急診科病例討論之一ppt課件

1、急診科病例討論v v 腹痛伴發(fā)熱一例v 北京朝陽醫(yī)院急診科v 郎軼群病史v現(xiàn)病史：患者付某，男，39歲，延續(xù)腹痛伴納差一月余，兩天來右下腹部疼痛加重伴發(fā)熱，體溫最高達38.1，無明顯腹瀉及嘔吐，無背痛及黃疸，無腰痛及血尿。自訴近一月余體重減輕約5公斤，5天前曾行上腹部針灸治療。v既往史，家族史無特殊。體格檢查vR15次分，HR82次分，BP84mmHg。v神情語利，心肺部查體大致正常，腹平坦，上腹部可見片狀瘀青針灸處，部分質韌，有觸痛，全腹無明確肌緊張，右中下腹部可及壓痛，以右下腹部為著，反跳痛，腹部叩診鼓音，挪動性濁音，腸鳴音46次分，雙側腎區(qū)叩擊痛。實驗室檢查v血常規(guī)：WBC 7.7109

2、L，NEU 0.835，HGB g L，PLT 182109 L。v尿常規(guī)：WBC 01 HPF。v血生化：NA 134.8mmol L，K 3.5mmol L，CL 99.7mmol L。影像學檢查v肝膽胰脾雙腎B超：正常v右下腹B超：右下腹可見6.72.5cm臘腸樣混合性回聲團塊，中央充溢雜亂回聲光點，周圍為低回聲腸壁，其外尚可見少量液暗區(qū)環(huán)繞。B超診斷：右下腹包塊，思索炎癥。急診科病例討論v目前診斷？v進一步檢查？急診科病例討論v急診初步診斷：急性闌尾炎，闌尾周圍膿腫病例的幾個疑點v患者發(fā)病為慢性病程中的急性加重，腹痛與能夠存在的根底病變有無關系。v患者腹痛前曾有針灸治療史，二者有無關聯(lián)

3、。v患者闌尾炎并周圍膿腫的診斷能否成立。影像學檢查v腹部CT平掃影像學檢查影像學檢查影像學檢查進一步的檢查結果v全腹部加強CT：升結腸壁增厚，水腫，漿膜面可見滲出，結腸旁溝腹膜增厚。腸系膜可見多發(fā)淋巴結。盆腔少量積液。診斷：升結腸壁增厚能夠為炎癥，不除外腸缺血，建議結腸鏡檢。v便常規(guī)：棕稀便，RBC10個HPF，WBC30個HPF。急診科病例討論v目前診斷：腹痛待查v 升結腸病變炎癥性腸病腫瘤v除外診斷：闌尾炎及周圍膿腫急診流程中的闌尾炎誤診，漏診和治療問題v1多數(shù)闌尾炎的診斷以轉移性右下腹痛或右下腹痛、闌尾部位壓痛和白細胞升高三者為決議性根據(jù)。v2臨床上約有20%急性闌尾炎表現(xiàn)不典型，被以為

4、是急性闌尾炎而手術切除的闌尾中約有30%左右是正常闌尾。v3多數(shù)闌尾炎只需在適宜的時間窗內(nèi)才具有典型表現(xiàn)。v4由于臨床醫(yī)生過于關注第一點而忽視了后兩點，所以才會產(chǎn)生誤診延誤錯誤和漏診的問題。千變?nèi)f化的病癥和體征v1對“轉移性右下腹痛一詞的了解時間性v2腹痛位置的多變右側臍旁，右上腹，左上腹，臍周，左下腹，右側腰痛v3查體的不可靠性腹壁的厚度，年齡，體位，懷孕，病程的不同階段，特殊位置闌尾重要的實驗室檢查v血常規(guī)：顯著異常的結果應高度注重，相對正常的結果不應忽視。v尿常規(guī)：用于鑒別診斷泌尿，肝膽，懷孕，用于輔助診斷闌尾炎累及輸尿管及膀胱。v便常規(guī)：鑒別診斷的意義。B超檢查是把雙刃劍v1超聲檢查是

5、為確診闌尾炎加碼，而不是蓋章，由于其客觀性很強。v2超聲檢查在實踐運用中的戰(zhàn)略。傾向性，提示性，簡約性，關切性，選擇性病與人CT檢查的優(yōu)勢v1CT檢查敏感性強94%v2CT檢查有助于治療傾向確實立。v3CT檢查有助于鑒別診斷的明確。v4CT檢查有助于手術方案的制定。v5CT的缺乏之處：價錢昂貴，閱片才干，孕婦受限，瘦人不太適用。高位闌尾炎高位闌尾炎高位闌尾炎盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作回盲部炎癥回盲部炎癥回盲部炎癥闌尾炎治療方案的選擇v原那么上，絕大多數(shù)急性闌尾炎診斷明確后均應采用手術治療，但實踐中多數(shù)患者有保守治療的志愿，因此對于能否應該手術醫(yī)生應做到心里有數(shù)，不應誘導和盲從。v建議手術治療的幾種情況：彌漫性局限性腹膜炎，血常規(guī)提示嚴重細菌感染，影像學檢查提示闌尾腫脹顯著或伴有糞石嵌頓，經(jīng)積極保守治療仍無好轉趨勢，懷孕早中期闌尾炎，老年闌尾炎無手術忌諱癥。闌尾炎治療方案的選擇v如診斷明確，患者要求保守治療，應告知其風險并確認簽字。v對于要求保守治療的患者，應采用效果確切有效的抗生素治療方案。v對于保守治療效果的判別應慎重：個人意見是將自覺病癥，查體情況和化驗檢查三者結合起來綜合評價，至少有兩項好轉才繼續(xù)保守治療，盡量防止闌