類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(含各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ( (rheumatoid arthritis，RA)內(nèi)容簡介內(nèi)容簡介概概 述述臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療經(jīng)典研究經(jīng)典研究評(píng)估工具評(píng)估工具診斷分類診斷分類概概 述述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的是一種常見的以以累及周圍關(guān)節(jié)為主累及周圍關(guān)節(jié)為主的的多系統(tǒng)性多系統(tǒng)性炎癥性炎癥性自身免疫病自身免疫病，病因，病因未明。未明。特點(diǎn)：對(duì)稱性、侵襲性、進(jìn)行性、慢性、致殘性疾病。特點(diǎn)：對(duì)稱性、侵襲性、進(jìn)行性、慢性、致殘性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(含各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010,4(14):256-

2、270.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及緩解標(biāo)準(zhǔn)及其進(jìn)展,中華內(nèi)科雜志.2010,49(4):354-356. 發(fā)病率：發(fā)病率： 白種人：白種人：1%1%（0.5-1.1% 北歐及北美地區(qū)，0.3-0.7% 歐洲南部國家） 我國：我國：0.32-0.36%0.32-0.36%（我國大陸地區(qū)0.2%-0.4）年齡性別：年齡性別：RARA可發(fā)生于任何年齡，可發(fā)生于任何年齡，35-5035-50歲高發(fā)，男女比例：歲高發(fā)，男女比例：1 1：3 3（約）（約）病理特點(diǎn)：病理特點(diǎn)：慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞浸潤，滑膜翳形成，侵蝕軟骨及骨組慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞浸潤，滑膜翳形成，侵蝕軟骨及骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失?？棧?/p>

3、導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(含各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)),中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010,4(14):256-270. Alamanos Y ,Drosos AA. Autoimmunity Rev 2005;4:130136概概 述述 遺傳因素遺傳因素 內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 其他因素其他因素 感染因素感染因素病病 因因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：晨僵：一般持續(xù)至少半小時(shí)以上，晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥程度成正比關(guān)節(jié)痛：關(guān)節(jié)痛：常見指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，以夜間、晨起及關(guān)節(jié)起動(dòng)時(shí)為重關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腫脹：呈對(duì)稱性，主要累及周圍關(guān)節(jié)

4、，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形：典型的呈“鈕扣花”樣、“鵝頸”樣畸形、尺側(cè)偏斜。 未經(jīng)治療者，2年致殘率50%，5年致殘率75% 壓痛壓痛-雙側(cè)雙側(cè)6868個(gè)關(guān)節(jié)個(gè)關(guān)節(jié)腫脹腫脹-雙側(cè)雙側(cè)6666個(gè)關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)除外個(gè)關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)除外簡化簡化2828個(gè)關(guān)節(jié)：個(gè)關(guān)節(jié)：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)(PIP)(PIP)，掌指，掌指(MCP)(MCP)，腕，肘，肩和膝腕，肘，肩和膝MCP: metatarsophalangealPIP : proximal interphalangealDIP: distal interphalangeal MTP: metatarsophalangeal 關(guān)節(jié)表

5、現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(含各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)含各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460.MCP, PIP91腕關(guān)節(jié)78膝關(guān)節(jié) 64肩關(guān)節(jié)65踝關(guān)節(jié)50腳關(guān)節(jié)43肘關(guān)節(jié)38髖關(guān)節(jié)17部位 累及率（%）關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型的RA梭性腫脹（滑膜炎）RA早期特征是PIP因腫脹產(chǎn)生梭性外觀，常伴有掌指關(guān)節(jié)受累，DIP很少受累。晚期RA“之”字手MCP尺側(cè)偏斜常合并橈骨橈側(cè)偏斜關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晚期RA天鵝頸樣畸形DIP屈曲，PIP過伸晚期RA紐扣花畸形DIP過伸，PIP屈曲關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外

6、表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)一、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)發(fā)生率15-25%，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、枕部、足跟等，單個(gè)或多個(gè)，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱分布二、類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在RA患者的任何系統(tǒng)，少數(shù)可引起局部組織的缺血性壞死關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)淋巴結(jié)?。?0%的RA病人可有淋巴結(jié)腫大；胸膜和肺部表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化及胸膜炎最常見；心臟表現(xiàn)：心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎；腎臟表現(xiàn)：少見；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：周圍神經(jīng)病變；血液系統(tǒng)表現(xiàn)：Felty綜合征，小細(xì)胞低色素性貧血；繼發(fā)干燥綜合征：口干、眼干。相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：反映疾病活動(dòng)性的指標(biāo)類風(fēng)濕因子（RF）：見于70%

7、-80%的患者，反映疾病活動(dòng)性早期自身抗體：-抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）：目前認(rèn)為是敏感性、特異性很強(qiáng)的抗體-AKA（抗角蛋白抗體）-APF（抗核周因子抗體）-抗Sa抗體，抗RA33/RA36抗體相關(guān)檢查：影像學(xué)相關(guān)檢查：影像學(xué)I期： 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松II期： 關(guān)節(jié)間隙狹窄III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞期： 關(guān)節(jié)半脫位以及纖維性或骨性強(qiáng)直 病史超過3年的患者有63.6%伴有糜爛性病變1 MRI可以發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)病后4個(gè)月的關(guān)節(jié)侵蝕2 在發(fā)病第一年影像學(xué)進(jìn)展明顯高于第二、三年31 Machold KP et al. Rheumatology 2007;46:3423492 M

8、cQueen FM et al. Ann Rheum Dis. 1998;57:350-356.3 van der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995;22:1792-1796.Photo: Copyright American College of Rheumatology影像學(xué)檢查與疾病活動(dòng)影像學(xué)檢查與疾病活動(dòng)Severity (Arbitrary Units)adapted from Kirwan JR. J Rheumatol.2001;28:881-886.Early RA IntermediateLateRARA的疾病病程的疾病病程0123400.

9、512346816Type 1Type 2Type 3Type 1 = 自限性（5%-20%)Type 2 = 低度進(jìn)展（5%-20%）Type 3 = 侵襲性（60%-90%）Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619. 診斷與分類診斷與分類ACR1987ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)：年標(biāo)準(zhǔn)： 晨僵至少持續(xù)1小時(shí)（ =6w） 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w） 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w） 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（ =6w） 有皮下結(jié)節(jié) 手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄） 類風(fēng)濕因子陽性（滴度1：32） 7 7項(xiàng)中符合項(xiàng)中符合4 4項(xiàng)即可診斷

10、項(xiàng)即可診斷RARASynovitis not better explained by another disease# + score of 6/10關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)累及小關(guān)節(jié) = MCP、PIP, 2nd-5th MTP, 拇 IP、腕*有或沒有大關(guān)節(jié)受累1 個(gè)大關(guān)節(jié)02-10 個(gè)大關(guān)節(jié)11-3 個(gè)小關(guān)節(jié)*24-10個(gè)小關(guān)節(jié)*310 個(gè)關(guān)節(jié) (至少有一個(gè)小關(guān)節(jié))5血清學(xué)血清學(xué)正常值上限低度陽性3倍正常上限RF- 和 ACPA-0低度 RF+ 或 低度ACPA+2高度 RF+ 或高度 ACPA+3急性期反應(yīng)物急性期反應(yīng)物CRP 和ESR正常0CRP 或ESR升高1癥狀持續(xù)時(shí)間癥狀持續(xù)時(shí)間3.2為活

11、動(dòng)，5.1高度活動(dòng)， 1.2； 治療反應(yīng)一般：0.6DAS28=1.2 治療無反應(yīng)： DAS28 = 0.6DAS28(4) = (0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GHDAS28(3) = 0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)*1.08 + 0.16DAS28-CRP(4) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.96DAS28-CRP(3) = 0.56*s

12、qrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) * 1.10 + 1.15健康調(diào)查問卷（健康調(diào)查問卷（HAQHAQ）的內(nèi)容）的內(nèi)容穿衣和梳理： 能自己穿衣嗎？包括系鞋帶和扣釦 能自己洗頭嗎？ 個(gè)人衛(wèi)生： 能自己洗澡并擦干身體嗎？ 能洗盆浴嗎？ 能自己上廁所嗎？ 起身： 能從無扶手的直椅中直接站起嗎？ 能上床、起床嗎？觸物： 能觸到頭頂高度斤重的物體并把它拿下來嗎？ 能彎腰從地上拾起衣服嗎？ 進(jìn)食： 能切肉嗎？ 能將裝滿水的玻璃杯送到嘴邊嗎？ 能開啟一盒未開封的牛奶嗎？ 握物： 能開小汽車車門嗎？ 能打開已開啟過的罐頭瓶嗎？ 能開關(guān)水龍頭嗎？ 行走：

13、 能在室外的平地上行走嗎？ 能上個(gè)臺(tái)階嗎？ 活動(dòng)： 能跑腿及購物嗎？ 能上下小汽車嗎？ 能做簡單家務(wù)嗎？如吸塵、園藝 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 每題0-3分 0分：毫無困難 1分：有些困難 2分：很困難或需 要協(xié)助 3分：無法完成需要借助工具才能完成的也評(píng)為2分 HAQ總分為8項(xiàng)問題得分的平均值總分介于0至3分SharpSharp評(píng)分（影像學(xué)評(píng)價(jià)）評(píng)分（影像學(xué)評(píng)價(jià)）以手和腕部的關(guān)節(jié)作為評(píng)分位點(diǎn)，范圍：0-5分 骨侵蝕：沒有侵蝕為0分，廣泛的侵蝕和破壞為5分關(guān)節(jié)狹窄：沒有狹窄為0分，融合為5結(jié)小結(jié)v 病因：遺傳、感染、內(nèi)分泌、其他v 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)（晨僵、腫、痛、畸形），關(guān)節(jié)外：血管

14、炎、心、肺、淋巴結(jié)、神經(jīng)、血液腎臟v 相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)v 診斷分類v 評(píng)估：ACR、DAS、SHARP、HAQRARA的治療的治療針對(duì)性藥物開始于生物治療針對(duì)性藥物開始于生物治療RARA治療藥物百年進(jìn)展治療藥物百年進(jìn)展RARA的藥物治療的藥物治療（一）非甾體抗炎藥：抗炎止痛（二）慢作用抗風(fēng)濕藥：控制病情發(fā)展（三）糖皮質(zhì)激素：作為慢作用藥起效前的“橋治療”（四）生物制劑：針對(duì)特定細(xì)胞因子的靶向治療目前傳統(tǒng)治療藥物和靶點(diǎn)目前傳統(tǒng)治療藥物和靶點(diǎn)van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531541.藥物大致起作用時(shí)間(月)一般維持劑量藥物費(fèi)用($/年) *羥氯喹2-6200mg Bid1056柳氮磺胺吡啶1-31 000mg Bid-Tid509-763甲氨蝶呤1-27.5-20 mg/周 P.O/IM697-1859來氟米特4-12周(甚至更早)20mg Qd (10mg Qd) 2938硫唑嘌呤2-350-150mg Qd579-1737D-青霉胺3-6250-750mg Qd865- 595口服金制劑4-63mg Tid P.O.1622肌注金制劑3-625-50mg /2-4周 IM 198美滿霉素1-3100mg Tid2592環(huán)孢素2-4