淺談腦挫裂傷患者的臨床診斷

1、淺談腦挫裂傷患者的臨床診斷劉勇廖振華李劍平劉雯(江西省興國縣人民醫(yī)院342400)【中圖分類號(hào)】r651.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 ( 2012 ) 24-0236-02【摘要】目的討論腦挫裂傷患者的臨床診斷。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查 結(jié)果進(jìn)行診斷并鑒別。結(jié)論根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)及ct掃描，一般病例診斷無困 難。腦挫裂傷可以和腦干損傷、視丘下部損傷、腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)血腫合并存在， 也可以和軀體合并損傷同時(shí)發(fā)生。因此要進(jìn)行細(xì)致、全面檢查，以明確診斷，及 時(shí)處理?！娟P(guān)鍵詞】腦挫裂傷 診斷腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration)是指頭顱

2、受到暴力打擊而 導(dǎo)致腦組織發(fā)牛的器質(zhì)性損傷，腦組織挫傷或結(jié)構(gòu)斷裂，是一種常見的原發(fā)性腦 損傷。腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，因?yàn)閺哪X損傷的病理看，挫傷和裂傷 常是同樣并存的，區(qū)別只在于何者為重或何者為輕的問題。現(xiàn)對(duì)腦挫裂傷患者的 診斷進(jìn)行分析如下。1損傷機(jī)理暴力作用于頭部，在沖擊點(diǎn)和對(duì)沖部位均可引起腦挫裂傷。腦挫裂傷多 發(fā)牛在腦表面的皮質(zhì)，呈點(diǎn)片狀出血，如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫 傷，如腦實(shí)質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷。嚴(yán)重時(shí)合并腦深部結(jié) 構(gòu)的損傷。腦挫裂傷灶周圍常伴局限性腦水腫，包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫, 前者神經(jīng)元胞體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后多立即出現(xiàn)；后者

3、為血腦屏障的 破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增加，主要發(fā)生在白質(zhì)，傷后23日最明顯。在重型腦損傷，尤其合并硬腦膜下血腫時(shí)，常發(fā)生彌漫性腦腫脹，以小 兒和青年創(chuàng)傷多見。一般多在傷后24h內(nèi)發(fā)生，短者傷后2030min即出現(xiàn)。2病理2.1早期 傷后數(shù)日，顯微鏡下以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀出血，水腫和壞死為主 要變化，腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)不清或消失，灰質(zhì)和白質(zhì)分界不清，神經(jīng)細(xì)胞大片消失 或缺血變性，神經(jīng)軸索腫脹、斷裂、崩解。星形細(xì)胞變性，少突膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 血管充血水腫，血管周圍間隙擴(kuò)大。2.2中期 大致在損傷數(shù)日至數(shù)周，損傷部位出現(xiàn)修復(fù)性病理改變。皮 層內(nèi)出現(xiàn)大小不等的出血，損傷區(qū)皮層結(jié)構(gòu)消失，病灶逐漸出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)

4、胞增生, 形成格了細(xì)胞，吞噬崩解的髓鞘及細(xì)胞碎片，星形細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞增生肥大, 白細(xì)胞浸潤，從而進(jìn)入修復(fù)過程。2.3晚期挫傷后數(shù)月或數(shù)年，病變?yōu)槟z質(zhì)瘢痕所代替，陳i口病灶區(qū)腦 膜與腦實(shí)質(zhì)瘢痕粘連，神經(jīng)細(xì)胞消失或減少。3檢查3.1顱骨x線平片 多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折。顱內(nèi)生理性鈣化斑（如松 果體）可出現(xiàn)移位。3.2ct掃描腦挫裂傷區(qū)可見點(diǎn)片狀高密度區(qū)，或高密度與低密度互相 混雜。同時(shí)腦室可因腦水腫受壓變形。彌漫性腦腫脹可見于一側(cè)或兩側(cè)人腦半球, 側(cè)腦室受壓縮小或消失，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔岀血吋，縱裂池 呈縱行寬帶狀高密度影。腦挫裂傷區(qū)腦組織壞死液化后，表現(xiàn)為ct值近腦脊液 的低

5、密度區(qū)，可長期存在。3.3mri 一-般極少用于急性腦挫裂傷患者診斷，因?yàn)槠涑上褫^慢且急救 設(shè)備不能帶人機(jī)房，但mri對(duì)小的出血灶、早期腦水腫、腦神經(jīng)及顱后窩結(jié)構(gòu) 顯示較清楚，有其獨(dú)具優(yōu)勢。3.4腦血管造影 在缺乏ct的條件下，病情需要可行腦血管造影排除顱 內(nèi)血腫。4臨床表現(xiàn)4.1意識(shí)障礙腦挫裂傷患者多傷后立即昏迷，一般意識(shí)障礙的吋間較 長，短者半小時(shí)、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長者數(shù)周、數(shù)月，有的為持續(xù)性昏迷或植物生 存，其至昏迷數(shù)年至死亡。有些患者原發(fā)昏迷清醒后，因腦水腫或彌漫性腦腫脹，可再次昏迷，出現(xiàn)中間清 醒期，容易誤診為并發(fā)顱內(nèi)血腫。4.2生命體征改變 患者傷后除立即出現(xiàn)意識(shí)障礙外，可先出現(xiàn)迷走

6、神 經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸深慢。以后轉(zhuǎn) 為交感神經(jīng)興奮癥狀。在入院后一般生命體征無多大改變，體溫波動(dòng)在38°c上 下，脈搏和呼吸可稍增快，血壓正?；蚱摺Ｈ绯霈F(xiàn)血壓下降或休克，應(yīng)注意是 否并發(fā)胸腹臟器或肢體骨盆骨折等。如脈搏徐緩有力（尤其是慢于60次/ min）, 血壓升高，且伴意識(shí)障礙加深，常表示繼發(fā)性腦受壓存在。4.3患者清醒后癥狀 有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向 障礙，嚴(yán)重吋智力減退。4.4癲癇 早期性癲癇多見于兒童，表現(xiàn)形式為癲癇大發(fā)作和局限性發(fā) 作，發(fā)生率約5%6%。4.5神經(jīng)系統(tǒng)體征體征有偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙、同向偏盲和

7、局 灶性癲癇。若傷后早期沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，而在觀察治療過程中出現(xiàn)新的 定位體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查，以除外或證實(shí)腦繼發(fā)性損害?；杳曰颊呖沙霈F(xiàn)不同 程度的腦干反應(yīng)障礙。腦干反應(yīng)障礙的平面越低，提示病情愈嚴(yán)重。4.6創(chuàng)傷性腦蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起腦膜刺激外征象，可表現(xiàn)為頭痛 嘔吐，閉目畏光，皮膚痛覺過敏，頸項(xiàng)強(qiáng)直，kernig征，brudzinski征陽性。5診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)及ct掃描，一般病例診斷無困難。腦挫裂傷可以 和腦干損傷、視丘下部損傷、腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)血腫合并存在，也可以和軀體合 并損傷同時(shí)發(fā)生。因此要進(jìn)行細(xì)致、全面檢查，以明確診斷，及時(shí)處理。腦挫裂傷病人往往有意識(shí)障礙，常給神經(jīng)系

8、統(tǒng)檢查帶來困難。對(duì)有神經(jīng) 系統(tǒng)陽性體征的病人，可根據(jù)定位征象和昏迷情況，判斷受損部位和程度。凡意 識(shí)障礙嚴(yán)重，對(duì)外界刺激反應(yīng)差的病人，即使有神經(jīng)系統(tǒng)缺損存在，也很難確定。 尤其是有多處腦挫裂傷或腦深部損傷的病人、定位診斷困難，常需依靠ct掃描 及其他必要的輔助檢查作出確切的診斷。6診斷標(biāo)準(zhǔn)但由于損傷的程度、范圍不同，腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)損害的情況不同，癥狀和 體征也有很大差異。為了確定損傷范圍和類型，應(yīng)進(jìn)行以下檢查：6.1顱骨x線平片 多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，根據(jù)骨折的部位、類型， 對(duì)腦組織損傷情況的判斷有一定幫助。6.2ct顱腦掃描 表現(xiàn)為點(diǎn)片狀高密度出血區(qū)，或出現(xiàn)高密度與低密度 混雜區(qū)，以及界限模

9、糊的低密度水腫帶。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，ct表現(xiàn)為腦 池、腦溝等處不規(guī)則的高密度影。彌漫性腦腫脹表現(xiàn)為全腦密度普遍性增高，腦 室縮小，腦池消失或中線移位。7鑒別診斷7.1腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫鑒別顱內(nèi)血腫患者多有中間清醒期，顱內(nèi)壓 增高癥狀明顯，神經(jīng)局灶體征逐漸岀現(xiàn)，如需進(jìn)一步明確則可行ct掃描。7.2輕度挫裂傷與腦震蕩 輕度腦挫傷早期最靈敏的診斷方法是ct掃 描，它可顯示皮層的挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血。如超過48h則主要依靠腦脊液光 度測量判定有無創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血。8治療措施腦挫裂傷的治療當(dāng)以非手術(shù)治療為主，應(yīng)盡量減少腦損傷后的一系列病 理生理反應(yīng)、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)有無繼發(fā)血腫、維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡及預(yù)防 各種合并癥的發(fā)生。除非顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內(nèi)高壓手術(shù)外，一 般不需外科處