胃食管反流病課件-藍(lán)程

1、 胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病（ Gastroesophageal reflex disease, GERD） 概概 述述GERD定義定義“GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications”GERDGERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和不適癥狀和/ /或并發(fā)癥或并發(fā)癥Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020反

2、流癥狀引起患者不適反流癥狀引起患者不適是是GERD診斷的關(guān)鍵診斷的關(guān)鍵“反流相關(guān)癥狀影響患者正常生活時(shí)反流相關(guān)癥狀影響患者正常生活時(shí)常會(huì)導(dǎo)致患者不適常會(huì)導(dǎo)致患者不適”“輕度癥狀每周發(fā)作輕度癥狀每周發(fā)作2 2天或以上，中天或以上，中/ /重度癥重度癥狀每周發(fā)作狀每周發(fā)作1 1天或以上常會(huì)導(dǎo)致患者不適天或以上常會(huì)導(dǎo)致患者不適”SenegalItalyBeninSwedenBelgiumEngland0510152025Prevalence (%)USASpainFrance (Paris)JapanNew ZealandSouth AfricaGabonDenmarkNorwaySwitzerla

3、ndOllyo et al 1993The reported prevalence of GERD varies between countries國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)GERD的流行病學(xué)的流行病學(xué) ?？诤？?%-10%GERD的疾病譜組成的疾病譜組成胃食管反流病胃食管反流病(GERD)反流性食管炎反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管食管反流性食管炎反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) 內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管遠(yuǎn)段黏膜破損內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管遠(yuǎn)段黏膜破損 可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血 按按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為年洛杉磯分級(jí)

4、標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D 四級(jí)四級(jí) 非糜爛性返流病非糜爛性返流?。∟on-Erosive Reflux Disease ，NERD ） 又稱內(nèi)鏡陰性反流病又稱內(nèi)鏡陰性反流病 存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見(jiàn)未見(jiàn)Barrett食管及食管黏膜破損食管及食管黏膜破損 最常見(jiàn)，約占最常見(jiàn)，約占GERD的的70%Barrett食管食管 食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代柱狀上皮所取代 發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加抗反流屏障抗反流屏障l下食管括約肌下食管括約肌 (LES) TLESR低張低張LESH+ and L

5、ESl膈肌角膈肌角l膈食管韌帶膈食管韌帶lHis角角 食管清除能力食管清除能力l 蠕動(dòng)蠕動(dòng)l 重力重力l 唾液唾液食食管管粘膜屏障粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymesGERD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制食管抗反流防御機(jī)制食管抗反流防御機(jī)制 食管的清除作用：食管的清除作用： 唾液的中和唾液的中和 食管蠕動(dòng)食管蠕動(dòng)容量清除容量清除 食團(tuán)的重力食團(tuán)的重力 黏膜防御屏障：黏膜防御屏障： 黏液層、黏膜表面的黏液層、黏膜表面的HCO3 濃度濃度 致密結(jié)綈組織致密結(jié)綈組織 基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血液供應(yīng)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血液供應(yīng) 抗反流屏障：抗反流屏障：下

6、食管括約肌下食管括約肌LES壓力壓力胃食管交界處結(jié)構(gòu)胃食管交界處結(jié)構(gòu)反流物對(duì)食管粘膜攻擊反流物對(duì)食管粘膜攻擊 酸和胃蛋白酶酸和胃蛋白酶pH4 酸膽汁酸膽汁 可能比胃酸有可能比胃酸有 更大更大 的損害的損害 胃排空延遲胃排空延遲侵襲與防御的平衡侵襲與防御的平衡 食管感覺(jué)異常食管感覺(jué)異常 酸和胃蛋白酸和胃蛋白酶酶pH4 酸膽汁酸膽汁 胃排空延遲胃排空延遲 食管的清除能力食管的清除能力黏膜防御黏膜防御抗反流功能抗反流功能 促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝裂孔疝減輕下段食道括約肌減輕下段食道括約肌壓力的食物壓力的食物(脂肪、辛脂肪、辛辣食物、飲酒等辣食物、飲酒等)反流性食管炎反流性食管炎吸煙

7、吸煙餐后不活餐后不活動(dòng)動(dòng)暴飲暴食暴飲暴食妊娠妊娠藥物藥物 Ca2+ 拮抗拮抗劑劑 安定安定 茶堿茶堿 抗膽堿藥抗膽堿藥 阻滯劑阻滯劑病理改變病理改變 基底細(xì)胞層增生，大于粘膜全層的基底細(xì)胞層增生，大于粘膜全層的15； 乳頭狀突起數(shù)量增多，達(dá)粘膜全層的乳頭狀突起數(shù)量增多，達(dá)粘膜全層的23以上；以上； 粘膜上皮血管化，血管擴(kuò)張或血管湖形成；粘膜上皮血管化，血管擴(kuò)張或血管湖形成； 上皮層表面見(jiàn)卵圓形的未成熟細(xì)胞或氣球狀細(xì)胞；上皮層表面見(jiàn)卵圓形的未成熟細(xì)胞或氣球狀細(xì)胞； 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)； 粘膜糜爛、潰瘍，肉芽組織形成和粘膜糜爛、潰瘍，肉芽組織形成和/或纖維化；或纖維化； Barrett食管

8、食管：指變異的柱狀上皮替代鱗狀上皮。：指變異的柱狀上皮替代鱗狀上皮。 A級(jí): 見(jiàn)黏膜破損，但直徑5mm，但無(wú)融合； C級(jí):黏膜破損融合，但食管周徑的75%； D級(jí):黏膜破損累及食管周徑的75%以上。內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級(jí)內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級(jí)ADCBBarrett食管食管GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和不適癥狀和/或并發(fā)癥或并發(fā)癥食管綜合征食管綜合征食管外綜合征食管外綜合征癥狀綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)可能相關(guān)明確相關(guān)明確相關(guān)Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

9、并發(fā)癥并發(fā)癥食管狹窄食管狹窄Barrett食管食管上消化道出血上消化道出血GERD診斷診斷 內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷 PPI試驗(yàn)試驗(yàn) 24h pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 食道測(cè)壓食道測(cè)壓 食道滴酸試驗(yàn)食道滴酸試驗(yàn) 其他其他食管食管24小時(shí)小時(shí)pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 觀察指標(biāo)： pH4040歲歲患者要求或醫(yī)師認(rèn)為有必要患者要求或醫(yī)師認(rèn)為有必要胃鏡檢查胃鏡檢查NERDNERD、EEEEBEBE伴伴EEEE或反流癥狀或反流癥狀建議大劑量建議大劑量PPIPPI治療治療長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期維持未緩解未緩解未緩解未緩解注：注：PPIPPI經(jīng)驗(yàn)性治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量經(jīng)驗(yàn)性治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIPPI每天每天2 2次，時(shí)間次，時(shí)間l l一一2 2周；周；

10、初始治療：初始治療：PPIPPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8 8周；周； 維持治療：分原劑量或減量維持、間隙治療、按需治療三種。維持治療：分原劑量或減量維持、間隙治療、按需治療三種。診斷流程（簡(jiǎn)）診斷流程（簡(jiǎn)）鑒別診斷鑒別診斷 以胸痛為主要癥狀的應(yīng)與冠心病鑒別。 吞咽困難應(yīng)考慮是否有食管癌、賁門(mén)失弛緩癥。 內(nèi)鏡下食管炎常見(jiàn)的還有霉菌性食管炎、藥物性食管炎。 不典型癥狀病人應(yīng)排除原發(fā)咽喉及肺部疾病。 GERD治療治療 1、GERD治療目的治療目的 控制癥狀控制癥狀 減少?gòu)?fù)發(fā)減少?gòu)?fù)發(fā) 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥2、GERD治療方法治療方法 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 維持治療維

11、持治療 抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)治療 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療胃食管反流病的治療目的胃食管反流病的治療目的控制癥狀控制癥狀治愈食管炎治愈食管炎 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥減少?gòu)?fù)發(fā)減少?gòu)?fù)發(fā)一般治療一般治療減體重抬高床頭避免應(yīng)用降低LESP及影胃排空的藥物，如抗膽堿能藥、戒煙及禁酒避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品少食多餐,避免睡前用餐調(diào)整GERD藥物治療藥物治療抗酸劑促動(dòng)力藥抑酸劑 H2RA PPI抗酸藥物 H+抑酸劑H+ H+藥物治療藥物治療 質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPI ） 812周周 H2受體拮抗劑（受體拮抗劑（H2RA） 促動(dòng)力藥（促動(dòng)力藥（Prokinetics） 輕度輕度GER

12、D： H2RA，Proximities， PPI 中度中度GERD： PPI， H2RA+ Prokinetics 重度重度GERD： PPI+ Prokinetics，加大，加大PPIH2RA治療治療GERD抑酸效果： 空腹和夜間酸分泌抑制明顯 抑制餐后引起的胃酸分泌作用差 pH4的時(shí)間: 8小時(shí) 有快速抗藥反應(yīng)(tachyphylaxis)臨床效果 通常需要每日兩次 對(duì)內(nèi)鏡陰性食管炎有一定作用 對(duì)內(nèi)鏡陽(yáng)性食管炎則效果差PPI治療治療GERD對(duì)酸的抑制 抑制各種刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 強(qiáng)力抑酸劑，使24小時(shí)Ph4的時(shí)間： 蘭索拉唑30mg:66% 奧美拉唑20mg:51% 潘妥拉唑4

13、0mg:56%臨床特點(diǎn) 一天一次 優(yōu)于H2RA緩解癥狀快,治愈率高 對(duì)不同分級(jí)的食管炎均可有效治愈GERD治療流程治療流程內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性PPI15%陰性PH Test85%陽(yáng)性 PPI80%陰性 NUD20%治愈-繼續(xù)85%失敗-加促動(dòng)力藥15%提高10%維持治療維持治療GERD復(fù)發(fā)率高，必須進(jìn)行維持治療PPI維持治療的效果優(yōu)于H2RA 和促動(dòng)力藥維持治療藥物用量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的PPI 按需服藥 出現(xiàn)癥狀后病人自己服藥至癥狀被控制 應(yīng)選用起效快的PPI 推薦NERD 病人按此方法治療內(nèi)窺鏡下縫合內(nèi)窺鏡下縫合內(nèi)內(nèi) 窺窺 鏡鏡 下下 注注 射射 假假 體體 射射 頻頻 治治 療療 內(nèi)科治療不能緩解食管和內(nèi)科治療不能緩解食管和肺部癥狀，或預(yù)防狹窄，肺部癥狀，或預(yù)防狹窄，或有嚴(yán)重并發(fā)癥者?；蛴袊?yán)重并發(fā)癥者。 Nissen胃底折疊術(shù)胃底折疊術(shù) 并發(fā)食管癌，或有癌疑病并發(fā)食管癌，或有癌疑病變，或有重度不典型增生變，或有重度不典型增生者宜切除病變部位者宜切除病變部位Nissen fundoplicationToupet procedureGERD的手術(shù)治療的手術(shù)治療 Barrett食管的治療食管的治療 治療：治療： 治療基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病 處理腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性處理腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性 無(wú)法逆轉(zhuǎn)無(wú)法逆轉(zhuǎn)Barrett食管的上皮化生改變食管的上皮化生改變 內(nèi)鏡