止與被稽查對(duì)象進(jìn)行利益往來(lái)等一切可能影響稽查工作公正性的行為。工作期間嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，禁止飲酒。第四章 理賠稽查的工作步驟第八條 理賠稽查的

7、工作步驟。理賠稽查工作可分為六個(gè)步驟：步驟一：稽查對(duì)象的篩選。從理賠稽查的分類(lèi)中選取問(wèn)題案件，并兼顧內(nèi)外部機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重點(diǎn)和違法違規(guī)疑點(diǎn)案件的信息。步驟二：稽查行動(dòng)的組織和實(shí)施。（一）理賠稽查行動(dòng)的組織。理賠稽查行動(dòng)可由總、省兩級(jí)負(fù)責(zé)組織：1.總公司組織的稽查包括：涉案金額超過(guò)人民幣50萬(wàn)元的案件；可能存在嚴(yán)重理賠違法違規(guī)問(wèn)題的案件；涉案人員與管理者或管理崗具有一定關(guān)聯(lián)的案件；社會(huì)影響較大的理賠案件。2.省級(jí)分公司組織的稽查包括：接受總公司理賠事業(yè)部安排的稽查任務(wù)；轄區(qū)內(nèi)的投訴案件、舉報(bào)案件，以及在內(nèi)外部檢查中發(fā)現(xiàn)的有重大問(wèn)題的疑點(diǎn)案件。（二）理賠稽查的實(shí)施方式1.遠(yuǎn)程稽查。將客戶投訴、舉報(bào)、以

8、及風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)篩查、監(jiān)管機(jī)構(gòu)或稽核中心檢查發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)案件，通過(guò)理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)或電話等遠(yuǎn)程方式進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.現(xiàn)場(chǎng)稽查。理賠稽查人員、第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)到達(dá)被稽查單位、個(gè)人所在地后，應(yīng)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)訪談、調(diào)閱原始材料、進(jìn)入理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)等方式，對(duì)虛假賠案、理賠質(zhì)量、理賠服務(wù)、理賠執(zhí)行力進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽查。3.秘密稽查。理賠稽查人員、第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)根據(jù)理賠事業(yè)部工作部署、案件實(shí)際情況等需要，進(jìn)行暗訪調(diào)查。步驟三：稽查報(bào)告的撰寫(xiě)。每次理賠稽查任務(wù)結(jié)束后20個(gè)工作日內(nèi)要形成理賠稽查報(bào)告，并通過(guò)公司文件反饋被稽查單位?；閳?bào)告的內(nèi)容主要包括五個(gè)方面：一是被稽查單位的近年經(jīng)營(yíng)狀況；二是稽查案件存在的問(wèn)題（虛假案件要求附照片

9、）；三是稽查后形成的結(jié)論；四是責(zé)任追究意見(jiàn)；五是整改建議。總公司形成的理賠稽查報(bào)告應(yīng)報(bào)送總公司總裁室并反饋相關(guān)部門(mén)。省級(jí)分公司形成的理賠稽查報(bào)告，應(yīng)向省級(jí)分公司總經(jīng)理室和理賠事業(yè)部及相關(guān)部門(mén)報(bào)送，并抄送總公司理賠事業(yè)部。委托外部機(jī)構(gòu)、第三方力量稽查的案件也要撰寫(xiě)理賠稽查報(bào)告。步驟四：責(zé)任追究。對(duì)稽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，根據(jù)理賠線違法違規(guī)責(zé)任人責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)，由監(jiān)察部門(mén)、理賠管理部門(mén)對(duì)直接責(zé)任人和間接責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究。步驟五：?jiǎn)栴}整改。針對(duì)稽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，被稽查機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)的整改措施，限期整改。步驟六：總結(jié)與“回頭看”。省分公司理賠稽查組每季應(yīng)形成稽查總結(jié)報(bào)告，對(duì)稽查工作內(nèi)容、方式、數(shù)量、結(jié)果等方面

10、進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)，對(duì)于被稽查對(duì)象要在事后安排理賠稽查“回頭看”，對(duì)相關(guān)方面的整改落實(shí)、系統(tǒng)完善等工作進(jìn)行跟蹤復(fù)查，以保證落實(shí)到位。第五章 責(zé)任追究第九條 責(zé)任追究的原則。針對(duì)理賠稽查結(jié)果，按照危害程度原則和責(zé)任人原則進(jìn)行責(zé)任追究。（一）危害程度原則。根據(jù)稽查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的危害程度和損失結(jié)果處以相應(yīng)的處罰。危害程度可具體分為實(shí)質(zhì)危害和潛在危害。1、實(shí)質(zhì)危害。指對(duì)公司造成實(shí)質(zhì)性經(jīng)濟(jì)損失，或?qū)韭曌u(yù)、形象造成明顯影響。例如：監(jiān)管機(jī)構(gòu)處罰，媒體不利宣傳等。2、潛在危害。指錯(cuò)誤行為雖未造成實(shí)質(zhì)經(jīng)濟(jì)損失或不利影響，但錯(cuò)誤行為存在造成危害的可能，對(duì)公司的管理有效性和制度嚴(yán)肅性有明顯影響。例如：理賠服務(wù)態(tài)度惡劣

11、、拖賠等行為。（二）責(zé)任人原則。理賠稽查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為按照中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司對(duì)違法違規(guī)責(zé)任人處理的暫行規(guī)定等規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究，責(zé)任追究對(duì)象包括直接責(zé)任人和間接責(zé)任人。直接責(zé)任人：指對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，即決策、組織、策劃、實(shí)施或參與實(shí)施違法違規(guī)行為，或部署、授意、默許、脅迫、協(xié)助他人實(shí)施違法犯罪行為的人員，以及其他不履行或不正確履行職責(zé)，對(duì)形成案件風(fēng)險(xiǎn)、引發(fā)不良后果起直接作用的違法違規(guī)人員。間接責(zé)任人：指在職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行職責(zé)，未能有效制約或防范案件的發(fā)生，對(duì)案件造成的風(fēng)險(xiǎn)或者不良后果起間接作用的人員，主要是指對(duì)被稽查機(jī)構(gòu)具有管理責(zé)任的分管理賠

12、領(lǐng)導(dǎo)、理賠事業(yè)部或理賠中心主要負(fù)責(zé)人等。第十條 責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)責(zé)任追究的原則，對(duì)責(zé)任人的違法違規(guī)行為的情節(jié)以及給公司造成的實(shí)質(zhì)危害或潛在危害程度，設(shè)定了理賠線違法違規(guī)責(zé)任人責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)（附件1，簡(jiǎn)稱(chēng)責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)）。責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)定責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)六級(jí)，追責(zé)編碼分1-12檔。同時(shí)，按照責(zé)任追究的嚴(yán)厲程度，設(shè)置了紅、黃、藍(lán)三檔罰牌。追責(zé)編碼1-4檔，對(duì)應(yīng)紅色罰牌；追責(zé)編碼5-9檔，對(duì)應(yīng)黃色罰牌；追責(zé)編碼10-12檔，對(duì)應(yīng)藍(lán)色罰牌。下列各類(lèi)違法違規(guī)行為應(yīng)按照相應(yīng)的追責(zé)編碼、罰牌進(jìn)行責(zé)任追究：（一）涉嫌犯罪、違法的行為：責(zé)任人行為涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼1檔。（二）違反行政法規(guī)

13、、規(guī)章的行為：1.因違反行政法規(guī)，導(dǎo)致公司分支機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)等外部機(jī)構(gòu)行政處罰的，直接責(zé)任人給予理賠線內(nèi)調(diào)整工作崗位并扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金2000元或以上的處理，移交監(jiān)察部門(mén)決定是否給予紀(jì)律處分；間接責(zé)任人視情節(jié)給予通報(bào)批評(píng)并扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金1000元或以上的處理，移交監(jiān)察部門(mén)決定是否給予紀(jì)律處分。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼5檔。2.因違反行政法規(guī)，被保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)和外部機(jī)構(gòu)給予通報(bào)或分支機(jī)構(gòu)收到監(jiān)管函而未給予經(jīng)濟(jì)處罰、人員免職、機(jī)構(gòu)停業(yè)等處罰的，直接責(zé)任人給予扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金1000元或以上的處理，移交監(jiān)察部門(mén)決定是否給予紀(jì)律處分；間接責(zé)任人給予扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金500元或以上的處理。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼6檔或7檔。（三）嚴(yán)重違紀(jì)違

14、規(guī)行為：責(zé)任人行為不涉及犯罪，但有下列行為，依據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司對(duì)違法違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行處理的暫行規(guī)定，移交公司監(jiān)察部門(mén)進(jìn)行紀(jì)律處分。間接責(zé)任人視情節(jié)移交監(jiān)察部門(mén)決定是否給予紀(jì)律處分。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼2檔。1、制作虛假賠案的。具體包括：編造或故意制造保險(xiǎn)事故；以偽造有關(guān)證明、材料等手段編造虛假的保險(xiǎn)事故原因或夸大保險(xiǎn)事故損失；故意違規(guī)賠付非保險(xiǎn)責(zé)任事故、故意違規(guī)擴(kuò)大賠付金額等。2、在賠案中違規(guī)列支、套取費(fèi)用的。3、系統(tǒng)外理賠的。4、擅自擴(kuò)大賠付或違反特殊賠案管理規(guī)定等制度進(jìn)行非正常賠付的。5、擅自外授理賠查勘定損權(quán)限的。6、擅自截留賠款或?qū)①r款挪作他用的。7、人為故意注銷(xiāo)有效賠案、不正當(dāng)干

15、預(yù)未決賠案估損金額的；8.篡改數(shù)據(jù)庫(kù)中業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，虛構(gòu)利潤(rùn)等公司核心經(jīng)營(yíng)指標(biāo)的。9.違反公司統(tǒng)一法人授權(quán)管理規(guī)定違規(guī)理賠的。10.接受或索取客戶或修理廠等利益相關(guān)方各種形式的饋贈(zèng)，并導(dǎo)致有礙公正執(zhí)行理賠職責(zé)的各類(lèi)活動(dòng)的。11.其它嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)、應(yīng)當(dāng)交由監(jiān)察部門(mén)處理的行為。（四）違紀(jì)違規(guī)情節(jié)較輕或給公司造成實(shí)質(zhì)或潛在危害的行為：1、因工作疏忽或未能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，造成經(jīng)濟(jì)損失人民幣10萬(wàn)元（含）以上，對(duì)直接責(zé)任人給予調(diào)離理賠序列或免職的處理，同時(shí)移交監(jiān)察部門(mén)決定是否給予紀(jì)律處分；間接責(zé)任人給予通報(bào)批評(píng)并扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金2000元或以上的處理。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼3檔。2.造成經(jīng)濟(jì)損失人民幣5萬(wàn)元含至1

16、0萬(wàn)元的，直接責(zé)任人給予理賠線內(nèi)部調(diào)整工作崗位并扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金2000元或以上的處理，間接責(zé)任人給予通報(bào)批評(píng)并扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金1000元或以上的處理。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼5或6檔。3.造成經(jīng)濟(jì)損失1萬(wàn)元含至5萬(wàn)元，給予直接責(zé)任人扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金1000元或以上的處理，對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼7檔。經(jīng)濟(jì)損失5000元至1萬(wàn)元的，給予直接責(zé)任人扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金500元以上的處理，對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼8或9檔。經(jīng)濟(jì)損失5000元以下的，給予直接責(zé)任人扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金100元以上的處理，對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼10或11檔。4.責(zé)任人存在不規(guī)范行為，未造成實(shí)質(zhì)危害且違規(guī)情節(jié)輕微的，對(duì)直接責(zé)任人進(jìn)行內(nèi)部警示談話，責(zé)令整改。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼12檔。（五）年度多次違規(guī)

17、行為：1.一個(gè)考核年度內(nèi)，理賠線人員在理賠稽查中累計(jì)被扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金達(dá)到5000元或其行為嚴(yán)重違反理賠業(yè)務(wù)規(guī)定但又未達(dá)到紀(jì)律處分程度的，視其情節(jié)處以免職、調(diào)離理賠序列處理或解除理賠員、核賠師任職資格且一年內(nèi)不得重新聘任，重新聘任之前，必須再次通過(guò)相應(yīng)級(jí)別的考試。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼4檔。2.理賠線人員在一個(gè)考核年度內(nèi)，未執(zhí)行公司有關(guān)規(guī)章制度，被客戶投訴并根據(jù)公司客戶投訴管理規(guī)定、經(jīng)投訴處理部門(mén)調(diào)查認(rèn)定屬于有效投訴的，達(dá)到三次及以上，給予直接責(zé)任人扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金500元以上處理，間接責(zé)任人視情況給予扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金200元以上處理。對(duì)應(yīng)追責(zé)編碼8檔。（六）其他1.上述五項(xiàng)中未列出但又對(duì)公司產(chǎn)生損害或潛在危害的違

18、法違規(guī)行為，對(duì)照理賠線違法違規(guī)責(zé)任人責(zé)任追究細(xì)則（詳見(jiàn)附件2、3、4）給予相應(yīng)處理。2.上述的違法違規(guī)行為當(dāng)中，本辦法對(duì)間接責(zé)任人的處理沒(méi)有明確規(guī)定的，需要追究間接責(zé)任人的責(zé)任時(shí)，依據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司對(duì)違法違規(guī)責(zé)任人處理的暫行規(guī)定、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司案件責(zé)任追究暫行辦法中相關(guān)規(guī)定對(duì)間接責(zé)任人進(jìn)行處理。責(zé)任追究具體問(wèn)題的說(shuō)明參見(jiàn)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司理賠稽查責(zé)任追究細(xì)則操作指南（附件5）。第十一條 責(zé)任追究的執(zhí)行。理賠稽查組將稽查發(fā)現(xiàn)的涉及本辦法第十條項(xiàng)下的六方面問(wèn)題，對(duì)直接責(zé)任人、間接責(zé)任人根據(jù)其情節(jié)、按照公司有關(guān)規(guī)定，采取下列處理。（一）涉嫌犯罪的，應(yīng)向監(jiān)察部門(mén)通

19、報(bào)后，移交司法機(jī)關(guān)處理。（二）移交公司監(jiān)察部門(mén)處理的，由總、省兩級(jí)監(jiān)察部門(mén)履行調(diào)查核實(shí)、提出問(wèn)責(zé)建議、進(jìn)行案件審理等，按照公司有關(guān)集中問(wèn)責(zé)的規(guī)定進(jìn)行問(wèn)責(zé)。（三）需理賠線實(shí)施責(zé)任追究的，一是由外部機(jī)構(gòu)或總公司稽查發(fā)現(xiàn)的理賠問(wèn)題，總公司理賠事業(yè)部提出稽查建議，確認(rèn)處理結(jié)論，執(zhí)行處理決定。二是由省級(jí)分公司稽查發(fā)現(xiàn)的理賠問(wèn)題，省級(jí)分公司理賠事業(yè)部提出稽查建議，確認(rèn)處理結(jié)論，執(zhí)行處理決定。總、省兩級(jí)理賠稽查機(jī)構(gòu)根據(jù)稽查結(jié)論向理賠事業(yè)部提交理賠稽查責(zé)任追究建議函，由理賠事業(yè)部確認(rèn)理賠稽查責(zé)任追究建議函的稽查結(jié)論并執(zhí)行責(zé)任追究事宜。按照干部管理權(quán)限和人力資源管理規(guī)定，明確以下事項(xiàng)： 1、對(duì)省級(jí)分公司首席核賠

20、師、理賠事業(yè)部主要負(fù)責(zé)人實(shí)施責(zé)任追究時(shí)須報(bào)備總公司理賠事業(yè)部。對(duì)理賠中心負(fù)責(zé)人、理賠管理崗位、操作崗位人員實(shí)施責(zé)任追究時(shí)應(yīng)抄送總、省兩級(jí)理賠稽查機(jī)構(gòu)。2.對(duì)內(nèi)部警示談話的執(zhí)行，由所在理賠機(jī)構(gòu)（理賠分中心/理賠分部以上）的主要負(fù)責(zé)人完成警示談話。談話過(guò)程需有書(shū)面記錄，并經(jīng)談話人與被談話人簽字后，提交至省公司理賠稽查組存檔。3.理賠線對(duì)給予紅牌、黃牌處罰的責(zé)任人，原則上應(yīng)通過(guò)OA發(fā)文（公司文件、部門(mén)電函、業(yè)務(wù)往來(lái)）形式，同時(shí)按照本辦法規(guī)定報(bào)備或抄送總、省兩級(jí)公司的相關(guān)部門(mén)或理賠稽查機(jī)構(gòu)。4.責(zé)任追究過(guò)程中需由監(jiān)察部門(mén)參與的，應(yīng)及時(shí)向監(jiān)察部門(mén)報(bào)告。5. 各級(jí)理賠部門(mén)在員工績(jī)效考核指標(biāo)中應(yīng)設(shè)理賠合規(guī)指

21、標(biāo)，涉及第五章第十條扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金的，由理賠人力資源管理崗依據(jù)理賠事業(yè)部發(fā)出的處理決定具體執(zhí)行。（四）非理賠線但與理賠案件處理相關(guān)的人員，同樣適用本辦法。第十二條 申訴處理。受到監(jiān)察部門(mén)處理的責(zé)任人對(duì)處理決定不服的，可以依據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司對(duì)違法違規(guī)責(zé)任人處理的暫行規(guī)定等相關(guān)規(guī)定提出申訴。第六章 稽查整改第十三條 整改要求。（一）針對(duì)理賠操作崗的整改要求。省級(jí)核損核賠中心或地市級(jí)理賠中心接到理賠稽查報(bào)告后，10日內(nèi)以書(shū)面形式將整改報(bào)告直接提交省級(jí)分公司理賠事業(yè)部，由省級(jí)分公司理賠事業(yè)部監(jiān)督整改到位。（二）針對(duì)理賠管理的整改要求。省級(jí)分公司理賠事業(yè)部接到稽查報(bào)告后，20日內(nèi)以書(shū)面形式將

22、整改報(bào)告直接提交總公司理賠事業(yè)部，由總公司理賠事業(yè)部監(jiān)督整改到位。第十四條 針對(duì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)或普遍問(wèn)題的整改要求。針對(duì)稽查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)或普遍問(wèn)題，省公司稽查組應(yīng)提出優(yōu)化建議上報(bào)總公司理賠事業(yè)部?？偣纠碣r事業(yè)部組織人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和系統(tǒng)調(diào)整，完善業(yè)務(wù)流程和管理規(guī)定，并在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行固化，從系統(tǒng)控制的角度避免問(wèn)題再次發(fā)生，防范風(fēng)險(xiǎn)。第十五條 稽查整改的跟蹤落實(shí)。理賠稽查組將對(duì)被稽查單位的整改落實(shí)情況定期進(jìn)行跟蹤檢查。根據(jù)檢查結(jié)果反映出的不同問(wèn)題，制定進(jìn)一步督導(dǎo)計(jì)劃，保證整改工作落實(shí)到位、取得實(shí)效。第七章 稽查獎(jiǎng)勵(lì) 第十六條 獎(jiǎng)勵(lì)條件。在理賠稽查工作中,對(duì)于積極協(xié)助開(kāi)展理賠稽查工作、提供關(guān)鍵線索證據(jù)、取得顯著工作成果的相關(guān)人員或機(jī)構(gòu),經(jīng)理賠稽查組集體評(píng)議，可給予獎(jiǎng)勵(lì)。第十七條 獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象。獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象包括舉報(bào)人、協(xié)助調(diào)查的外部機(jī)構(gòu)或人員。舉報(bào)人是指向公司提供重要證據(jù)或線索，經(jīng)過(guò)查實(shí)可以避免、減輕損失或追回不正當(dāng)利益的人員。外部機(jī)構(gòu)或人員是指為理賠稽查工作提供幫助或協(xié)助取得關(guān)鍵證據(jù)的人員。第十八條 獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用支出。外部獎(jiǎng)勵(lì)支