急診科病例討論之一ppt課件

1、急診科病例討論v v 腹痛伴發(fā)熱一例v 北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科v 郎軼群病史v現(xiàn)病史：患者付某，男，39歲，延續(xù)腹痛伴納差一月余，兩天來(lái)右下腹部疼痛加重伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1，無(wú)明顯腹瀉及嘔吐，無(wú)背痛及黃疸，無(wú)腰痛及血尿。自訴近一月余體重減輕約5公斤，5天前曾行上腹部針灸治療。v既往史，家族史無(wú)特殊。體格檢查vR15次分，HR82次分，BP84mmHg。v神情語(yǔ)利，心肺部查體大致正常，腹平坦，上腹部可見(jiàn)片狀瘀青針灸處，部分質(zhì)韌，有觸痛，全腹無(wú)明確肌緊張，右中下腹部可及壓痛，以右下腹部為著，反跳痛，腹部叩診鼓音，挪動(dòng)性濁音，腸鳴音46次分，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查v血常規(guī)：WBC 7.7109

2、L，NEU 0.835，HGB g L，PLT 182109 L。v尿常規(guī)：WBC 01 HPF。v血生化：NA 134.8mmol L，K 3.5mmol L，CL 99.7mmol L。影像學(xué)檢查v肝膽胰脾雙腎B超：正常v右下腹B超：右下腹可見(jiàn)6.72.5cm臘腸樣混合性回聲團(tuán)塊，中央充溢雜亂回聲光點(diǎn)，周?chē)鸀榈突芈暷c壁，其外尚可見(jiàn)少量液暗區(qū)環(huán)繞。B超診斷：右下腹包塊，思索炎癥。急診科病例討論v目前診斷？v進(jìn)一步檢查？急診科病例討論v急診初步診斷：急性闌尾炎，闌尾周?chē)撃[病例的幾個(gè)疑點(diǎn)v患者發(fā)病為慢性病程中的急性加重，腹痛與能夠存在的根底病變有無(wú)關(guān)系。v患者腹痛前曾有針灸治療史，二者有無(wú)關(guān)聯(lián)

3、。v患者闌尾炎并周?chē)撃[的診斷能否成立。影像學(xué)檢查v腹部CT平掃影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查進(jìn)一步的檢查結(jié)果v全腹部加強(qiáng)CT：升結(jié)腸壁增厚，水腫，漿膜面可見(jiàn)滲出，結(jié)腸旁溝腹膜增厚。腸系膜可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)。盆腔少量積液。診斷：升結(jié)腸壁增厚能夠?yàn)檠装Y，不除外腸缺血，建議結(jié)腸鏡檢。v便常規(guī)：棕稀便，RBC10個(gè)HPF，WBC30個(gè)HPF。急診科病例討論v目前診斷：腹痛待查v 升結(jié)腸病變炎癥性腸病腫瘤v除外診斷：闌尾炎及周?chē)撃[急診流程中的闌尾炎誤診，漏診和治療問(wèn)題v1多數(shù)闌尾炎的診斷以轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛、闌尾部位壓痛和白細(xì)胞升高三者為決議性根據(jù)。v2臨床上約有20%急性闌尾炎表現(xiàn)不典型，被以為

4、是急性闌尾炎而手術(shù)切除的闌尾中約有30%左右是正常闌尾。v3多數(shù)闌尾炎只需在適宜的時(shí)間窗內(nèi)才具有典型表現(xiàn)。v4由于臨床醫(yī)生過(guò)于關(guān)注第一點(diǎn)而忽視了后兩點(diǎn)，所以才會(huì)產(chǎn)生誤診延誤錯(cuò)誤和漏診的問(wèn)題。千變?nèi)f化的病癥和體征v1對(duì)“轉(zhuǎn)移性右下腹痛一詞的了解時(shí)間性v2腹痛位置的多變右側(cè)臍旁，右上腹，左上腹，臍周，左下腹，右側(cè)腰痛v3查體的不可靠性腹壁的厚度，年齡，體位，懷孕，病程的不同階段，特殊位置闌尾重要的實(shí)驗(yàn)室檢查v血常規(guī)：顯著異常的結(jié)果應(yīng)高度注重，相對(duì)正常的結(jié)果不應(yīng)忽視。v尿常規(guī)：用于鑒別診斷泌尿，肝膽，懷孕，用于輔助診斷闌尾炎累及輸尿管及膀胱。v便常規(guī)：鑒別診斷的意義。B超檢查是把雙刃劍v1超聲檢查是

5、為確診闌尾炎加碼，而不是蓋章，由于其客觀性很強(qiáng)。v2超聲檢查在實(shí)踐運(yùn)用中的戰(zhàn)略。傾向性，提示性，簡(jiǎn)約性，關(guān)切性，選擇性病與人CT檢查的優(yōu)勢(shì)v1CT檢查敏感性強(qiáng)94%v2CT檢查有助于治療傾向確實(shí)立。v3CT檢查有助于鑒別診斷的明確。v4CT檢查有助于手術(shù)方案的制定。v5CT的缺乏之處：價(jià)錢(qián)昂貴，閱片才干，孕婦受限，瘦人不太適用。高位闌尾炎高位闌尾炎高位闌尾炎盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎闌尾周?chē)撃[闌尾周?chē)撃[闌尾周?chē)撃[慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作回盲部炎癥回盲部炎癥回盲部炎癥闌尾炎治療方案的選擇v原那么上，絕大多數(shù)急性闌尾炎診斷明確后均應(yīng)采用手術(shù)治療，但實(shí)踐中多數(shù)患者有保守治療的志愿，因此對(duì)于能否應(yīng)該手術(shù)醫(yī)生應(yīng)做到心里有數(shù)，不應(yīng)誘導(dǎo)和盲從。v建議手術(shù)治療的幾種情況：彌漫性局限性腹膜炎，血常規(guī)提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，影像學(xué)檢查提示闌尾腫脹顯著或伴有糞石嵌頓，經(jīng)積極保守治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，懷孕早中期闌尾炎，老年闌尾炎無(wú)手術(shù)忌諱癥。闌尾炎治療方案的選擇v如診斷明確，患者要求保守治療，應(yīng)告知其風(fēng)險(xiǎn)并確認(rèn)簽字。v對(duì)于要求保守治療的患者，應(yīng)采用效果確切有效的抗生素治療方案。v對(duì)于保守治療效果的判別應(yīng)慎重：個(gè)人意見(jiàn)是將自覺(jué)病癥，查體情況和化驗(yàn)檢查三者結(jié)合起來(lái)綜合評(píng)價(jià)，至少有兩項(xiàng)好轉(zhuǎn)才繼續(xù)保守治療，盡量防止闌